论文部分内容阅读
一、置管前宣教
向患儿家长介绍置管的目的.优点和必要性，置管过程，置管可能发生的情况，注意事项等，根据其心理承受应对能力和知识层次，有针对性地指导。消除家长紧张心理，签署知情同意书，清洗穿刺侧手臂，更换清洁宽松衣物。
二、适应症
深静脉置管适应症包括：测量中心静脉压；无法从胃肠道摄食者或大量液体丢失者，用以补充高热量、高营养及电解质；肿瘤病人接受化疗等刺激性药物及放疗引起严重胃肠道反应；各种原因引起大出血休克，需迅速大量液体输入纠正血容量不足者；外周血管穿刺困难者。
三、禁忌症
有如下情况者不宜行深静脉穿刺：心力衰竭慎用颈内静脉和锁骨下静脉；严重肺气肿、剧烈咳嗽者慎用锁骨下静脉；胸廓畸形者不宜用颈内静脉和锁骨下静脉；穿刺部位炎症、损伤或血管通路阻塞者；；不合作或燥动病人。
四、中心静脉导管留置护理要点
1 穿刺后指导家长正确局部按压30分钟以上，并用绷带加压包扎，嘱术后24小时内，适当限制穿刺侧肢活动，以减少渗血.血肿的发生。穿刺处24小时内更换敷贴1次，以后每周一次，有污染或敷贴松动时及时更换，操作时佩戴无菌手套，双人配合，严格无菌操作。在穿刺和导管留置期间的各环节应严格执行无菌操作，插管后每日用皮肤消毒液对穿刺部位皮肤进行消毒，以减少由表皮细菌引起的感染。
2 穿刺口应选择透气性好的棉质敷料或纱布覆盖，常规24h更换纱布1 次，必要时随时更换。
3 如需暂停输液，用肝素钠溶液（配制方法为150ml 生理盐水加2mg 肝素钠）进行正压封管，即用注射器抽吸已配制好的肝素钠溶液约2ml，先推注约1ml 肝素钠溶液，接着边推注边退出头皮针，将2ml 全部推注完后，拔出头皮针，夹闭留置针外面软管。
4 肝素帽使用定时更换，最好2 周更换一次，避免感染及漏气。
5 导管固定要牢，向病人及家属交待注意事项。
6.导管堵塞输液不畅时，先用抗凝剂抽吸见有血块吸出再注入抗凝剂。不可用力加压冲导管，防止血块栓塞，更不可用导丝通导管使血块直接进入血液循环。
7 拔管时病人卧床，不能站立拔管，穿刺点密闭包扎24h，防止气体进入。
五、并发症的护理要点
导管堵塞发生原因与封管方法不当，导管扭曲打折，病人血液处于高凝状态，输注特殊药物及使用非配伍药物时药物沉积阻塞导管有关，与患儿哭闹剧烈.咳嗽.便秘等引起静脉压力过高，血液返流至导管造成堵塞有关。导管移位或者脱出与敷料松动，患儿活动剧烈，家长未能好好看护，或者外力牵拉有关。
1 操作不当刺破胸膜和肺尖而引起。如肺压缩< 30%，无呼吸困难，可不用处理；当肺压缩> 30%，伴呼吸困难，应行胸腔抽气减压或胸腔闭式引流排气。在操作中应注意静脉穿刺点的定位，进针方向、角度、深度等以避免气胸发生。
2 感染 静脉炎是picc最常见的并发症，发生的原因可能与置管困难，反复送管，穿刺不成熟，导管过粗及导管置部位机体活动过度，导管刺激静脉内膜等。由于置管技术不熟练，操作时间长，反复穿刺及穿刺部位保护差是造成感染的主要原因。当患者出现穿刺局部红肿、疼痛或不能解释的寒颤、高热、血白细胞增高等情况，应考虑发生感染的可能，应立即拔除静脉导管，剪下导管尖端并含导管内液体一并送做细菌培养，以查明原因。
