论文部分内容阅读
【摘要】2019年12月新冠病毒肺炎在全球爆发流行，病例数量急剧上升，蔓延至世界各地，在临床工作中心脏损害则更为严重，预后最差，也是死亡的主要因素。新冠病毒肺炎引起的心血管并发症的治疗方面是我们目前研究的主要方向，我们需要明确各治疗药物作用机制及不良反应，研究多种药物应用是否存在相互作用。
【关键词】新冠病毒肺炎;心血管系统;治疗;综述
引言
对于新型冠状病毒肺炎所导致的心脏损害而带来的心血管系统疾病，我们必须警戒，严格遵照国家卫健委颁布的新型冠状病毒肺炎治疗指南，兼顾心血管疾病指南以及各种药物的相互作用，而后根据患者情况制定个性化方案。本文总结了目前“新冠病毒肺炎”中治疗药物对心血管的影响及与心脏药物的相互作用。
1.抗病毒药（洛匹那韦-利托那韦）
目前治疗新冠病毒肺炎使用的抗病毒药物主要是洛比那韦-利托那韦（lopinavir-ritonavir），其是一种蛋白酶抑制剂，能够抑制RNA复制，这也导致CYP3A4的抑制，所以依赖CYP3A4清除作用的心血管系统治疗药物，例如：他汀类药物、抗心律失常药、抗凝剂等使用受到影响，需调整特定的剂量。目前相关报道指出：①洛伐他汀和辛伐他汀有横纹肌溶解的风险，建议以最低剂量使用瑞舒伐他汀和阿托伐他汀;②建议将阿匹沙班的剂量减少50%，同时使用洛比那韦-利托那韦;③不鼓励使用利伐沙班;④华法林可联合使用，但需谨慎并经常监测INR。
2. RAS系統抑制剂
由于ACE2的作用，RAS系统抑制剂一直存在矛盾，有学者指出RAS系统抑制剂的使用会上调ACE2，从而导致一系列更严重的并发症。也有学者证实使用RAS系统抑制剂不会上调ACE2，此外，使用这些药物可能对新冠病毒肺炎患者有益，并可用于预防严重的肺损伤。但心血管疾病本身与严重的新冠病毒肺炎相关疾病有关，这些并存的疾病也可能导致ACE2表达，所以仍然不可能区分RAS系统抑制剂在导致严重疾病中的作用。因此，各学会建议继续使用这些药物，除非临床上有中重度新冠病毒肺炎患者需要停止使用这些药物。
3.β受体阻滞剂
β受体阻滞剂具有心血管保护作用，是该系统疾病常用药物，其可抑制交感神经过度激活和抑制RAS系统而起到降压的作用;可降低心机收缩力、心率、延长心室舒张期而减少心肌缺血;可缩小梗死范围;可抑制过度激活的神经体液因子的恶性循环而逆转心肌重构，几乎覆盖全部心血管系统疾病，是目前新冠病毒肺炎并发心血管系统的主要治疗药物，尚未有临床证据或相关指南表明β受体阻滞剂在新冠病毒肺炎患者应用中安全性问题，但其有着支气管痉挛的不良反应，优于支气管上存在β2受体，所以目前禁用于患支气管哮喘和慢性阻塞性肺病急性发作的患者。
4. 胺碘酮
心律失常的常用药物为胺碘酮，在2003年“非典”时期证实其可抑制SARS病毒的扩散，但其有着与药物剂量无关的肺毒性，且目前尚无临床证据或相关指南确定胺碘酮在新冠病毒肺炎患者应用中的安全性。另外，胺碘酮有着尖端扭转性室性心动过速的不良反应，主要是其可延长QT间期，且发生的可能性较低;但与经氯峰、阿奇霉素和用时，需检测心电图及血电解质，因为这俩种药可进一步延长QT间期，从而加大尖端扭转性室性心动过速发生的风险。
5.结论
目前对于新型冠状肺炎所致的心血管系统疾病未给予足够的重视，当临床上并发心血管系统疾病时，因未明确新冠病毒肺炎治疗指南与心血管系统治疗指南药物相互作用，大多选择对症支持治疗及经验治疗，造成临床治疗困难，笔者通过查阅相关资料及病例报道，认为：当应用洛匹那韦和利托那韦抗病毒治疗时此依赖CYP3A4清除作用的需调整特定的剂量;RAS抑制剂对于轻症患者尚不会导致ACE2表达上调，各学会建议继续使用这些药物，除非临床上有中重度COVID-19患者需要停止使用RAS抑制剂;胺碘酮因尚无临床证据或相关指南确定胺碘酮在新冠病毒肺炎患者应用中的安全性，但该药与经氯峰、阿奇霉素和用时需严密监测心电图及血电解质;β阻滞药禁用于患支气管哮喘和慢性阻塞性肺病急性发作的患者。
参考文献
