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【关键词】壁层胸膜；脏层胸膜；纤维板剥脱术
【中图分类号】R521.7 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0717-01
慢性结核性肥厚性胸膜炎是肺结核病中常见的一种慢性病症，多为终生不愈，随着病程的延长，胸廓畸形逐渐加重，肺脏萎陷的程度日渐严重，影响病人的学习、劳动、工作和正常生活等。即使不间断地采取各种药物等治疗措施，也不能有效地改变上述情况发生。我们为了改变病人的上述情况，对上述病人只要年龄在60岁以下，心、肺、肝、肾等脏器功能和一般健康情况尚好的原则下，血沉正常，无明显手术禁忌症，都进行了小切口纤维板剥脱术，取得了特别满意的临床治疗效果，使患者胸廓畸形不再加重，受压之肺组织完全复张，使此种疾病得到了完全的治愈。现将我们治疗的520例病倒分析总结如下：
1 资料：
1.1 性别：男性395例，女性125例。
1.2 年龄：6-20岁31例，21-41岁378例，42-60岁111例。
1.3 所有病人胸片上都有胸膜增厚，肋间隙不同程度的变窄，都有结核病的治疗病史，大多数病人肺部有明显肺结核病灶。
1.4 胸膜增厚类型：典型的胸膜增厚型，即肋膈角消失，患侧胸膜有自上而下的增厚阴影，有368例。包裹型胸膜增厚92例。盘状形的胸膜增厚42例。叶间胸膜增厚型18例。
1.5 胸膜的增厚程度：所有病例壁层胸膜增厚一般都在1-2cm，约占98%，其中有2例壁层胸膜不增厚。脏层有膜增厚一般比壁层胸膜要薄很多，这可能和脏层胸膜的血液供应较少有关，虽然脏层胸膜增厚程度较小，但却是肺组织受压萎陷的主要原因，对肺脏的压力很大，麻醉师加压都不能使肺膨胀。在本组病例中有一例患者脏层胸膜完全没有增厚。约98%的脏层胸膜增厚在0.2-0.5cm。
1.6 胸膜腔的内容：
胸膜腔内容最多的是干酪样物质，约占45%，其次为脓液，这可能与临床治疗中反复进行胸腔穿刺抽水而引起感染有关，此种病例约占30%。再其次为浑浊的胸水，约占22%。仅有三例胸膜腔为水，约占3%。
1.7 胸膜腔内容结核菌检查：
胸膜腔内容物进行结核菌直接涂片检查，其中126例为阳性，约占37.8%。
1.8 病程：0.5-1年以下者，52例，1-4年以下者，392例，4-6年以下者53例，6年及6年以上者23例。
2 手术方法：
2.1 胸部切口：在气管插管全身麻醉下，根据病变的部位及范围，做后外侧10-18cm的胸部切口，切断或部分切除第5、6、7一根肋骨，即在胸膜外进行钝性分离，用热盐水纱布紧压填塞止血后，撑开胸腔，切开增厚的壁层胸膜，清除胸膜腔的内容物，用酒精消毒胸膜腔，将整块壁层胸膜切除，再切开增厚的脏层胸膜，先易后难的剥离所有胸膜纤维板，使受压之肺组织完全复张。
2.2 在钝性分离壁层胸膜时，出血较多，应及时用热盐水纱布紧密填塞，大多都能達到止血的目的，切除壁层胸膜后手术视野明显扩大，作脏层胸膜剥离就方便容易了许多。
2.3 壁层增厚胸膜一般都能完全分离，进行脏层胸膜的剥离时，如果肺内无病灶较容易剥离，肺表面有病灶或发生脓胸，有时局部难以剥离，容易出现漏气，这时残留小块的脏层胸膜，肺仍然可以扩张，或勉强剥离后缝合漏气处也可以，但一定要游离肺下韧带。
2.4 逐层缝合胸部切口：
彻底剥离增厚的纤维板，仔细检查无异物、活动性出血及漏气后，放置胸腔引流管，逐层缝合肋间、胸部肌肉及皮肤，术后3-5日，胸腔引流液在50ml/日以下时，即可拔除引流管。
3 讨论：
3.1 多年以来对于慢性结核性肥厚性胸膜炎，大多数临床医师都认为这就是胸膜炎的最后结局，任何药物无法使其消失或好转，对患者继续增加畸形，加重肺的萎陷和机体的消耗等估计认识不足，听之任之，使病人终生遭受病痛之苦。