3 局部渗血可能与患儿凝血功能异常，穿刺针过粗，术后压迫不够，患儿活动较多有关。本人遇到过2例出血较多，予压迫止血后纱布加压包扎，仍有出血，更换纱布再次按压，肢体制动，第二天更换敷料后仍有少量出血，予更换敷料后肢体适当制动，出血止。淋巴管损伤 穿刺时误进入淋巴管者，可见有混浊乳白色液体吸出，拔出穿刺针后按压10～ 15min 即可。
4 误入动脉、血肿 误穿动脉时可见血液有节奏地从穿刺针涌向针管，颜色鲜红。应立即拔出穿刺针，按压局部5 ～10min。出现血肿者早期予以冰敷，48h 后予以局部热敷。
5 空气栓塞 在静脉穿刺送管、拔管及留置导管的过程中密闭不严或导管脱落等情况下，均可导致空气进入静脉内，形成空气栓塞。病人突然感到异常不适，有呼吸困难和严重紫绀。应立即阻断空气继续进入血管，同时给予病人取左侧头低足高卧位，高流量氧气吸入等抢救措施。
6 心律失常 通常由于导引钢丝进入血管过深，钢丝远端刺激心房、三尖瓣环、心室所致，表现为房性早搏、室性早搏、短阵房性心动过速、短阵室性心动过速，回抽钢丝后心律失常可自行消失。
7 静脉血栓形成 如为股静脉血栓形成，临床表现为：下肢肿胀、皮肤颜色变紫、温度升高。预防的方法是让病人适当活动肢体，注意观察肢体血运情况及询问有无疼痛现象。对股静脉血栓已形成的病人，血栓形成后1～ 2 周内卧床休息并抬高患肢，以促进血液回流。同时给予溶栓治疗及护理。指导患儿进行主动或被动运动，年龄组较大，能配合治疗的患儿发放一个软的海绵球，指导进行穿刺侧肢体进行握紧放松的捏球活动，避免发生栓赛。观察置管处皮肤有无渗血渗液情况，做好记录。
向患儿家长介绍置管的目的.优点和必要性，置管过程，置管可能发生的情况，注意事项等，根据其心理承受应对能力和知识层次，有针对性地指导。消除家长紧张心理，签署知情同意书，清洗穿刺侧手臂，更换清洁宽松衣物。
二、适应症
深静脉置管适应症包括：测量中心静脉压；无法从胃肠道摄食者或大量液体丢失者，用以补充高热量、高营养及电解质；肿瘤病人接受化疗等刺激性药物及放疗引起严重胃肠道反应；各种原因引起大出血休克，需迅速大量液体输入纠正血容量不足者；外周血管穿刺困难者。
三、禁忌症
有如下情况者不宜行深静脉穿刺：心力衰竭慎用颈内静脉和锁骨下静脉；严重肺气肿、剧烈咳嗽者慎用锁骨下静脉；胸廓畸形者不宜用颈内静脉和锁骨下静脉；穿刺部位炎症、损伤或血管通路阻塞者；；不合作或燥动病人。
四、中心静脉导管留置护理要点
1 穿刺后指导家长正确局部按压30分钟以上，并用绷带加压包扎，嘱术后24小时内，适当限制穿刺侧肢活动，以减少渗血.血肿的发生。穿刺处24小时内更换敷贴1次，以后每周一次，有污染或敷贴松动时及时更换，操作时佩戴无菌手套，双人配合，严格无菌操作。在穿刺和导管留置期间的各环节应严格执行无菌操作，插管后每日用皮肤消毒液对穿刺部位皮肤进行消毒，以减少由表皮细菌引起的感染。
2 穿刺口应选择透气性好的棉质敷料或纱布覆盖，常规24h更换纱布1 次，必要时随时更换。
3 如需暂停输液，用肝素钠溶液（配制方法为150ml 生理盐水加2mg 肝素钠）进行正压封管，即用注射器抽吸已配制好的肝素钠溶液约2ml，先推注约1ml 肝素钠溶液，接着边推注边退出头皮针，将2ml 全部推注完后，拔出头皮针，夹闭留置针外面软管。
