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【摘 要】目的：探讨直接动静脉穿刺法建立血液透析通路的技巧及护理体会。方法：一共83例需要紧急或者临时血液透析患者选择直接动静脉穿刺建立透析通路。关键方法技巧采取：1）.首先把内瘘针与动脉血路管连接妥当；2）.触及穿刺部位动脉血管后以35度角进针皮下、在明显搏动处再以20度角刺入血管壁进血管；3）.再穿刺合适体表静脉、连接通路启动血泵进行透析。结果：其中53例直接穿刺桡动脉、36例穿刺足背动脉，各组总共穿刺3239例次。血流量200～250 ml/min，每次透析时间3—5小时；出血、血肿发生率低，处理后均恢复，无后遗症或严重并发症。结论：直接动脉穿刺建立血液透析通路必须有娴熟的血管穿刺技巧提高穿刺成功率，良好的血管通路维护护理、指导患者血管自护技巧相结合以延长血管通路使用时间。
【关键词】直接动脉穿刺；透析通路；血液净化
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）06-3495-02
【Abstract】objective：To study the technique and nursing experience by the direct arteriovenous puncture method to establish hemodialysis access. Methods：A total of 83 patients in need of urgent or temporary hemodialysis were selected to establish direct arteriovenous puncture dialysis access. Key techniques were adopted： 1）. Firstly， the internal fistula needle was connected to artery dialysis pipe； 2） To Pierce the needle into the blood vessel with 35 and 20 degree Angle under the skin and on the surface of artery； 3）. Related vein was punctured and connected with path， then started the pump to blood dialysis. Results ：53 cases of direct dorsalis pedis artery punctured， 36 cases of radial artery punctured， a total of 3239 case-times were pierced .The blood flow of 200 ～ 250 ml/min， dialysis time was 3-5 hours per each time； Lower incidence of bleeding， hematoma were rehabilitated without sequelae or severe complications.Conclusion：direct artery puncture as a hemodialysis pathway must be adept vascular puncture skills to improve the success rate of puncture. Combining a good nursing skills of vascular access with guiding patient’s blood vessels self nursing skills can prolong the life time of the vascular access.
【key words】irect arterial puncture； Dialysis access； Blood purification； Acute renal failure； Acute poisoning； Chronic renal failure.
血液透析患者的臨时性血管通路主要是动静脉直接穿刺和中心静脉留置导管，其中动静脉直接穿刺为常用有效血液透析通路【1，2，3】。我院对有透析指征的急性肾功能衰竭、急性药物或毒物中毒或内瘘栓塞、感染需临时通路过渡等患者采取急诊直接动脉穿刺迅速建立血管通路，既简便经济、又获得满意抢救时机和疗效，其中不少病例还反复穿刺作为使用。本文针对穿刺技巧及护理体会探讨如下。
1 对象与方法
1.1 一般资料：83例患者均为本院血液净化中心住院、门诊血液透析患者，其中男44例，女39例，年龄21—75（41±23）岁，疾病主要有高钾血症12例、急性肾衰竭16例、急性药物及毒物中毒14例、内瘘栓塞或感染或不愿意造内瘘的慢性肾功能衰竭41例。
