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最近有报道,国外一名产妇分娩的新生儿体重竟然超过5000克。按照国内外医学上的习惯,新生儿出生时的体重超过4000克就是巨大儿。那么,生了个巨大儿是好事吗不一定。因为医生首先想到这位母亲是否为糖尿病患者或者是否为妊娠期合并糖尿病。
糖尿病是一种既有遗传特性又有内分泌改变,临床表现为新陈代谢紊乱的疾病。妊娠合并糖尿病除了包括糖尿病患者合并妊娠之外,还有妊娠期糖尿病简称GDM,后者是指妊娠期发生或发现的糖尿病。通常,妊娠期发生的糖尿病及糖耐量降低者,多于产后两个月可以恢复正常。
糖尿病对母儿的危害程度与糖尿病的病情程度以及怀孕期间血糖的控制情况有密切关系。
糖尿病对胎儿及新生儿的影响
糖尿病对胎儿及新生儿的影响主要表现在以下几方面:
①先天畸形 由于早孕期间血糖高,尿中出现酮体,可使胎儿致畸,常为多发畸形,以心血管、中枢神经、骨骼及消化系统常见。
②巨大儿 孕妇血糖过高可直接通过胎盘进入胎儿血循环,导致胎儿高血糖并刺激胰岛细胞增生肥大,分泌胰岛素过多,促进胎儿脂肪及蛋白质的合成,使胎儿全身脂肪聚集。
③胎儿宫内发育迟缓 严重糖尿病患者常伴有血管病变致血管狭窄,子宫胎盘血流量减少,以致影响胎儿发育。
④新生儿低血糖 新生儿离开母体高血糖环境后,若不及时补充糖,容易发生低血糖,如未能及时识别,甚至可危及生命。
⑤其他 新生儿窒息率高。高血糖及高胰岛素胎儿代谢增加,胎儿耗氧量大易形成慢性缺氧,并可诱发胎儿骨髓外造血引起的血红细胞增多或高胆红素血症,血胆红素过高会影响新生儿的智力发展。另外,糖尿病孕妇的婴儿低血镁发生率高于正常儿,血磷则常高于正常儿。
糖尿病对孕妇的影响
糖尿病对孕妇的影响,主要是易发生羊水过多,较正常孕妇发生率高4～5倍。其原因可能为羊水中含糖量过高,刺激羊膜分泌增加。羊水过多者又易发生胎膜早破或早产。另外,妊高征的发生率也较正常孕妇高4～8倍。患糖尿病的孕妇白细胞有多种功能缺陷,故易合并各种感染。由于胎儿巨大,手术产率和产道损伤的发生率也明显增高。
既然患糖尿病的妇女怀孕以后对母婴均有较多的不利,医学界曾经提出对每个产前检查的妇女都化验空腹尿糖,对尿糖阳性者查空腹血糖,以便尽早发现妊娠期糖尿病患者。但是,怀孕期间的妇女肾阈低,尿糖阳性者却经常血糖正常。孕妇的空腹血糖和非孕期相比其值又多偏低,特别是在妊娠12周达最低点,以后至足月变化都不大。因此,对于有高危因素的孕妇应进行糖耐量试验OGTT以图确诊是否患糖尿病。高危因素所指的对象包括:有家族史者,年龄≥30岁,本人肥胖超过本人身高的理想体重20%、既往有畸形胎儿、原因不明的死胎、巨大儿史、本次妊娠期间出现羊水过多、胎儿过大、尿糖阳性2次、随机血糖≥70毫摩尔/升者。大量资料表明,即使这样做了,临床上仍有40%～50%的漏诊。所以,1991年美国糖尿病协会提出,所有的妊娠妇女应在妊娠24周～28周进行50克葡萄糖筛选试验。现在我国在绝大多数城市也都已经开始了这项工作。
具体做法是:将50克葡萄糖溶于200毫升水中一次服下。服糖后1小时取静脉血查血糖,血糖≥78毫摩尔/升为异常,应再进一步进行75克葡萄糖耐量试验OGTT。OGTT的做法是:禁食小时8～14小时后查空腹血糖,然后服75克葡萄糖,自开始服糖水计时,1、2、3小时分别取静脉血查血浆葡萄糖浓度。其测得结果应该分别为56毫摩尔/升、106毫摩尔/升、92毫摩尔/升。如果两次空腹血糖均≥58毫摩尔/升,就可以诊断为妊娠期糖尿病GDM,不必再做葡萄糖耐量试验OGTT;如果OGTT两项或两项以上达到甚至超过标准时也能诊断;若OGTT四项中任何一项达到异常时,称为糖耐量减低或受损,也就是程度较轻的妊娠期糖尿病。