4 肝素帽使用定时更换，最好2 周更换一次，避免感染及漏气。
5 导管固定要牢，向病人及家属交待注意事项。
6.导管堵塞输液不畅时，先用抗凝剂抽吸见有血块吸出再注入抗凝剂。不可用力加压冲导管，防止血块栓塞，更不可用导丝通导管使血块直接进入血液循环。
7 拔管时病人卧床，不能站立拔管，穿刺点密闭包扎24h，防止气体进入。
五、并发症的护理要点
导管堵塞发生原因与封管方法不当，导管扭曲打折，病人血液处于高凝状态，输注特殊药物及使用非配伍药物时药物沉积阻塞导管有关，与患儿哭闹剧烈.咳嗽.便秘等引起静脉压力过高，血液返流至导管造成堵塞有关。导管移位或者脱出与敷料松动，患儿活动剧烈，家长未能好好看护，或者外力牵拉有关。
1 操作不当刺破胸膜和肺尖而引起。如肺压缩< 30%，无呼吸困难，可不用处理；当肺压缩> 30%，伴呼吸困难，应行胸腔抽气减压或胸腔闭式引流排气。在操作中应注意静脉穿刺点的定位，进针方向、角度、深度等以避免气胸发生。
2 感染 静脉炎是picc最常见的并发症，发生的原因可能与置管困难，反复送管，穿刺不成熟，导管过粗及导管置部位机体活动过度，导管刺激静脉内膜等。由于置管技术不熟练，操作时间长，反复穿刺及穿刺部位保护差是造成感染的主要原因。当患者出现穿刺局部红肿、疼痛或不能解释的寒颤、高热、血白细胞增高等情况，应考虑发生感染的可能，应立即拔除静脉导管，剪下导管尖端并含导管内液体一并送做细菌培养，以查明原因。
3 局部渗血可能与患儿凝血功能异常，穿刺针过粗，术后压迫不够，患儿活动较多有关。本人遇到过2例出血较多，予压迫止血后纱布加压包扎，仍有出血，更换纱布再次按压，肢体制动，第二天更换敷料后仍有少量出血，予更换敷料后肢体适当制动，出血止。淋巴管损伤 穿刺时误进入淋巴管者，可见有混浊乳白色液体吸出，拔出穿刺针后按压10～ 15min 即可。
4 误入动脉、血肿 误穿动脉时可见血液有节奏地从穿刺针涌向针管，颜色鲜红。应立即拔出穿刺针，按压局部5 ～10min。出现血肿者早期予以冰敷，48h 后予以局部热敷。
5 空气栓塞 在静脉穿刺送管、拔管及留置导管的过程中密闭不严或导管脱落等情况下，均可导致空气进入静脉内，形成空气栓塞。病人突然感到异常不适，有呼吸困难和严重紫绀。应立即阻断空气继续进入血管，同时给予病人取左侧头低足高卧位，高流量氧气吸入等抢救措施。
6 心律失常 通常由于导引钢丝进入血管过深，钢丝远端刺激心房、三尖瓣环、心室所致，表现为房性早搏、室性早搏、短阵房性心动过速、短阵室性心动过速，回抽钢丝后心律失常可自行消失。
7 静脉血栓形成 如为股静脉血栓形成，临床表现为：下肢肿胀、皮肤颜色变紫、温度升高。预防的方法是让病人适当活动肢体，注意观察肢体血运情况及询问有无疼痛现象。对股静脉血栓已形成的病人，血栓形成后1～ 2 周内卧床休息并抬高患肢，以促进血液回流。同时给予溶栓治疗及护理。指导患儿进行主动或被动运动，年龄组较大，能配合治疗的患儿发放一个软的海绵球，指导进行穿刺侧肢体进行握紧放松的捏球活动，避免发生栓赛。观察置管处皮肤有无渗血渗液情况，做好记录。