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[摘要]目的探讨两种不同手术方式治疗复杂性肛瘘的临床疗效。方法选取2012年1月～2014年12月在我科住院的复杂性肛瘘68例，数字表法随机分成两组，治疗组38例采用联合术式，即内口扩创清除、肌间瘘管切开挂线、肌外瘘管隧道式拖线引流。对照组30例采用传统的切开挂线术。观察临床疗效、创面愈合时间、肛门功能，随访1年后的复发率。结果治疗组一次性痊愈率（92.1%）与对照组（83.3%）比较，高于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）；治疗组平均创面愈合时间为（25.45±6.98）d，与对照组相比（34.67±6.88）d，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者肛门功能差异无统计学意义（P>0.05），随访1年无复发。结论切、挂、拖联合术式治疗复杂性肛瘘具有疗效确切、微创、创面愈合时间短、保护肛门功能、复发率低等优点。
[关键词]联合术式；复杂性肛瘘；临床疗效
[中图分类号]R657.16
[文献标识码]A
[文章编号]2095-0616（2017）03-155-03
肛瘘是指肛管或直肠与皮肤相通的慢性炎症性肉芽组织性的异常管道，一般由原发性内口、管道和继发性外口组成。肛瘘发病率约占肛肠病的1.67～3.6%。临床分低位单纯性肛瘘、低位复杂性肛瘘、高位单纯性肛瘘、高位复杂性肛瘘四种。复杂性肛瘘，特别是高位复杂性肛瘘，由于瘘管位置深、管道弯曲复杂，伴深支和死腔，治疗难度大。肛瘘很难自愈，手术仍为治愈肛瘘的最有效方法。如果手术方式选择不当，则容易出现肛门畸形、肛门失禁、复发率高等问题。我科从2012年1月～2014年12月采用内口扩创清除、肌间瘘管切开挂线、肌外瘘管隧道式拖线引流联合术式治疗复杂性肛瘘，
1.资料与方法
1.1一般资料
经确诊为复杂性肛瘘患者68例按照随机数字表法分为治疗组和对照组。治疗组38例，低位复杂性肛瘘28例，高位复杂性肛瘘10例，男21例，女17例，平均年龄（38.0±4.7）岁，病程平均（3 88±2.97）年。对照组30例，低位复杂性肛瘘23例，高位复杂性肛瘘7例，男22例，女8例，平均年龄（36.4±4.0）岁，病程平均（3.08±2.28）年。两组一般资料经比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经我单位医学伦理委员会批准，所有参与实验的患者均已签署知情同意书。
1.2肛瘘诊断标准及分类
根据1975年全国肛肠协作组在河北衡水会议上制定的统一分类标准：以外括约肌深部划线为标志，瘘管经过此线以上为高位，在此线以下为低位。排除外伤、異物、结核感染、炎症性肠病伴肛瘘等患者，排除严重心血管疾病、糖尿病、血液病等患者。
1.3疗效标准
根据全国肛肠学术会议制定并经修改统一的肛瘘疗效标准来衡量。治愈：症状及体征消失，肛门扩约功能良好；好转：症状及体征改善；无效：症状及体征无变化。
1.4观察指标
观察两组的临床疗效、创面平均愈合时间、肛门功能及复发率，随访1年。
1.5治疗方法
两组患者均采用腰麻，折刀位。术前通过指检、肛门镜检、探针、美兰注射、MRI等方法查清肛瘘的内口、主管道及支管道的走向、数目和位置。
