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doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.19.65
摘 要 目的：分析超声和X线导引在外周中心静脉置管中（PICC）的应用价值。方法：收治外周中心静脉置管操作患者127例，试验组42例采用超声和X线透视双重导引下置管，对照组85例采用传统的床边置管方法。结果：试验组41例置管成功，经贵要静脉置入36例，头静脉置入5例。对照组78例置管成功，其中19例导管位置不理想需要重新调整位置，经贵要静脉置入46例、肘正中静脉24例、头静脉8例。两组置管成功率差异有统计学意义（P=0.013）。结论：在超声和X线下行PICC置管成功率明显增高，并能一次性置管到位避免二次调整。
关键词 PICC 超声 X线透视
经外周置入中心静脉导管（PICC）是一种由外周静脉插入且导管尖端定位在中心静脉（上腔静脉）的深静脉置管技术。PICC导管具有创伤性小、操作便捷、保留时间长和并发症少的特点，适用于长期静脉输液治疗、肿瘤化疗、肠外营养或输注刺激性、高渗性药物的患者[1]。PICC置管中经常会发生因为血管条件差、套件穿刺针过粗及静脉迂曲或血管变异导致穿刺和送管困难等情况，床边置管失败。如何提高PICC置管的成功率成为亟待解决的问题。我们中心在超声和X线透视双重导引方法下对部分患者行PICC置管。2012年3月～2013年3月收治PICC置管患者127例，分为超声和X线双重导引下置管组（试验组）和床旁置管组（对照组），现将该组病例分析如下。
资料与方法
一般资料：试验组42例，男26例，女16例；年龄31～80岁，平均60.3岁；临床诊断包括乳腺癌14例，宫颈癌8例，胃癌4例，鼻咽癌4例，食道癌3例，淋巴瘤3例，直肠癌2例，结肠癌2例，肺癌1例，卵巢癌1例。对照组85例，男58例，女27例；年龄29～85岁，平均64.3岁；临床诊断包括乳腺癌32例，宫颈癌12例，胃癌9例，卵巢癌4例，回盲部癌3例，食道癌7例，鼻咽癌5例，淋巴瘤2例，直肠癌2例，结肠癌2例，胸腺癌2例，例胆囊癌2例，肺癌1例，急性粒细胞性白血病1例，壶腹部癌1例。两组均由取得PICC置管培训合格证并有100例以上置管经验的高年资护士完成。
物品与器械准备：西门子DSA 1台，多普勒超声1台（运用高频探头），三向瓣膜PICC导管1套，5F桡动脉鞘和穿刺组件1套，敷料包1只（本院提供，内含洞巾1块、消毒敷料2块），尖刀片1个，500ml无菌生理盐水1袋，止血带1条，安尔碘皮肤消毒剂，一次性注射器，无菌手套。碘海醇造影剂50ml（备用）。
方法：①试验组：术前充分与患者及家属沟通，取得配合，并签署置管知情同意书。患者平卧DSA手术床上，术前行穿刺侧上肢静脉超声检查。如条件允许（直径>3mm）首选贵要静脉，其次考虑头静脉，最后考虑肘正中静脉[2]。确定好穿刺血管后消毒铺巾，止血带结扎上肢近端，在超声导引下于穿刺点注入利多卡因1ml，导引下以21G穿刺针穿刺静脉，抽到回血，送入0.018英寸导丝，推出穿刺针，在穿刺点皮肤切开2mm，沿导丝送入5F鞘，退出鞘芯和导丝，剪去5F导管鞘阀门，透视下将PICC管沿鞘送入上腔静脉内胸四椎体水平，如发现导管向上进入颈内静脉则重新送管。PICC管到位后，退出5F导管鞘和PICC管内导丝，剪短PICC管外露部分，保留适当长度在体外，安装连接器，小纱布覆盖压迫穿刺点止血，用透明敷贴及固定板固定，局部压迫止血15分钟。如送入导丝或PICC管困难，可以注入碘海醇造影剂10ml，观察静脉走向和梗阻部位。②对照组：患者平卧，手臂外展与躯干成90°，头偏向穿刺侧45°选择穿刺静脉（首选贵要静脉、其次肘正中静脉和头静脉）。测量导管深度：自穿刺点沿静脉走向量至右胸锁关节，再向下量至第二肋间隙止。穿刺点消毒铺巾，用可撕裂式套管针穿刺，见回血后压低角度再进针2～3cm，确认导引套管处于血管后，撤出针芯，将导管均匀缓慢送入中心静脉直至测量长度。抽吸回血确认导管在静脉内，撕裂导引套管及抽出导丝，安装连接器，止血和敷料覆盖方法同实验组。穿刺后行胸部X线拍片检查导管位置，如位置不理想，可再次消毒铺巾调整，直到位置在胸四椎体水平附近。
统计学处理：应用SPSS13.0软件，对数据资料进行χ2检验和U检验，P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
