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近年来,异位妊娠的发病率呈上升趋势,主要原因是盆腔炎的发病率的上升及早期诊断技术的提高。我院自2006年12月-2009年6月共收治异位妊娠124例,现分析如下。
1临床资料
1.1一般资料
患者年龄最小18岁,最大45岁。发病以25～35岁最多,占57.3%。异位妊娠的类型:输卵管妊娠120例,其中流产型40例,破裂型77例,卵巢妊娠3例,陈旧性宫外孕4例。婚育史:未婚11例,已婚、无足月分娩史者28例,二次宫外孕2例,有1胎以上足月分娩者83例,124例中有人工流产史者78例,药物流产史38例,无人流和生育史者15例。避孕方式:置宫内节育器55例,未采取避孕措施39例,行绝育术者1例,采用其他方式避孕者29例。有妊娠史者占77.4%,无妊娠史者占22.6%。
1.2症状与体征
本组109例有明显停经史,15例无明显停经史。91例病人有突发性小腹剧痛并伴有恶心呕吐和肛门坠胀感,21例有晕厥史或不同程度的休克症状。12例无明显症状。腹膜刺激征、移动性浊音阳性者98例,可疑者18例,其余则为阴性。妇科检查:98例有宫颈举痛,52例可触及明显附件包块。
1.3辅助检查
行后穹窿穿刺抽出不凝血2ml以上者98例,尿妊娠实验124例阳性,B超检查108例,58例提示附件有包块,并伴有不同程度的盆腔积液。
1.4治疗方法
手术治疗98例,药物保守治疗26例。手术方式:腹腔镜下治疗50例,开腹手术48例。其中开窗术38例,输卵管部分切除手术60例。保守治疗以氨甲喋呤25mg肌注,每日一次,连续5天为一疗程,一周后可重复使用,用药期间严密观察病人自觉症状及生命体征,每周一次B超检查,并行血β-HCG检测,2例在治疗过程中因输卵管妊娠破裂、腹腔内出血增多而改为手术治疗。98例手术病人,96例术后病理诊断与术前诊断均相符。
2讨论
2.1病因
任何妨碍受精卵进入子宫腔的因素,均可造成异位妊娠。本文124例中,因慢性盆腔炎或附件炎所致者居首位,与人工流产、放环等计划生育手术的广泛开展、宫腔操作时消毒不严、术后炎症感染、子宫内膜损伤有关。另外药物流产史妊娠物未排净引起炎症感染,一旦形成慢性盆腔炎或附件炎,则可导致输卵管粘膜肿胀、粘连及狭窄,或内膜纤毛缺损、蠕动减弱、管腔扭曲而导致异位妊娠发病率增高。另据近年来报道,宫内节育器可增加异位妊娠的发病率,尤其可增加卵巢妊娠率。宫内节育器能引起类前列腺素物质的大量分泌,使输卵管蠕动紊乱,甚至产生逆蠕动而增加异位妊娠的机会。
2.2处理
异位妊娠的处理以手术为主,手术分腹腔镜下手术和开腹手术,腹腔镜下治疗异位妊娠优于开腹手术。确诊后术中应根据发生部位及输卵管的破坏程度,结合患者对生育的要求确定手术方法。手术方法一般分为:切除患侧输卵管,输卵管开窗术,输卵管修补术。对症状轻且无休克倾向,异位妊娠尚未破裂者或输卵管妊娠流产型可采用保守治疗 。保守治疗包括期待治疗、药物保守治疗、保守性手术等。任何一种保守治疗都应告诉患者及家属,任何一种保守治疗,都有一定的失败率,必要时仍需手术。如果选择期待疗法,必须严格遵守期待治疗的患者的入选规定,患侧输卵管直径<2cm,血β-HCG水平<300U/L,如超越此标准,则破裂的机率明显增加。保守性药物治疗的条件是患者的血流动力学稳定,肝、肾功能正常,患侧输卵管直径<3cm,血β-HCG水平<2000U/L,B超检测未发现异位胎心搏动。我们采用氨甲喋呤保守治疗。氨甲喋呤是抗代谢类抗肿瘤药物,对妊娠滋养细胞有抑制作用,但治疗时一定要严密观察生命体征及病情变化,一旦病情有变化,应根据内出血的多少决定是否手术治疗,以免贻误病情。无论选择哪一种药物,都应该动态地观察血β-HCG水平,一般每3～7d监测一次,若两次相差<15%,则为效果不佳,应更换方案,必要时仍需手术,这一点必须向家属强调。
3临床常见误诊及漏诊的分析
仅凭短暂停经和HCG阳性诊断为早孕,而做“人工流产”,“人工流产”时未检查刮出物中有无绒毛,更无病理检查。人工流产后阴道流血且下腹疼痛,一般方法治疗无效,最后经检查才确诊为异位妊娠,这是人工流产前不做B超检查而导致的后果,这种情况并不鲜见,应引以为戒。由于阴道不规则流血而诊断为“功血”,经药物治疗无效,最终诊断性刮宫,诊断性刮宫结果因服用过雌孕激素而无参考价值。患者最终因下腹疼痛及出血才做β-HCG测定,结果阳性,诊断为异位妊娠。这种情况在临床上亦非鲜见。因此,详细询问病史及仔细检查,并按程序进行检查,才能避免漏诊。