1.2 操作方法
直接动脉穿刺方法及技巧：首先选择血管：让患者取舒适体位、评估患者四肢血管状况，选择患者一侧桡动脉或足背动脉并且固定穿刺肢体准备直接穿刺，再选择合适的体表静脉作回路血管；其次配套准备：连接内瘘针与动脉血路管；然后实施穿刺技巧：充分暴露目标血管，通过食指指腹触摸体会穿刺血管深浅、走向、管壁厚薄、弹性及搏动，常规消毒穿刺部位皮肤、铺无菌巾，以目标动脉搏动最强处下方l cm为穿刺点，用16G动静脉内瘘针呈35度角度进针皮下后打开内瘘针夹子，在对准搏动血管以20度角度穿刺血管壁进入血管腔，见搏动性回血后夹紧夹子、固定针翼口，固定穿刺针，与此同时，另一人穿刺好合适的目标体表静脉，连接通路妥当后立即开启血泵引血启动透析【1，4，6】。 2 结果
3 讨论
3.1 直接动脉穿刺的不同途径特点：
临床上，虽然动静脉内瘘是维持性血液透析（CHD）患者最常用也是最理想的血管通路，但是内瘘通畅与否、内瘘的使用寿命长短、是否获得足够的血流量仍然是内瘘保证有效透析的前提，由于内瘘发生血栓、狭窄、闭塞等并发症高达10%以上，可以造成透析效果不佳；卡福管的使用价值明显但是价格比较贵；因此，直接动静脉穿刺仍然是临床常用、简便、经济、有效的透析通路，也是内瘘成熟前或内瘘突然失去功能后的补救通路。其中，直接动脉穿刺比静脉穿刺更为重要，而常用桡动脉、足背动脉不同途径穿刺各有特点，需要个体化地选择。我们体会主要有：①、桡动脉血管表浅，走行平直，搏动明显而且血管易于固定，稍微有经验的护士都能够操作，通路血流量比较大；②、足背动脉也较表浅，皮下无脂肪，同样操作简单，费用低，即使穿刺失败形成血肿，皮下淤血也容易止血、包扎；③、本文发现上述二组的穿刺成功例次（%）、渗血并发症例次（%）均无显著差异（p>0.05），但是穿刺失败均应另选部位，不能够在同一部位反复穿刺，否则易造成血管损伤、血肿形成；④、桡动脉、足背动脉均是急诊透析通路的重要途径，但是桡动脉途径相对更能够急诊透析后作为慢性透析通路长期反复使用、形成动脉瘤以后仍然可以继续透析，而足背动脉常常受到穿鞋、走路的影响，长期透析更为不便，故本文足背动脉组反复穿刺的较少。
3.2 直接动脉穿刺建立透析通路的护理体会：
畅通、流量合适的血管通路是血液透析患者一次有效透析的保障，更是需要长期透析的基础。直接动静脉穿刺操作简便，能迅速建立循环通路，血流量大，可以立即使用，急性肾功能衰竭、中毒、高钾血症等等需急诊进行血液净化治疗的患者或者内瘘成熟前需要透析、内瘘栓塞、感染时临时通路过渡的慢性肾功能衰竭患者很适合直接动脉穿刺建立透析通路，同时也是放弃置管、不能造瘘患者维持性透析的慢性透析通路【1，2，3，4，5，6，7】。我们体会直接动脉穿刺建立透析通路需要注意三大要领：需要解决两个心理问题，需要精湛的穿刺技巧，需要重视细节的过程观察和及时处理决策。
3.2.1 解决两个心理问题：
即护理人员的心理素质要高、病人的心理护理要做好。其中特别需要注意的操作前后护理措施是： ①、事先交流沟通与心理护理：事先向患者告知讲解目的、意义和穿刺要点和方法，解除患者心理顾虑，告知配合要点、注意事项并且签署知情同意书；②、穿刺前护理评估：据患者血管情况个体化选择最佳穿刺部位；③、穿刺成功的护理心理素质和技能要求：操作者要有良好的心理素质和熟练准确的血管穿刺技能，掌握桡动脉、足背动脉的解剖结构，科学选择穿刺点；操作时严守无菌操作规程；尽可能穿刺一次成功，避免反复穿刺引起渗血出血、血肿。
3.2.2 需要精湛的穿刺技巧：
掌握两次进针不同角度、穿刺针斜面面对皮肤减小血管壁损伤，穿刺针与注射器分离、连接管路过程避免污染，与动脉血路管连接后注意打开內瘘针夹子的技巧、防止动脉血液冲力大而引起创面渗血、皮下血肿形成的几率。特别注意老年患者皮肤弹性差、脂肪少、血管硬化易滑动，手法固定好血管十分重要；需要反复穿刺的同一患者最好固定穿刺护士，以对患者血管特点更为熟悉，提高一次性穿刺成功率、减少血管损伤。
3.2.3 需要重视细节的过程观察和及时决策：
穿刺成功建立体外循环透析通路开始透析后，护师即要测量、记录非穿刺肢体血压、脉搏等等生命体征及患者主观感觉；透析后要加强巡视、观察体征和透析血流量、穿刺针局部有无针体移位及渗血、血肿等以便及时处理；透析结束拔针对穿刺点指压30分钟局部止血、再用纱球压迫弹力绷带固定3～4小时后逐渐放松，放松时先静脉后动脉，同时观察有无出血、肿胀，如有应延长压迫时间、动态观察并及时决策处理；后续处理包括保持穿刺处干燥、止血贴覆盖穿刺针眼12小时、48小时内禁止测量穿刺肢体血压以防血肿形成；透析结束再次对患者健康教育穿刺肢体制动，局部穿刺点出血、肿胀的预防、观察要点及应对办法，足背动脉穿刺者可用棉被垫高或吊带悬挂穿刺肢体抬高以促进静脉回流，减轻或预防肿胀；某些情况处理策略：出现血肿者24小时内禁止热敷、而使用“医用碘伏”无菌纱布敷患处，间隔4～5小时更换，，观察肿胀肢端的疼痛、麻木感、末梢循环、血供及肢体活动，血肿24小时后开始热敷或乳膏局部敷、保持清洁预防感染。
参考文献
[1] 文艳秋.实用血液净化护理培训教程[M].北京：人民卫生出版社，2010.
