病历资料
　　
　　患者男57岁退休油田职工。以“头晕、心慌年加重1月”为主诉于9年月日就诊我院。年前起无诱因间歇性头晕、心慌伴四肢无力、眼前发黑休息、平卧减轻。无胸闷、胸痛、晕厥、抽搐、大小便失禁、无劳力性气短。在当地医院曾多次测血压低(8/6～9/6mmHg)按低血压治疗效果不佳。1个月前无诱因上述症状加重持续不缓解。就诊于厂医院测血压7/5mmHg听诊心率11次/分查心电图提示:异位心律加速性室性自主心律。给予口服倍他乐克片1.5mg后转送我院。既往体健。否认糖尿病、高血压、脑血管病及血液病病史。体检:T 6.1℃R 次/分P 11次/分BP 89/6mmHg;神志清睑结膜色淡唇无发绀口角对称伸舌居中颈软无颈静脉无怒张颈动脉无异常搏动未闻及血管杂音无抵抗气管居中甲状腺不大。听诊呼吸音清未闻及啰音心界不大心率11次/分心律不齐心音低A>P各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征阴性足背动脉搏动、桡动脉搏动存在对称。未闻及血管杂音。肝脾肋下未及移动性浊音阴性双肾区无叩痛肠鸣音正常双下肢不肿。四肢肌力及肌张力正常诸肌腱反射(++)全身浅深感觉正常病理反射未引出。心电图:异位心律加速性交界区自主心律并频发室早。故以“严重心律失常-加速性交界区自主心律并频发室早”住我科。入院查心电图其特点:心率7次/分心律不齐QRS形态不一有三种形态一种为窄QRS其前无相关P波另两种为提前出现宽QRS成三联律形式出现。给予心电血压监护监护过程中发现病人咳嗽时可见窦性心律心率8次/分。行食道心电图:三种QRS后均有逆型P波。咳嗽时自身窦性心律出现节律整齐频率8次/分。提示:加速性交界区自主心律并频发多源室早。该异位心律自律性高于窦性心律并已引起血流动力学改变伴随相应症状为应用抗心律失常药的适应证。胺碘酮静滴后1分钟室早消失心律整齐为加速性交界区自主心律室房逆传1:1心率78次/分 QRS形态正常血压稳定于9/6mmHg无不适。继续静滴胺碘酮小时后转为窦性心律心率8次/分左右心律整齐血压9/6～1/7mmHg。次日晨起复查心电图:窦性心律心率71次/分PR .1秒QT .秒心电图正常。心律转复后仍感持续性头晕。化验回报:肝功、肾功、电解质、血糖、血脂正常。胸片正常心脏超声:心内结构正常。心律失常原因要考虑冠脉病变建议行冠脉造影。加之病人头晕症状持续时间长心律失常发作血压下降后头晕加重目前心律失常纠正后仍有头晕考虑存在脑血管因素应行脑血管造影。故行冠脉造影+脑血管造影。结果:冠脉正常;行非选择性颈部血管造影:头臂干、左锁骨下动脉、左颈总动脉正常左侧椎动脉未显影。送入6 JR.造影导管至左锁骨下动脉前中1/交界处造影示:椎动脉缺如仅发出1根细小动脉经颈部上达颅内。送入黑泥鳅导丝将造影导管头部送达右头臂干开口造影示头臂干、右颈总动脉、右锁骨下动脉、右颈内动脉、右颈外动脉正常右锁骨下动脉发出椎动脉椎动脉开口处8%狭窄内膜不光滑远端血管正常。在右锁骨下动脉的椎动脉开口附近造影示颅内椎基底动脉系统血管正常经颈内动脉造影示颈内动脉系统血管正常。诊断明确:右椎动脉重度狭窄左椎动脉缺如。遂行椎动脉支架植入术。术后维持尼膜同静滴口服氯吡格雷停用抗心律失常药。植入支架后病人仅诉头部胀余无不适。支架术症状消失出院后口服氯吡格雷个月。个月后复诊:复查小时动态心电图大致正常。
　　
　　讨 论
　　
　　椎动脉狭窄引发低血压状态及复杂心律失常在临床并不多见易漏诊误诊。改例病人以低血压、心律失常为主要表现。心脏超声、冠状动脉造影结果正常脑血管造影时却发现存在严重的椎動脉狭窄植入支架椎动脉狭窄解除后心律失常不再出现血压低、头晕随之消失。由此得知:心律失常系椎动脉狭窄所致。另外应用抗心律失常药后室早消失转为频率为76次/分的交界区自主心律血压随之回升说明低血压系频发多源室早导致心搏出量下降血流动力学障碍引发血压低脑灌注低。分析其原因:椎动脉供应丘脑、小脑、脑干。该患者左侧椎动脉发育异常近乎右侧椎动脉起始部8%狭窄。其相应供血范围内脑组织出现缺血表现尤其是延髓心血管中枢血供障碍引发严重心律失常进而导致血流动力学障碍低血压进一步加重延髓部位缺血导致恶性循环。
　　体会:对于反复出现恶性心律失常伴头晕的患者要考虑椎动脉系统疾病。冠状动脉造影及椎动脉造影为确诊的金指标。