治疗组手术要点：以外口为中心做一直径约1～2cm的圆形切口，于内、外括约肌交界处做一弧形切口至瘘管以形成人造通道，内口处理：内口左右上下约1cm的黏膜及黏膜下层用电刀进行烧灼扩创清除；肌间瘘管处理：从人造通道处进入肌间瘘管及内口，切开两侧肛管皮肤及皮下组织约1～2cm，并在内口处用橡皮筋挂线；肌外瘘管处理：用刮匙搔刮从外口到人造通道之间管壁的腐肉组织后将多股丝线做拖线。对同一内口、两条或以上不同管道的肛瘘，外口之间做拖线引流；对不同内口的两条或以上管道的肛瘘，内口做扩创清除的同时保留正常黏膜桥，若不相通的管道按肌间、肌外瘘管的方法分别处理，若相通的管道做拖线引流。术后早期应用九一丹换药，待橡皮筋脱落后配合生肌玉红膏填塞创面，待创面无明显脓性分泌物后按“分批撤线法”拆除丝线，并联合“垫棉压迫法”换药直至愈合。
对照组手术要点：外括约肌深部以下的瘘管（包括主管及支管）均予以切开引流，深部以上的予以橡皮筋挂线，内口不做特别处理，术后常规处理及换药。
1.6统计学方法
采用SPSS17.0统计软件对数据资料进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1两组临床疗效比较
治疗组一次性痊愈率为92.1%，高于对照组的83.3%，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2两组创面愈合时间比较
治疗组平均愈合时间（25.45±6.98）d，对照组平均愈合时间（34.67±6.88）d，治疗组短于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3两组肛门功能情况比较
两组患者均未出现完全性肛门失禁、肛门畸形，治疗组出现部分失禁患者2例，对照组3例，均表现为轻微肛门漏气、漏液，见表3。
2.4复发率情况
两组患者经随访1年后均未见复发。
3.讨论
复杂性肛瘘的治疗是一个严峻的挑战，一方面，要提高治疗成功率、减少复发，同时还要避免损伤肛门功能，另一方面，肛瘘手术方式无统一标准，不同术式，疗效各异，但目前肛瘘的治疗效果不能令医生和患者满意，还需进一步提高疗效，至今还是肛肠科的一个治疗难题。传统的复杂性肛瘘切开挂线疗法，在临床上仍应用广泛，其对瘘管予以切开、内口挂线，取得满意疗效，但结果存在较大差异，复发率为0～29%，肛门失禁发生率为0～64%，但绝大多数为轻度失禁，由于创面较大，肛门愈合时间较长。导致肛瘘手术失败的主要原因之一是内口处理不当或不能彻底清除，第二是瘘管处理不干净或残留死腔或引流不畅，第三是术后换药不当。
笔者设计了内口扩创清除、肌间瘘管切开挂线、肌外瘘管隧道式拖线引流联合术式治疗复杂性肛瘘，与传统的手术相比，从表1看，临床疗效虽然差异无统计学意义，但治疗组的一次性痊愈率（92.1%）仍高于对照组（83.3%），从表2看，治疗组的愈合时间明显较对照组短，表3说明对肛门功能无明显损伤，随访1年未复发。此术式的特点在于：一是内口处理充分；二是瘘管处理有创新；三是术后换药的中医特色。内口处理：根据肛腺感染学说，只有正确查找和彻底清除原发病感染灶即感染的肛隐窝、肛腺及肛腺导管，是肛瘘手术成功的关键之一。我们采取的内口扩创清除术，与传统的内口处理方法相比，可以彻底清除感染的肛腺及分支、导管，充分敞开内口，保证通畅引流。瘘管处理：根据“肌间瘘性脓肿”理论，对瘘管进行分段，即肌间和肌外瘘管。肌间瘘管切开挂线、肌外瘘管隧道式拖线引流，这种分段处理瘘管，在最大程度上减少了肛周组织的损伤，避免因创面过大导致疤痕增生而引起肛门畸形、愈合时间长等缺点，且保证通畅引流。术后换药：肛瘘手术能否成功，术后换药非常关键。常规双氧水、生理盐水冲洗伤口，早期应用医院制剂九一丹掺于拖线引流的丝线上缓慢拖人瘘管，蚀管约2周（视脱落速度），内口处的橡皮筋脱落后开始凡士林配合生肌玉红膏填塞创面底部，体现了中医学“药捻引流法”“脱腐生新”理论，待创面无脓性分泌物后按“分批撤线法”拆除丝线，并联合“垫棉压迫法”换药以加速创面愈合，同时注意观察肉芽组织的生长情况，及时清除。