[1] Guo Junyi，Huang Zheng，Lin Li， et al. Coronavirus Disease 2019 （COVID-19） and Cardiovascular Disease： A Viewpoint on the Potential Influence of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors/Angiotensin Receptor Blockers on Onset and Severity of Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 Infection.[J]. Journal of the American Heart Association， 2020，9（7）：e016219.
[2] Vaduganathan Muthiah，Vardeny Orly，Michel Thomas， et al. Renin-Angiotensin-Aldosterone System Inhibitors in Patients with Covid-19.[J]. The New England journal of medicine2020，382（17）：1653-1659.
[3] 陈韵岱，薛浩.新型冠状病毒肺炎合并心血管疾病的临床问题探讨[J].中国介入心脏病学杂志，2020，28（02）：107-109.
[4] Manik Veer，Aarthi Madhana Kumar，Valentyna Ivanova. COVID-19 and the Cardiovascular System[J]. Critical Care Nursing Quarterly，2008，39（2）：142-149.
[5] Stadler Konrad，Ha Huy Riem，Ciminale Vincenzo， et al. Amiodarone alters late endosomes and inhibits SARS coronavirus infection at a post-endosomal level.[J]. American journal of respiratory cell and molecular biology，2008，39（2）：142-149.
【关键词】新冠病毒肺炎;心血管系统;治疗;综述
引言
对于新型冠状病毒肺炎所导致的心脏损害而带来的心血管系统疾病，我们必须警戒，严格遵照国家卫健委颁布的新型冠状病毒肺炎治疗指南，兼顾心血管疾病指南以及各种药物的相互作用，而后根据患者情况制定个性化方案。本文总结了目前“新冠病毒肺炎”中治疗药物对心血管的影响及与心脏药物的相互作用。
1.抗病毒药（洛匹那韦-利托那韦）
目前治疗新冠病毒肺炎使用的抗病毒药物主要是洛比那韦-利托那韦（lopinavir-ritonavir），其是一种蛋白酶抑制剂，能够抑制RNA复制，这也导致CYP3A4的抑制，所以依赖CYP3A4清除作用的心血管系统治疗药物，例如：他汀类药物、抗心律失常药、抗凝剂等使用受到影响，需调整特定的剂量。目前相关报道指出：①洛伐他汀和辛伐他汀有横纹肌溶解的风险，建议以最低剂量使用瑞舒伐他汀和阿托伐他汀;②建议将阿匹沙班的剂量减少50%，同时使用洛比那韦-利托那韦;③不鼓励使用利伐沙班;④华法林可联合使用，但需谨慎并经常监测INR。
2. RAS系統抑制剂
由于ACE2的作用，RAS系统抑制剂一直存在矛盾，有学者指出RAS系统抑制剂的使用会上调ACE2，从而导致一系列更严重的并发症。也有学者证实使用RAS系统抑制剂不会上调ACE2，此外，使用这些药物可能对新冠病毒肺炎患者有益，并可用于预防严重的肺损伤。但心血管疾病本身与严重的新冠病毒肺炎相关疾病有关，这些并存的疾病也可能导致ACE2表达，所以仍然不可能区分RAS系统抑制剂在导致严重疾病中的作用。因此，各学会建议继续使用这些药物，除非临床上有中重度新冠病毒肺炎患者需要停止使用这些药物。
3.β受体阻滞剂
