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作者单位：830002 乌鲁木齐第四人民医院（陈豪，郭建梅）；乌鲁木齐警备区（何若斌）
通讯作者：陈豪
【关键词】 急腹症； 精神病； 围手术期
精神病是一种慢性终生性疾病，有时不可避免地出现需迅速处理的外科急腹症，多数需要手术治疗。精神患者由于长期服用抗精神病药物均有不同程度的肥胖，糖尿病，转氨酶升高，过度镇静反应迟缓，肠蠕动缓慢便秘及肠麻痹，心动过速及心律失常。因此给围手术期处理提出了一定的要求。由于抗精神病药物的作用机制所致脏器毒性反应及不良受体反应。部分患者处于高血脂，高血糖状态下，白细胞趋化作用、调理作用及吞噬能力受损，使感染发生率明显增高。另外，代谢紊乱所致的糖尿病酮症酸中毒，水、电解质平衡紊乱，低血糖症均给后续治疗带来很多困难，故围手术期代谢控制和药物不良反应的处理是精神病患者能否渡过危险期及手术成败的关键。
1 术前处理
1.1 术前诊断 由于精神病患者因疾病所致具有一定特殊性，对疾病反应表现过于敏感或迟钝。因此医生要抓住症状、体征、辅助检查等环节，对腹痛进行鉴别诊断，提供诊断依据，术前做到心中有数。麻醉和手术均可使血糖增高，心脏负荷增大，胃肠蠕动减慢应激情况下手术治疗会加重药物的不良反应，易导致酮症酸中毒，完善血生化检查以了解代谢状态尤为重要，必要时行血气分析，老年患者还应了解心肺功能。对精神病史患者应仔细询问病史以寻找诊断线索。将血糖纳入急诊常规检查，有助于发现新诊断糖尿病，但此时应注意排除应激所致血糖增高。急腹症原发病的诊断对于手术时机的掌握和手术方法的选择极为重要。
1.2 术前精神病自身疾病的控制 口服维持抗精神病药物治疗对手术具有重要性。
1.3 血糖控制及手术时机的选择 血糖增高的危害已述及，严格控制血糖，低血糖的危险性增加。择期手术术前空腹血糖控制在6.7～10 mmol/L为宜，高于11.2 mmol/L时将影响伤口愈合。但急腹症伴精神病常使原有糖尿病加重，并可出现酮症酸中毒，急于手术可危及生命，如不积极手术，严重感染死亡率很高，故争取时间控制代谢紊乱，将手术推迟3～5 h，也就是说积极的血糖控制，尽快手术是明智的选择。做法是:对血糖13.9 mmol/L以上患者使用普通胰岛素20 U加生理盐水500 ml以每小时胰岛素4～6 U速度另管输入。血糖13.9 mmol/L以下则输入5%葡萄糖500 ml加普通胰岛素8～10 U，每1h监测1次血糖，根据血糖调整用量，葡萄糖（g）和胰岛素（U）之比为（3～6）∶1，以便使血糖控制在8～13.9 mmol/L之间。
1.4 纠正酸碱失衡及水、电解质紊乱 各种类型的精神病患者均可发生不同情况的饮食异常表现。如厌食，拒食等。精神病患者伴高血糖常可引起高渗性和尿，加上进食受限，部分患者发热，均可使机体丢失大量水分，重症糖尿病患者由于脂肪分解加速，游离脂肪酸明显增多，血酮增高，蛋白质分解代谢增加，均使酸性代谢产物增多，严重失水影响肾功能，可使酸中毒增加，补充水、电解质液体以生理盐水为主，监测肾功能情况下常规补钾，严重酸中毒，可根据血气指标适量补充碳酸氢钠，治疗过程中要权衡手术的迫切性与糖尿病酮中毒的严重性。