综上所述，我们采取的切、挂、拖联合术式治疗复杂性肛瘘，对内口、瘘管分别进行针对性治疗，同时强调术后换药的重要性，具有疗效确切、微创、创面愈合时间短、保护肛门功能、复发率低等优点，是一种安全有效的手术治疗方法。
[关键词]联合术式；复杂性肛瘘；临床疗效
[中图分类号]R657.16
[文献标识码]A
[文章编号]2095-0616（2017）03-155-03
肛瘘是指肛管或直肠与皮肤相通的慢性炎症性肉芽组织性的异常管道，一般由原发性内口、管道和继发性外口组成。肛瘘发病率约占肛肠病的1.67～3.6%。临床分低位单纯性肛瘘、低位复杂性肛瘘、高位单纯性肛瘘、高位复杂性肛瘘四种。复杂性肛瘘，特别是高位复杂性肛瘘，由于瘘管位置深、管道弯曲复杂，伴深支和死腔，治疗难度大。肛瘘很难自愈，手术仍为治愈肛瘘的最有效方法。如果手术方式选择不当，则容易出现肛门畸形、肛门失禁、复发率高等问题。我科从2012年1月～2014年12月采用内口扩创清除、肌间瘘管切开挂线、肌外瘘管隧道式拖线引流联合术式治疗复杂性肛瘘，
1.资料与方法
1.1一般资料
经确诊为复杂性肛瘘患者68例按照随机数字表法分为治疗组和对照组。治疗组38例，低位复杂性肛瘘28例，高位复杂性肛瘘10例，男21例，女17例，平均年龄（38.0±4.7）岁，病程平均（3 88±2.97）年。对照组30例，低位复杂性肛瘘23例，高位复杂性肛瘘7例，男22例，女8例，平均年龄（36.4±4.0）岁，病程平均（3.08±2.28）年。两组一般资料经比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经我单位医学伦理委员会批准，所有参与实验的患者均已签署知情同意书。
1.2肛瘘诊断标准及分类
根据1975年全国肛肠协作组在河北衡水会议上制定的统一分类标准：以外括约肌深部划线为标志，瘘管经过此线以上为高位，在此线以下为低位。排除外伤、異物、结核感染、炎症性肠病伴肛瘘等患者，排除严重心血管疾病、糖尿病、血液病等患者。
1.3疗效标准
根据全国肛肠学术会议制定并经修改统一的肛瘘疗效标准来衡量。治愈：症状及体征消失，肛门扩约功能良好；好转：症状及体征改善；无效：症状及体征无变化。
1.4观察指标
观察两组的临床疗效、创面平均愈合时间、肛门功能及复发率，随访1年。
1.5治疗方法
两组患者均采用腰麻，折刀位。术前通过指检、肛门镜检、探针、美兰注射、MRI等方法查清肛瘘的内口、主管道及支管道的走向、数目和位置。
治疗组手术要点：以外口为中心做一直径约1～2cm的圆形切口，于内、外括约肌交界处做一弧形切口至瘘管以形成人造通道，内口处理：内口左右上下约1cm的黏膜及黏膜下层用电刀进行烧灼扩创清除；肌间瘘管处理：从人造通道处进入肌间瘘管及内口，切开两侧肛管皮肤及皮下组织约1～2cm，并在内口处用橡皮筋挂线；肌外瘘管处理：用刮匙搔刮从外口到人造通道之间管壁的腐肉组织后将多股丝线做拖线。对同一内口、两条或以上不同管道的肛瘘，外口之间做拖线引流；对不同内口的两条或以上管道的肛瘘，内口做扩创清除的同时保留正常黏膜桥，若不相通的管道按肌间、肌外瘘管的方法分别处理，若相通的管道做拖线引流。术后早期应用九一丹换药，待橡皮筋脱落后配合生肌玉红膏填塞创面，待创面无明显脓性分泌物后按“分批撤线法”拆除丝线，并联合“垫棉压迫法”换药直至愈合。