[2] 罗娟彬.血液透析患者直接动脉穿刺失败原因与护理对策[J].实用医技杂志，2008，15（18）：2419-2420.
[3] 张京.血液透析患者直接动脉穿刺失败原因分析和护理对策[J].当代护士（学术版），2012；12（1）：146-147.
[4] 陈香美.血液净化标准操作规程[M].北京：人民军医出版社，2010.
[5] 莫小琼.动静脉直穿行血液透析的研究[J].基层医学论坛，2013，17（33）：4416-4417.
[6] 杨卫萍，岑彩色.直接桡动脉穿刺两种穿刺方法进行血液透析体会[J].中国社区医师（医学专业）2012，14（10）：338-339.
[7] 陶明芬，王翠珍.肱动脉直接穿刺在维持性血液透析中的应用及护理[J].护士进修杂志，2014，29（1）：79-80.
【关键词】直接动脉穿刺；透析通路；血液净化
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）06-3495-02
【Abstract】objective：To study the technique and nursing experience by the direct arteriovenous puncture method to establish hemodialysis access. Methods：A total of 83 patients in need of urgent or temporary hemodialysis were selected to establish direct arteriovenous puncture dialysis access. Key techniques were adopted： 1）. Firstly， the internal fistula needle was connected to artery dialysis pipe； 2） To Pierce the needle into the blood vessel with 35 and 20 degree Angle under the skin and on the surface of artery； 3）. Related vein was punctured and connected with path， then started the pump to blood dialysis. Results ：53 cases of direct dorsalis pedis artery punctured， 36 cases of radial artery punctured， a total of 3239 case-times were pierced .The blood flow of 200 ～ 250 ml/min， dialysis time was 3-5 hours per each time； Lower incidence of bleeding， hematoma were rehabilitated without sequelae or severe complications.Conclusion：direct artery puncture as a hemodialysis pathway must be adept vascular puncture skills to improve the success rate of puncture. Combining a good nursing skills of vascular access with guiding patient’s blood vessels self nursing skills can prolong the life time of the vascular access.
【key words】irect arterial puncture； Dialysis access； Blood purification； Acute renal failure； Acute poisoning； Chronic renal failure.
血液透析患者的臨时性血管通路主要是动静脉直接穿刺和中心静脉留置导管，其中动静脉直接穿刺为常用有效血液透析通路【1，2，3】。我院对有透析指征的急性肾功能衰竭、急性药物或毒物中毒或内瘘栓塞、感染需临时通路过渡等患者采取急诊直接动脉穿刺迅速建立血管通路，既简便经济、又获得满意抢救时机和疗效，其中不少病例还反复穿刺作为使用。本文针对穿刺技巧及护理体会探讨如下。
1 对象与方法
1.1 一般资料：83例患者均为本院血液净化中心住院、门诊血液透析患者，其中男44例，女39例，年龄21—75（41±23）岁，疾病主要有高钾血症12例、急性肾衰竭16例、急性药物及毒物中毒14例、内瘘栓塞或感染或不愿意造内瘘的慢性肾功能衰竭41例。
1.2 操作方法