1.5 感染的预防和控制 糖尿病白细胞趋化、粘附、吞噬杀菌功能下降，炎症反应减弱，抗体生成降低，加上血管神经病变组织缺血缺氧，极易发生感染。肥胖脂肪颗粒大手术操作中创伤，组织缺血缺氧易发生感染。急腹症中多为感染性原发病，手术后发生感染的机会更大，术前应常规使用抗生素预防和控制感染。由于周围组织血流减少，组织氧分比下降，厌氧菌易于繁殖，在抗生素的选择上使用抗感染作用较强的头孢类抗生素加抗厌氧菌药物联合治疗。
1.6 提高患者的手术耐受力 保证患者充足的睡眠可增加食欲，改善营养状况和器官功能，从而提高机体的免疫能力和手术的耐受力。护理人员应为患者创造安静、舒适的环境，适宜的温度、湿度。根据病情，每天有适量的体力活动，以促进患者的睡眠。对于情绪紧张者，睡前可给予适量的镇静、安眠药物，以保证有良好的睡眠。
1.7 注意保护性医疗制度 作病情介绍时，医生、护士的解释必须一致，否则将增加患者的不良心理反应，从而失去治疗的信心。精神病患者可将手术的危险性以及术后可能出现的并发症向亲属和单位说明。避免在其他患者面前议论某某患者的病情。
2 术中处理
2.1 从手术安全性出发决定麻醉方法和手术方法。手术方法应力求从简，尽量缩短手术时间，减少创伤，彻底止血。
2.2 严密观察术中患者病情变化及生命体征，观察抗精神病药物对麻醉药物的影响，及时调节麻醉药物剂量，确保手术顺利进行及麻醉及时复苏。
2.3 控制血糖，术中单独建立静脉通道，使用10%葡萄糖500 ml加普通胰岛素12 U（葡萄糖∶胰岛素为4∶1），使血糖维持在10 mmol/L左右，每小时测血糖1次以调整用量，警惕低血糖的发生。控制心率、血压。
2.4 抗生素的使用 术中使用足量的抗生素以维持血中有效浓度是必要的。
3 术后处理
3.1 血糖控制 手术作为应激状态使体内儿茶酚胺及糖皮质激素增加，精神紧张，疼痛加重应激反应均使血糖增高。另外，禁食和饥饿状态能量代谢负平衡使血糖变化难以预测，为减少脂肪分解加速加重酮症，每日保证供应150～250 g葡萄糖，以（3～6）∶1的胰岛素量匀速输入，每日监测血糖、尿糖，逐渐恢复饮食时减少葡萄糖输入，胰岛素使用改为皮下。
3.2 早期适量活动 患者术后如无禁忌，应早期活动，以促进全身功能的恢复。早期离床活动可增加肺通气量，有利于肺的扩张和分泌物的排出，预防肺部并发症，促进血液循环，有利于伤口愈合，防止压疮和下肢静脉血栓形成，还可促进胃肠蠕动，增进食欲，防止腹胀和肠粘连，亦有利于膀胱功能恢复，防止尿潴留的发生。但对早期离床活动，患者常顾虑重重，怕引起伤口疼痛，怕伤口出血、裂开等。为此，精神患者术后应使用腹带。护理人员应多作耐心解释，以取得患者合作。早期活动，应根据手术及病情的轻重和患者的耐受程度，逐渐增加活动范围及活动量。
3.3 加强合理外科处理 选用有效抗生素联合用药控制感染，畅通腹腔、胆道引流，腹腔脓肿形成可在B超引导下穿刺引流，T管胆道引流时间可适当延长，避免窦道形成不良所致的胆漏。
3.4 观察 术后严密观察患者神志及精神情况，及时考虑到术中及术后液体代谢对抗精神病药物的影响，及时使用注射用抗精神病药物控制精神症状，并维持抗精神病药物有效浓度。
3.5 其他 术后6 h给于常规心电监测。持续吸氧2 h，提高组织氧分比，提高抗感染能力。术后排气后即可服用抗精神病药，避免因停用抗精神病药物所致不良反应及精神症状活跃。造成术后并发症的发生或新的创伤。