1临床资料
1.1一般资料
患者年龄最小18岁,最大45岁。发病以25～35岁最多,占57.3%。异位妊娠的类型:输卵管妊娠120例,其中流产型40例,破裂型77例,卵巢妊娠3例,陈旧性宫外孕4例。婚育史:未婚11例,已婚、无足月分娩史者28例,二次宫外孕2例,有1胎以上足月分娩者83例,124例中有人工流产史者78例,药物流产史38例,无人流和生育史者15例。避孕方式:置宫内节育器55例,未采取避孕措施39例,行绝育术者1例,采用其他方式避孕者29例。有妊娠史者占77.4%,无妊娠史者占22.6%。
1.2症状与体征
本组109例有明显停经史,15例无明显停经史。91例病人有突发性小腹剧痛并伴有恶心呕吐和肛门坠胀感,21例有晕厥史或不同程度的休克症状。12例无明显症状。腹膜刺激征、移动性浊音阳性者98例,可疑者18例,其余则为阴性。妇科检查:98例有宫颈举痛,52例可触及明显附件包块。
1.3辅助检查
行后穹窿穿刺抽出不凝血2ml以上者98例,尿妊娠实验124例阳性,B超检查108例,58例提示附件有包块,并伴有不同程度的盆腔积液。
1.4治疗方法
手术治疗98例,药物保守治疗26例。手术方式:腹腔镜下治疗50例,开腹手术48例。其中开窗术38例,输卵管部分切除手术60例。保守治疗以氨甲喋呤25mg肌注,每日一次,连续5天为一疗程,一周后可重复使用,用药期间严密观察病人自觉症状及生命体征,每周一次B超检查,并行血β-HCG检测,2例在治疗过程中因输卵管妊娠破裂、腹腔内出血增多而改为手术治疗。98例手术病人,96例术后病理诊断与术前诊断均相符。
2讨论
2.1病因
任何妨碍受精卵进入子宫腔的因素,均可造成异位妊娠。本文124例中,因慢性盆腔炎或附件炎所致者居首位,与人工流产、放环等计划生育手术的广泛开展、宫腔操作时消毒不严、术后炎症感染、子宫内膜损伤有关。另外药物流产史妊娠物未排净引起炎症感染,一旦形成慢性盆腔炎或附件炎,则可导致输卵管粘膜肿胀、粘连及狭窄,或内膜纤毛缺损、蠕动减弱、管腔扭曲而导致异位妊娠发病率增高。另据近年来报道,宫内节育器可增加异位妊娠的发病率,尤其可增加卵巢妊娠率。宫内节育器能引起类前列腺素物质的大量分泌,使输卵管蠕动紊乱,甚至产生逆蠕动而增加异位妊娠的机会。
2.2处理
异位妊娠的处理以手术为主,手术分腹腔镜下手术和开腹手术,腹腔镜下治疗异位妊娠优于开腹手术。确诊后术中应根据发生部位及输卵管的破坏程度,结合患者对生育的要求确定手术方法。手术方法一般分为:切除患侧输卵管,输卵管开窗术,输卵管修补术。对症状轻且无休克倾向,异位妊娠尚未破裂者或输卵管妊娠流产型可采用保守治疗 。保守治疗包括期待治疗、药物保守治疗、保守性手术等。任何一种保守治疗都应告诉患者及家属,任何一种保守治疗,都有一定的失败率,必要时仍需手术。如果选择期待疗法,必须严格遵守期待治疗的患者的入选规定,患侧输卵管直径<2cm,血β-HCG水平<300U/L,如超越此标准,则破裂的机率明显增加。保守性药物治疗的条件是患者的血流动力学稳定,肝、肾功能正常,患侧输卵管直径<3cm,血β-HCG水平<2000U/L,B超检测未发现异位胎心搏动。我们采用氨甲喋呤保守治疗。氨甲喋呤是抗代谢类抗肿瘤药物,对妊娠滋养细胞有抑制作用,但治疗时一定要严密观察生命体征及病情变化,一旦病情有变化,应根据内出血的多少决定是否手术治疗,以免贻误病情。无论选择哪一种药物,都应该动态地观察血β-HCG水平,一般每3～7d监测一次,若两次相差<15%,则为效果不佳,应更换方案,必要时仍需手术,这一点必须向家属强调。
3临床常见误诊及漏诊的分析
仅凭短暂停经和HCG阳性诊断为早孕,而做“人工流产”,“人工流产”时未检查刮出物中有无绒毛,更无病理检查。人工流产后阴道流血且下腹疼痛,一般方法治疗无效,最后经检查才确诊为异位妊娠,这是人工流产前不做B超检查而导致的后果,这种情况并不鲜见,应引以为戒。由于阴道不规则流血而诊断为“功血”,经药物治疗无效,最终诊断性刮宫,诊断性刮宫结果因服用过雌孕激素而无参考价值。患者最终因下腹疼痛及出血才做β-HCG测定,结果阳性,诊断为异位妊娠。这种情况在临床上亦非鲜见。因此,详细询问病史及仔细检查,并按程序进行检查,才能避免漏诊。