3.2 胸膜增厚形成的原因：胸膜增厚在本组病例中，壁层胸膜都较脏层胸膜增厚的很明显，这可能与壁层胸膜血液的供给有关，有些病例在短短几个月就可以增厚1.0cm以上，脏层胸膜增厚较少，一般在0.5cm以上，这可能与血液的供应较少有关，在本组中可以明显看到胸廓畸形是由壁层胸膜增厚所引起的，肺组织萎陷压缩则是由脏层胸膜增厚引起，但仍然有个别的情况无法解释，如一例壁层胸膜完全不增厚，一例脏层胸膜完全不增厚，这种个别情况仍需继续进一步观察、研究和探讨。
3.3 临床上对结核性胸膜炎的治疗，我们认为应该遵循以下几个原则：
3.3.1 对初发的结核病胸膜炎应及时应用抗结核病药物强化治疗，如有胸水且B超检查积液量较多，应及时行胸腔穿刺抽水并向胸膜腔注入抗结核药物和抗菌药（异烟肼、链霉素、利福平等），这样有些病倒可以不留痕迹地完全治愈。我们强调对初发病例一定要尽力负责的治疗，就可以防止胸廓和肺压缩的发生。如果在规范的治疗过程中仍然出现了胸膜增厚，就要在病情稳定的前提下，即血沉正常，无发热等临床症状，在三个月到半年的时间内进行纤维板剥脱手术，这样就能防止胸廓畸形，术后肺完全膨胀而达到完全治愈的目的。使病人能健康地生活。
3.3.2 对已经出现胸膜增厚的病人，不论用药还是其他方法，都无法改变胸膜增厚的现状，只能通过手术的方法剥离纤维板才能使病人痊愈。在年龄方面，我们主张60岁以下的病人就有手术的必要，主要强调青少年和壮年，尽量防止胸廓畸形和肺压缩形成。
3.3.3 胸膜增厚的长短与手术治疗的难易和效果有一定的关系，本组病例中一般多能顺利的进行手术，大多数病人都能完全治愈（即畸形不再加重，肺完全扩张），只有极个别病人纤维板剥离后肺膨胀不满意，只好切除部分肋骨或用肌瓣充填来消灭残腔。
3.3.4 对于个别脏局部层纤维板难以剥脱的，主要是因为肺表面有感染或有结核病灶，或胸膜病变为恶性胸膜间皮瘤，在这种情况下就不要勉强剥离，清除局部坏死组织后就可以，此举是防止难以控制的漏气。
3.3.5临床本组病例中，有最常见的典型胸膜炎，盘状胸膜炎，叶间胸膜炎，包裹性胸膜炎等四种类型。
4 结果：
纤维板剥脱手术是一种简单易行，安全有效的慢性结核性肥厚性胸膜炎的治疗方法，此法无死亡、无严重并发症，能防止胸廓畸形，使萎陷受压的肺组织重新扩张，特别对青少年和壮年病人应积极进行手术治疗。
【中图分类号】R521.7 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0717-01
慢性结核性肥厚性胸膜炎是肺结核病中常见的一种慢性病症，多为终生不愈，随着病程的延长，胸廓畸形逐渐加重，肺脏萎陷的程度日渐严重，影响病人的学习、劳动、工作和正常生活等。即使不间断地采取各种药物等治疗措施，也不能有效地改变上述情况发生。我们为了改变病人的上述情况，对上述病人只要年龄在60岁以下，心、肺、肝、肾等脏器功能和一般健康情况尚好的原则下，血沉正常，无明显手术禁忌症，都进行了小切口纤维板剥脱术，取得了特别满意的临床治疗效果，使患者胸廓畸形不再加重，受压之肺组织完全复张，使此种疾病得到了完全的治愈。现将我们治疗的520例病倒分析总结如下：
1 资料：
1.1 性别：男性395例，女性125例。
1.2 年龄：6-20岁31例，21-41岁378例，42-60岁111例。
1.3 所有病人胸片上都有胸膜增厚，肋间隙不同程度的变窄，都有结核病的治疗病史，大多数病人肺部有明显肺结核病灶。
1.4 胸膜增厚类型：典型的胸膜增厚型，即肋膈角消失，患侧胸膜有自上而下的增厚阴影，有368例。包裹型胸膜增厚92例。盘状形的胸膜增厚42例。叶间胸膜增厚型18例。
1.5 胸膜的增厚程度：所有病例壁层胸膜增厚一般都在1-2cm，约占98%，其中有2例壁层胸膜不增厚。脏层有膜增厚一般比壁层胸膜要薄很多，这可能和脏层胸膜的血液供应较少有关，虽然脏层胸膜增厚程度较小，但却是肺组织受压萎陷的主要原因，对肺脏的压力很大，麻醉师加压都不能使肺膨胀。在本组病例中有一例患者脏层胸膜完全没有增厚。约98%的脏层胸膜增厚在0.2-0.5cm。
1.6 胸膜腔的内容：
胸膜腔内容最多的是干酪样物质，约占45%，其次为脓液，这可能与临床治疗中反复进行胸腔穿刺抽水而引起感染有关，此种病例约占30%。再其次为浑浊的胸水，约占22%。仅有三例胸膜腔为水，约占3%。