如果确诊为糖尿病患者,并已经有严重的心血管损害、肾功能减退或眼底有改变,是绝对不应妊娠的。如果妊娠期糖尿病确诊时机较晚、血糖控制不满意,或伴有妊高征以及胎儿出现的缺氧情况者,应该及时终止妊娠。不过,在计划终止妊娠前1周～2周,最好行羊膜腔穿刺术,同时向羊膜腔内注射地塞米松10毫克,以促进胎儿肺成熟。妊娠期糖尿病不是剖宫产的指征,但胎儿偏大时应该选择剖宫分娩,以保护胎儿免受损伤。若血糖控制良好,妊娠晚期无合并症,可以等到接近预产期再终止妊娠,使胎儿出生时能更成熟,但应在妊娠期注意监护母婴情况。因为口服降糖药物易于通过胎盘引起胎儿低血糖症,并可能对胎儿有致畸作用,故妊娠期不能使用。已经使用降糖药者也需停止用药。最好是采取饮食控制方法,这样既不引起酮体产生,又能严格限制碳水化合物的摄入,不引起餐后高血糖。此外,热量及蛋白质的供给应比非妊娠时增加,以保证胎儿生长发育的需要。主食应实行少量多餐,早餐量宜少,仅占总热量的10%,且不应吃含淀粉类的食物;午餐及晚餐各占30%。若饮食控制后空腹血糖仍超过56毫摩尔/升,或虽严格控制饮食,但仍出现尿酮体阳性,则需要给胰岛素治疗,并根据血糖变化随时调整胰岛素用量。自1922年将胰岛素用于治疗后,糖尿病孕妇死亡率已与非糖尿病孕妇相近,围产儿死亡率由60%下降到3%,但仍高于非糖尿病的孕妇。主要原因还是由于对患糖尿病的孕妇未能及时作出诊断,常在发生流产或死产后才发现,以致延误了正确处理的时机。
如今,对全部怀孕妇女的50克葡萄糖筛查,显然对早期发现无症状的糖尿病患者,特别是妊娠期糖尿病患者有重要意义。尽管绝大多数妊娠期糖尿病患者产后血糖能恢复正常,但有报道说,随着年龄增长,将有一半左右的患者以后还会发展为糖尿病。所以,产后仍应注意饮食结构,控制体重,定期检查血糖,以便及时发现糖代谢的异常。■
糖尿病是一种既有遗传特性又有内分泌改变,临床表现为新陈代谢紊乱的疾病。妊娠合并糖尿病除了包括糖尿病患者合并妊娠之外,还有妊娠期糖尿病简称GDM,后者是指妊娠期发生或发现的糖尿病。通常,妊娠期发生的糖尿病及糖耐量降低者,多于产后两个月可以恢复正常。
糖尿病对母儿的危害程度与糖尿病的病情程度以及怀孕期间血糖的控制情况有密切关系。
糖尿病对胎儿及新生儿的影响
糖尿病对胎儿及新生儿的影响主要表现在以下几方面:
①先天畸形 由于早孕期间血糖高,尿中出现酮体,可使胎儿致畸,常为多发畸形,以心血管、中枢神经、骨骼及消化系统常见。
②巨大儿 孕妇血糖过高可直接通过胎盘进入胎儿血循环,导致胎儿高血糖并刺激胰岛细胞增生肥大,分泌胰岛素过多,促进胎儿脂肪及蛋白质的合成,使胎儿全身脂肪聚集。
③胎儿宫内发育迟缓 严重糖尿病患者常伴有血管病变致血管狭窄,子宫胎盘血流量减少,以致影响胎儿发育。
④新生儿低血糖 新生儿离开母体高血糖环境后,若不及时补充糖,容易发生低血糖,如未能及时识别,甚至可危及生命。
⑤其他 新生儿窒息率高。高血糖及高胰岛素胎儿代谢增加,胎儿耗氧量大易形成慢性缺氧,并可诱发胎儿骨髓外造血引起的血红细胞增多或高胆红素血症,血胆红素过高会影响新生儿的智力发展。另外,糖尿病孕妇的婴儿低血镁发生率高于正常儿,血磷则常高于正常儿。
糖尿病对孕妇的影响
糖尿病对孕妇的影响,主要是易发生羊水过多,较正常孕妇发生率高4～5倍。其原因可能为羊水中含糖量过高,刺激羊膜分泌增加。羊水过多者又易发生胎膜早破或早产。另外,妊高征的发生率也较正常孕妇高4～8倍。患糖尿病的孕妇白细胞有多种功能缺陷,故易合并各种感染。由于胎儿巨大,手术产率和产道损伤的发生率也明显增高。