对照组手术要点：外括约肌深部以下的瘘管（包括主管及支管）均予以切开引流，深部以上的予以橡皮筋挂线，内口不做特别处理，术后常规处理及换药。
1.6统计学方法
采用SPSS17.0统计软件对数据资料进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1两组临床疗效比较
治疗组一次性痊愈率为92.1%，高于对照组的83.3%，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2两组创面愈合时间比较
治疗组平均愈合时间（25.45±6.98）d，对照组平均愈合时间（34.67±6.88）d，治疗组短于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3两组肛门功能情况比较
两组患者均未出现完全性肛门失禁、肛门畸形，治疗组出现部分失禁患者2例，对照组3例，均表现为轻微肛门漏气、漏液，见表3。
2.4复发率情况
两组患者经随访1年后均未见复发。
3.讨论
复杂性肛瘘的治疗是一个严峻的挑战，一方面，要提高治疗成功率、减少复发，同时还要避免损伤肛门功能，另一方面，肛瘘手术方式无统一标准，不同术式，疗效各异，但目前肛瘘的治疗效果不能令医生和患者满意，还需进一步提高疗效，至今还是肛肠科的一个治疗难题。传统的复杂性肛瘘切开挂线疗法，在临床上仍应用广泛，其对瘘管予以切开、内口挂线，取得满意疗效，但结果存在较大差异，复发率为0～29%，肛门失禁发生率为0～64%，但绝大多数为轻度失禁，由于创面较大，肛门愈合时间较长。导致肛瘘手术失败的主要原因之一是内口处理不当或不能彻底清除，第二是瘘管处理不干净或残留死腔或引流不畅，第三是术后换药不当。
笔者设计了内口扩创清除、肌间瘘管切开挂线、肌外瘘管隧道式拖线引流联合术式治疗复杂性肛瘘，与传统的手术相比，从表1看，临床疗效虽然差异无统计学意义，但治疗组的一次性痊愈率（92.1%）仍高于对照组（83.3%），从表2看，治疗组的愈合时间明显较对照组短，表3说明对肛门功能无明显损伤，随访1年未复发。此术式的特点在于：一是内口处理充分；二是瘘管处理有创新；三是术后换药的中医特色。内口处理：根据肛腺感染学说，只有正确查找和彻底清除原发病感染灶即感染的肛隐窝、肛腺及肛腺导管，是肛瘘手术成功的关键之一。我们采取的内口扩创清除术，与传统的内口处理方法相比，可以彻底清除感染的肛腺及分支、导管，充分敞开内口，保证通畅引流。瘘管处理：根据“肌间瘘性脓肿”理论，对瘘管进行分段，即肌间和肌外瘘管。肌间瘘管切开挂线、肌外瘘管隧道式拖线引流，这种分段处理瘘管，在最大程度上减少了肛周组织的损伤，避免因创面过大导致疤痕增生而引起肛门畸形、愈合时间长等缺点，且保证通畅引流。术后换药：肛瘘手术能否成功，术后换药非常关键。常规双氧水、生理盐水冲洗伤口，早期应用医院制剂九一丹掺于拖线引流的丝线上缓慢拖人瘘管，蚀管约2周（视脱落速度），内口处的橡皮筋脱落后开始凡士林配合生肌玉红膏填塞创面底部，体现了中医学“药捻引流法”“脱腐生新”理论，待创面无脓性分泌物后按“分批撤线法”拆除丝线，并联合“垫棉压迫法”换药以加速创面愈合，同时注意观察肉芽组织的生长情况，及时清除。
综上所述，我们采取的切、挂、拖联合术式治疗复杂性肛瘘，对内口、瘘管分别进行针对性治疗，同时强调术后换药的重要性，具有疗效确切、微创、创面愈合时间短、保护肛门功能、复发率低等优点，是一种安全有效的手术治疗方法。