β受体阻滞剂具有心血管保护作用，是该系统疾病常用药物，其可抑制交感神经过度激活和抑制RAS系统而起到降压的作用;可降低心机收缩力、心率、延长心室舒张期而减少心肌缺血;可缩小梗死范围;可抑制过度激活的神经体液因子的恶性循环而逆转心肌重构，几乎覆盖全部心血管系统疾病，是目前新冠病毒肺炎并发心血管系统的主要治疗药物，尚未有临床证据或相关指南表明β受体阻滞剂在新冠病毒肺炎患者应用中安全性问题，但其有着支气管痉挛的不良反应，优于支气管上存在β2受体，所以目前禁用于患支气管哮喘和慢性阻塞性肺病急性发作的患者。
4. 胺碘酮
心律失常的常用药物为胺碘酮，在2003年“非典”时期证实其可抑制SARS病毒的扩散，但其有着与药物剂量无关的肺毒性，且目前尚无临床证据或相关指南确定胺碘酮在新冠病毒肺炎患者应用中的安全性。另外，胺碘酮有着尖端扭转性室性心动过速的不良反应，主要是其可延长QT间期，且发生的可能性较低;但与经氯峰、阿奇霉素和用时，需检测心电图及血电解质，因为这俩种药可进一步延长QT间期，从而加大尖端扭转性室性心动过速发生的风险。
5.结论
目前对于新型冠状肺炎所致的心血管系统疾病未给予足够的重视，当临床上并发心血管系统疾病时，因未明确新冠病毒肺炎治疗指南与心血管系统治疗指南药物相互作用，大多选择对症支持治疗及经验治疗，造成临床治疗困难，笔者通过查阅相关资料及病例报道，认为：当应用洛匹那韦和利托那韦抗病毒治疗时此依赖CYP3A4清除作用的需调整特定的剂量;RAS抑制剂对于轻症患者尚不会导致ACE2表达上调，各学会建议继续使用这些药物，除非临床上有中重度COVID-19患者需要停止使用RAS抑制剂;胺碘酮因尚无临床证据或相关指南确定胺碘酮在新冠病毒肺炎患者应用中的安全性，但该药与经氯峰、阿奇霉素和用时需严密监测心电图及血电解质;β阻滞药禁用于患支气管哮喘和慢性阻塞性肺病急性发作的患者。
参考文献
[1] Guo Junyi，Huang Zheng，Lin Li， et al. Coronavirus Disease 2019 （COVID-19） and Cardiovascular Disease： A Viewpoint on the Potential Influence of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors/Angiotensin Receptor Blockers on Onset and Severity of Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 Infection.[J]. Journal of the American Heart Association， 2020，9（7）：e016219.
[2] Vaduganathan Muthiah，Vardeny Orly，Michel Thomas， et al. Renin-Angiotensin-Aldosterone System Inhibitors in Patients with Covid-19.[J]. The New England journal of medicine2020，382（17）：1653-1659.
[3] 陈韵岱，薛浩.新型冠状病毒肺炎合并心血管疾病的临床问题探讨[J].中国介入心脏病学杂志，2020，28（02）：107-109.
[4] Manik Veer，Aarthi Madhana Kumar，Valentyna Ivanova. COVID-19 and the Cardiovascular System[J]. Critical Care Nursing Quarterly，2008，39（2）：142-149.
[5] Stadler Konrad，Ha Huy Riem，Ciminale Vincenzo， et al. Amiodarone alters late endosomes and inhibits SARS coronavirus infection at a post-endosomal level.[J]. American journal of respiratory cell and molecular biology，2008，39（2）：142-149.