既然患糖尿病的妇女怀孕以后对母婴均有较多的不利,医学界曾经提出对每个产前检查的妇女都化验空腹尿糖,对尿糖阳性者查空腹血糖,以便尽早发现妊娠期糖尿病患者。但是,怀孕期间的妇女肾阈低,尿糖阳性者却经常血糖正常。孕妇的空腹血糖和非孕期相比其值又多偏低,特别是在妊娠12周达最低点,以后至足月变化都不大。因此,对于有高危因素的孕妇应进行糖耐量试验OGTT以图确诊是否患糖尿病。高危因素所指的对象包括:有家族史者,年龄≥30岁,本人肥胖超过本人身高的理想体重20%、既往有畸形胎儿、原因不明的死胎、巨大儿史、本次妊娠期间出现羊水过多、胎儿过大、尿糖阳性2次、随机血糖≥70毫摩尔/升者。大量资料表明,即使这样做了,临床上仍有40%～50%的漏诊。所以,1991年美国糖尿病协会提出,所有的妊娠妇女应在妊娠24周～28周进行50克葡萄糖筛选试验。现在我国在绝大多数城市也都已经开始了这项工作。
具体做法是:将50克葡萄糖溶于200毫升水中一次服下。服糖后1小时取静脉血查血糖,血糖≥78毫摩尔/升为异常,应再进一步进行75克葡萄糖耐量试验OGTT。OGTT的做法是:禁食小时8～14小时后查空腹血糖,然后服75克葡萄糖,自开始服糖水计时,1、2、3小时分别取静脉血查血浆葡萄糖浓度。其测得结果应该分别为56毫摩尔/升、106毫摩尔/升、92毫摩尔/升。如果两次空腹血糖均≥58毫摩尔/升,就可以诊断为妊娠期糖尿病GDM,不必再做葡萄糖耐量试验OGTT;如果OGTT两项或两项以上达到甚至超过标准时也能诊断;若OGTT四项中任何一项达到异常时,称为糖耐量减低或受损,也就是程度较轻的妊娠期糖尿病。
如果确诊为糖尿病患者,并已经有严重的心血管损害、肾功能减退或眼底有改变,是绝对不应妊娠的。如果妊娠期糖尿病确诊时机较晚、血糖控制不满意,或伴有妊高征以及胎儿出现的缺氧情况者,应该及时终止妊娠。不过,在计划终止妊娠前1周～2周,最好行羊膜腔穿刺术,同时向羊膜腔内注射地塞米松10毫克,以促进胎儿肺成熟。妊娠期糖尿病不是剖宫产的指征,但胎儿偏大时应该选择剖宫分娩,以保护胎儿免受损伤。若血糖控制良好,妊娠晚期无合并症,可以等到接近预产期再终止妊娠,使胎儿出生时能更成熟,但应在妊娠期注意监护母婴情况。因为口服降糖药物易于通过胎盘引起胎儿低血糖症,并可能对胎儿有致畸作用,故妊娠期不能使用。已经使用降糖药者也需停止用药。最好是采取饮食控制方法,这样既不引起酮体产生,又能严格限制碳水化合物的摄入,不引起餐后高血糖。此外,热量及蛋白质的供给应比非妊娠时增加,以保证胎儿生长发育的需要。主食应实行少量多餐,早餐量宜少,仅占总热量的10%,且不应吃含淀粉类的食物;午餐及晚餐各占30%。若饮食控制后空腹血糖仍超过56毫摩尔/升,或虽严格控制饮食,但仍出现尿酮体阳性,则需要给胰岛素治疗,并根据血糖变化随时调整胰岛素用量。自1922年将胰岛素用于治疗后,糖尿病孕妇死亡率已与非糖尿病孕妇相近,围产儿死亡率由60%下降到3%,但仍高于非糖尿病的孕妇。主要原因还是由于对患糖尿病的孕妇未能及时作出诊断,常在发生流产或死产后才发现,以致延误了正确处理的时机。
如今,对全部怀孕妇女的50克葡萄糖筛查,显然对早期发现无症状的糖尿病患者,特别是妊娠期糖尿病患者有重要意义。尽管绝大多数妊娠期糖尿病患者产后血糖能恢复正常,但有报道说,随着年龄增长,将有一半左右的患者以后还会发展为糖尿病。所以,产后仍应注意饮食结构,控制体重,定期检查血糖,以便及时发现糖代谢的异常。■