（收稿日期：2011-02-21）
（本文编辑：车艳）
通讯作者：陈豪
【关键词】 急腹症； 精神病； 围手术期
精神病是一种慢性终生性疾病，有时不可避免地出现需迅速处理的外科急腹症，多数需要手术治疗。精神患者由于长期服用抗精神病药物均有不同程度的肥胖，糖尿病，转氨酶升高，过度镇静反应迟缓，肠蠕动缓慢便秘及肠麻痹，心动过速及心律失常。因此给围手术期处理提出了一定的要求。由于抗精神病药物的作用机制所致脏器毒性反应及不良受体反应。部分患者处于高血脂，高血糖状态下，白细胞趋化作用、调理作用及吞噬能力受损，使感染发生率明显增高。另外，代谢紊乱所致的糖尿病酮症酸中毒，水、电解质平衡紊乱，低血糖症均给后续治疗带来很多困难，故围手术期代谢控制和药物不良反应的处理是精神病患者能否渡过危险期及手术成败的关键。
1 术前处理
1.1 术前诊断 由于精神病患者因疾病所致具有一定特殊性，对疾病反应表现过于敏感或迟钝。因此医生要抓住症状、体征、辅助检查等环节，对腹痛进行鉴别诊断，提供诊断依据，术前做到心中有数。麻醉和手术均可使血糖增高，心脏负荷增大，胃肠蠕动减慢应激情况下手术治疗会加重药物的不良反应，易导致酮症酸中毒，完善血生化检查以了解代谢状态尤为重要，必要时行血气分析，老年患者还应了解心肺功能。对精神病史患者应仔细询问病史以寻找诊断线索。将血糖纳入急诊常规检查，有助于发现新诊断糖尿病，但此时应注意排除应激所致血糖增高。急腹症原发病的诊断对于手术时机的掌握和手术方法的选择极为重要。
1.2 术前精神病自身疾病的控制 口服维持抗精神病药物治疗对手术具有重要性。
1.3 血糖控制及手术时机的选择 血糖增高的危害已述及，严格控制血糖，低血糖的危险性增加。择期手术术前空腹血糖控制在6.7～10 mmol/L为宜，高于11.2 mmol/L时将影响伤口愈合。但急腹症伴精神病常使原有糖尿病加重，并可出现酮症酸中毒，急于手术可危及生命，如不积极手术，严重感染死亡率很高，故争取时间控制代谢紊乱，将手术推迟3～5 h，也就是说积极的血糖控制，尽快手术是明智的选择。做法是:对血糖13.9 mmol/L以上患者使用普通胰岛素20 U加生理盐水500 ml以每小时胰岛素4～6 U速度另管输入。血糖13.9 mmol/L以下则输入5%葡萄糖500 ml加普通胰岛素8～10 U，每1h监测1次血糖，根据血糖调整用量，葡萄糖（g）和胰岛素（U）之比为（3～6）∶1，以便使血糖控制在8～13.9 mmol/L之间。
1.4 纠正酸碱失衡及水、电解质紊乱 各种类型的精神病患者均可发生不同情况的饮食异常表现。如厌食，拒食等。精神病患者伴高血糖常可引起高渗性和尿，加上进食受限，部分患者发热，均可使机体丢失大量水分，重症糖尿病患者由于脂肪分解加速，游离脂肪酸明显增多，血酮增高，蛋白质分解代谢增加，均使酸性代谢产物增多，严重失水影响肾功能，可使酸中毒增加，补充水、电解质液体以生理盐水为主，监测肾功能情况下常规补钾，严重酸中毒，可根据血气指标适量补充碳酸氢钠，治疗过程中要权衡手术的迫切性与糖尿病酮中毒的严重性。