1.7 胸膜腔内容结核菌检查：
胸膜腔内容物进行结核菌直接涂片检查，其中126例为阳性，约占37.8%。
1.8 病程：0.5-1年以下者，52例，1-4年以下者，392例，4-6年以下者53例，6年及6年以上者23例。
2 手术方法：
2.1 胸部切口：在气管插管全身麻醉下，根据病变的部位及范围，做后外侧10-18cm的胸部切口，切断或部分切除第5、6、7一根肋骨，即在胸膜外进行钝性分离，用热盐水纱布紧压填塞止血后，撑开胸腔，切开增厚的壁层胸膜，清除胸膜腔的内容物，用酒精消毒胸膜腔，将整块壁层胸膜切除，再切开增厚的脏层胸膜，先易后难的剥离所有胸膜纤维板，使受压之肺组织完全复张。
2.2 在钝性分离壁层胸膜时，出血较多，应及时用热盐水纱布紧密填塞，大多都能達到止血的目的，切除壁层胸膜后手术视野明显扩大，作脏层胸膜剥离就方便容易了许多。
2.3 壁层增厚胸膜一般都能完全分离，进行脏层胸膜的剥离时，如果肺内无病灶较容易剥离，肺表面有病灶或发生脓胸，有时局部难以剥离，容易出现漏气，这时残留小块的脏层胸膜，肺仍然可以扩张，或勉强剥离后缝合漏气处也可以，但一定要游离肺下韧带。
2.4 逐层缝合胸部切口：
彻底剥离增厚的纤维板，仔细检查无异物、活动性出血及漏气后，放置胸腔引流管，逐层缝合肋间、胸部肌肉及皮肤，术后3-5日，胸腔引流液在50ml/日以下时，即可拔除引流管。
3 讨论：
3.1 多年以来对于慢性结核性肥厚性胸膜炎，大多数临床医师都认为这就是胸膜炎的最后结局，任何药物无法使其消失或好转，对患者继续增加畸形，加重肺的萎陷和机体的消耗等估计认识不足，听之任之，使病人终生遭受病痛之苦。
3.2 胸膜增厚形成的原因：胸膜增厚在本组病例中，壁层胸膜都较脏层胸膜增厚的很明显，这可能与壁层胸膜血液的供给有关，有些病例在短短几个月就可以增厚1.0cm以上，脏层胸膜增厚较少，一般在0.5cm以上，这可能与血液的供应较少有关，在本组中可以明显看到胸廓畸形是由壁层胸膜增厚所引起的，肺组织萎陷压缩则是由脏层胸膜增厚引起，但仍然有个别的情况无法解释，如一例壁层胸膜完全不增厚，一例脏层胸膜完全不增厚，这种个别情况仍需继续进一步观察、研究和探讨。
3.3 临床上对结核性胸膜炎的治疗，我们认为应该遵循以下几个原则：
3.3.1 对初发的结核病胸膜炎应及时应用抗结核病药物强化治疗，如有胸水且B超检查积液量较多，应及时行胸腔穿刺抽水并向胸膜腔注入抗结核药物和抗菌药（异烟肼、链霉素、利福平等），这样有些病倒可以不留痕迹地完全治愈。我们强调对初发病例一定要尽力负责的治疗，就可以防止胸廓和肺压缩的发生。如果在规范的治疗过程中仍然出现了胸膜增厚，就要在病情稳定的前提下，即血沉正常，无发热等临床症状，在三个月到半年的时间内进行纤维板剥脱手术，这样就能防止胸廓畸形，术后肺完全膨胀而达到完全治愈的目的。使病人能健康地生活。
3.3.2 对已经出现胸膜增厚的病人，不论用药还是其他方法，都无法改变胸膜增厚的现状，只能通过手术的方法剥离纤维板才能使病人痊愈。在年龄方面，我们主张60岁以下的病人就有手术的必要，主要强调青少年和壮年，尽量防止胸廓畸形和肺压缩形成。
3.3.3 胸膜增厚的长短与手术治疗的难易和效果有一定的关系，本组病例中一般多能顺利的进行手术，大多数病人都能完全治愈（即畸形不再加重，肺完全扩张），只有极个别病人纤维板剥离后肺膨胀不满意，只好切除部分肋骨或用肌瓣充填来消灭残腔。
3.3.4 对于个别脏局部层纤维板难以剥脱的，主要是因为肺表面有感染或有结核病灶，或胸膜病变为恶性胸膜间皮瘤，在这种情况下就不要勉强剥离，清除局部坏死组织后就可以，此举是防止难以控制的漏气。
3.3.5临床本组病例中，有最常见的典型胸膜炎，盘状胸膜炎，叶间胸膜炎，包裹性胸膜炎等四种类型。
4 结果：
纤维板剥脱手术是一种简单易行，安全有效的慢性结核性肥厚性胸膜炎的治疗方法，此法无死亡、无严重并发症，能防止胸廓畸形，使萎陷受压的肺组织重新扩张，特别对青少年和壮年病人应积极进行手术治疗。