直接动脉穿刺方法及技巧：首先选择血管：让患者取舒适体位、评估患者四肢血管状况，选择患者一侧桡动脉或足背动脉并且固定穿刺肢体准备直接穿刺，再选择合适的体表静脉作回路血管；其次配套准备：连接内瘘针与动脉血路管；然后实施穿刺技巧：充分暴露目标血管，通过食指指腹触摸体会穿刺血管深浅、走向、管壁厚薄、弹性及搏动，常规消毒穿刺部位皮肤、铺无菌巾，以目标动脉搏动最强处下方l cm为穿刺点，用16G动静脉内瘘针呈35度角度进针皮下后打开内瘘针夹子，在对准搏动血管以20度角度穿刺血管壁进入血管腔，见搏动性回血后夹紧夹子、固定针翼口，固定穿刺针，与此同时，另一人穿刺好合适的目标体表静脉，连接通路妥当后立即开启血泵引血启动透析【1，4，6】。 2 结果
3 讨论
3.1 直接动脉穿刺的不同途径特点：
临床上，虽然动静脉内瘘是维持性血液透析（CHD）患者最常用也是最理想的血管通路，但是内瘘通畅与否、内瘘的使用寿命长短、是否获得足够的血流量仍然是内瘘保证有效透析的前提，由于内瘘发生血栓、狭窄、闭塞等并发症高达10%以上，可以造成透析效果不佳；卡福管的使用价值明显但是价格比较贵；因此，直接动静脉穿刺仍然是临床常用、简便、经济、有效的透析通路，也是内瘘成熟前或内瘘突然失去功能后的补救通路。其中，直接动脉穿刺比静脉穿刺更为重要，而常用桡动脉、足背动脉不同途径穿刺各有特点，需要个体化地选择。我们体会主要有：①、桡动脉血管表浅，走行平直，搏动明显而且血管易于固定，稍微有经验的护士都能够操作，通路血流量比较大；②、足背动脉也较表浅，皮下无脂肪，同样操作简单，费用低，即使穿刺失败形成血肿，皮下淤血也容易止血、包扎；③、本文发现上述二组的穿刺成功例次（%）、渗血并发症例次（%）均无显著差异（p>0.05），但是穿刺失败均应另选部位，不能够在同一部位反复穿刺，否则易造成血管损伤、血肿形成；④、桡动脉、足背动脉均是急诊透析通路的重要途径，但是桡动脉途径相对更能够急诊透析后作为慢性透析通路长期反复使用、形成动脉瘤以后仍然可以继续透析，而足背动脉常常受到穿鞋、走路的影响，长期透析更为不便，故本文足背动脉组反复穿刺的较少。
3.2 直接动脉穿刺建立透析通路的护理体会：
畅通、流量合适的血管通路是血液透析患者一次有效透析的保障，更是需要长期透析的基础。直接动静脉穿刺操作简便，能迅速建立循环通路，血流量大，可以立即使用，急性肾功能衰竭、中毒、高钾血症等等需急诊进行血液净化治疗的患者或者内瘘成熟前需要透析、内瘘栓塞、感染时临时通路过渡的慢性肾功能衰竭患者很适合直接动脉穿刺建立透析通路，同时也是放弃置管、不能造瘘患者维持性透析的慢性透析通路【1，2，3，4，5，6，7】。我们体会直接动脉穿刺建立透析通路需要注意三大要领：需要解决两个心理问题，需要精湛的穿刺技巧，需要重视细节的过程观察和及时处理决策。
3.2.1 解决两个心理问题：
即护理人员的心理素质要高、病人的心理护理要做好。其中特别需要注意的操作前后护理措施是： ①、事先交流沟通与心理护理：事先向患者告知讲解目的、意义和穿刺要点和方法，解除患者心理顾虑，告知配合要点、注意事项并且签署知情同意书；②、穿刺前护理评估：据患者血管情况个体化选择最佳穿刺部位；③、穿刺成功的护理心理素质和技能要求：操作者要有良好的心理素质和熟练准确的血管穿刺技能，掌握桡动脉、足背动脉的解剖结构，科学选择穿刺点；操作时严守无菌操作规程；尽可能穿刺一次成功，避免反复穿刺引起渗血出血、血肿。
3.2.2 需要精湛的穿刺技巧：
掌握两次进针不同角度、穿刺针斜面面对皮肤减小血管壁损伤，穿刺针与注射器分离、连接管路过程避免污染，与动脉血路管连接后注意打开內瘘针夹子的技巧、防止动脉血液冲力大而引起创面渗血、皮下血肿形成的几率。特别注意老年患者皮肤弹性差、脂肪少、血管硬化易滑动，手法固定好血管十分重要；需要反复穿刺的同一患者最好固定穿刺护士，以对患者血管特点更为熟悉，提高一次性穿刺成功率、减少血管损伤。
3.2.3 需要重视细节的过程观察和及时决策：
穿刺成功建立体外循环透析通路开始透析后，护师即要测量、记录非穿刺肢体血压、脉搏等等生命体征及患者主观感觉；透析后要加强巡视、观察体征和透析血流量、穿刺针局部有无针体移位及渗血、血肿等以便及时处理；透析结束拔针对穿刺点指压30分钟局部止血、再用纱球压迫弹力绷带固定3～4小时后逐渐放松，放松时先静脉后动脉，同时观察有无出血、肿胀，如有应延长压迫时间、动态观察并及时决策处理；后续处理包括保持穿刺处干燥、止血贴覆盖穿刺针眼12小时、48小时内禁止测量穿刺肢体血压以防血肿形成；透析结束再次对患者健康教育穿刺肢体制动，局部穿刺点出血、肿胀的预防、观察要点及应对办法，足背动脉穿刺者可用棉被垫高或吊带悬挂穿刺肢体抬高以促进静脉回流，减轻或预防肿胀；某些情况处理策略：出现血肿者24小时内禁止热敷、而使用“医用碘伏”无菌纱布敷患处，间隔4～5小时更换，，观察肿胀肢端的疼痛、麻木感、末梢循环、血供及肢体活动，血肿24小时后开始热敷或乳膏局部敷、保持清洁预防感染。
参考文献
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[6] 杨卫萍，岑彩色.直接桡动脉穿刺两种穿刺方法进行血液透析体会[J].中国社区医师（医学专业）2012，14（10）：338-339.
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