1.5 感染的预防和控制 糖尿病白细胞趋化、粘附、吞噬杀菌功能下降，炎症反应减弱，抗体生成降低，加上血管神经病变组织缺血缺氧，极易发生感染。肥胖脂肪颗粒大手术操作中创伤，组织缺血缺氧易发生感染。急腹症中多为感染性原发病，手术后发生感染的机会更大，术前应常规使用抗生素预防和控制感染。由于周围组织血流减少，组织氧分比下降，厌氧菌易于繁殖，在抗生素的选择上使用抗感染作用较强的头孢类抗生素加抗厌氧菌药物联合治疗。
1.6 提高患者的手术耐受力 保证患者充足的睡眠可增加食欲，改善营养状况和器官功能，从而提高机体的免疫能力和手术的耐受力。护理人员应为患者创造安静、舒适的环境，适宜的温度、湿度。根据病情，每天有适量的体力活动，以促进患者的睡眠。对于情绪紧张者，睡前可给予适量的镇静、安眠药物，以保证有良好的睡眠。
1.7 注意保护性医疗制度 作病情介绍时，医生、护士的解释必须一致，否则将增加患者的不良心理反应，从而失去治疗的信心。精神病患者可将手术的危险性以及术后可能出现的并发症向亲属和单位说明。避免在其他患者面前议论某某患者的病情。
2 术中处理
2.1 从手术安全性出发决定麻醉方法和手术方法。手术方法应力求从简，尽量缩短手术时间，减少创伤，彻底止血。
2.2 严密观察术中患者病情变化及生命体征，观察抗精神病药物对麻醉药物的影响，及时调节麻醉药物剂量，确保手术顺利进行及麻醉及时复苏。
2.3 控制血糖，术中单独建立静脉通道，使用10%葡萄糖500 ml加普通胰岛素12 U（葡萄糖∶胰岛素为4∶1），使血糖维持在10 mmol/L左右，每小时测血糖1次以调整用量，警惕低血糖的发生。控制心率、血压。
2.4 抗生素的使用 术中使用足量的抗生素以维持血中有效浓度是必要的。
3 术后处理
3.1 血糖控制 手术作为应激状态使体内儿茶酚胺及糖皮质激素增加，精神紧张，疼痛加重应激反应均使血糖增高。另外，禁食和饥饿状态能量代谢负平衡使血糖变化难以预测，为减少脂肪分解加速加重酮症，每日保证供应150～250 g葡萄糖，以（3～6）∶1的胰岛素量匀速输入，每日监测血糖、尿糖，逐渐恢复饮食时减少葡萄糖输入，胰岛素使用改为皮下。
3.2 早期适量活动 患者术后如无禁忌，应早期活动，以促进全身功能的恢复。早期离床活动可增加肺通气量，有利于肺的扩张和分泌物的排出，预防肺部并发症，促进血液循环，有利于伤口愈合，防止压疮和下肢静脉血栓形成，还可促进胃肠蠕动，增进食欲，防止腹胀和肠粘连，亦有利于膀胱功能恢复，防止尿潴留的发生。但对早期离床活动，患者常顾虑重重，怕引起伤口疼痛，怕伤口出血、裂开等。为此，精神患者术后应使用腹带。护理人员应多作耐心解释，以取得患者合作。早期活动，应根据手术及病情的轻重和患者的耐受程度，逐渐增加活动范围及活动量。
3.3 加强合理外科处理 选用有效抗生素联合用药控制感染，畅通腹腔、胆道引流，腹腔脓肿形成可在B超引导下穿刺引流，T管胆道引流时间可适当延长，避免窦道形成不良所致的胆漏。
3.4 观察 术后严密观察患者神志及精神情况，及时考虑到术中及术后液体代谢对抗精神病药物的影响，及时使用注射用抗精神病药物控制精神症状，并维持抗精神病药物有效浓度。
3.5 其他 术后6 h给于常规心电监测。持续吸氧2 h，提高组织氧分比，提高抗感染能力。术后排气后即可服用抗精神病药，避免因停用抗精神病药物所致不良反应及精神症状活跃。造成术后并发症的发生或新的创伤。
（收稿日期：2011-02-21）
（本文编辑：车艳）