试验组42例，成功置管41例，置管成功率97.6%，所有导管均置入上腔静脉内胸四椎体水平。置管失败1例，食道癌术后患者，曾行双侧锁骨上淋巴结放疗，贵要静脉穿刺成功后送入导管困难，行上肢静脉造影时发现左侧锁骨下静脉闭塞，考虑为长时间放、化疗后改变。右上肢再行静脉造影也提升锁骨下静脉重度下载，置管失败。对照组85例，成功置管78例，置管成功率91.8%。有3例导管进入颈内静脉内，6例导管过深，8例导管位置过浅，经重新调整导管位置后置管成功。3例穿刺失败，不能将导引套管送入血管腔内，4例送管失败，不能将导管送到预测量的深度。两组比较置管成功率差异有统计学意义，两组置管入路静脉差异有统计学意义。见表1。
讨 论
中心静脉置管（自20世纪中期用于临床后，随着导管及其相关技术的改进目前在临床应用广泛，2004年英国NHS统计每年约有200 000中央静脉置管，而每年在美国约有超过百万的中心静脉置管，且有逐年增加趋势。其用途包括血流动力学测定、体液置换、血透、肠外营养、输注血制品、特殊药物（血管加压素）、化疗和抗生素等。中心静脉置管根据使用目的、功能、使用时间不同又分为：外周中心静脉置管（PICC）、暂时性中央静脉置管（非隧道型CVC）、永久性中央静脉置管（隧道型CVC）、植入性输液港（PORT）。
PICC是一种安全、有效、并发症少又简单易学的中心静脉置管方法，目前在临床上已普遍使用，国外文献报道认为PICC优于其他CVC。但传统的的操作方法仍然有一定的失败率，常见的失败原因：PICC穿刺套管针过粗（16G）穿刺困难；肘部血管条件差、显示不清或触摸不到；送管盲目不能准确到位；上肢静脉、腋静脉、锁骨下静脉存在外科手术后、放化疗后损伤导致闭塞、改道及先天性变异[3]。 本研究用超声和透视双重导引，并利用5F鞘管放置PICC管，明显提高了置管成功率。首先，贵要静脉走行平直，汇入腋静脉角度较小，是置管的首选静脉[2]，但有很多患者贵要静脉显示不清或触摸不明显，不能被选用。本研究结果显示，试验组在置管成功的41例中有36例（87.8%）选择贵要静脉穿刺，而对照组仅有60.0%。在研究过程中作者观察到很多显示不清或触摸不到的贵要静脉却能在超声下很好的显示，并且肘部上3cm以上的贵要静脉直径要比肘部的粗约1mm，在此穿刺成功率可以明显提高。肘正中静脉汇入贵要静脉或头静脉，在汇入处均有一定角度，超声导引下贵要静脉或头静脉一般均能显示，因此不选作穿刺静脉。其次，实验组运用21G穿刺针代替原PICC套件内的16G穿刺针，可以提高穿刺成功率[4]。穿刺成功后先送入0.018英寸导丝，推出针后再沿导丝送入扩张器、鞘管组件，这样对静脉壁的刺激小，不容易内膜损伤或静脉痉挛。而原PICC套件中的穿刺套管针穿刺成功后直接送入套管，易引起内膜损伤和血管痉挛，导致置管失败。再次，试验组病例在透视下可以将导管准确的送入到上腔静脉胸四椎体水平，避免了因位置不佳而进行的第二次操作；当出现送管困难时可以通过鞘管注射造影剂观察困难原因，可以明确诊断。本研究对照组有5例穿刺成功后送管困难，反复尝试不能成功，梗阻原因不明；按照体外测量的深度送管，有21.8%的患者导管过深或过浅，甚至进入其他静脉[5]，需要二次调整导管。最后，考虑到局部麻醉会使静脉显示不清或痉挛，在对照组穿刺过程中均未使用局部麻醉。实验组，穿刺点均以1ml利多卡因行局部麻醉，可以大大提高患者的舒适度，并不影响穿刺。因为超声探查下选择的静脉往往稍深，体表看不见，皮下的少量的麻醉剂一般不会影响到静脉壁，即使麻醉过程中静脉出现痉挛，也可以将穿刺点上移避开痉挛的静脉。
通过本研究本作者体会到在设备导引下行PICC置管时应注意以下几点：①术前与患者充分沟通，缓解患者的紧张情绪，患者紧张往往导致肌肉收缩及血管痉挛，给送管带来困难；全面评估患者的情况，如患者的年龄、营养状况，有无出血倾向，肘部静脉暴露情况等。对患者的情况充分了解，做到心中有数。②穿刺静脉的选择，操作前全面探查双侧上肢的浅静脉，对选择的目标静脉要进行全程探查，观察是否有异常。尽量选择贵要静脉，贵要静脉的穿刺点尽量选择在肘上3cm左右，可减少PICC管随肘关节活动在静脉内牵拉、摩擦血管内膜及进入或退出血管等问题。③因为患者的痛觉主要来自于皮肤，穿刺点的麻醉药量要少，注射在皮肤或皮下，尽量不要注射到血管壁，这样可以避免静脉痉挛。④送入导丝后一定要透视下确认导丝进入了腋静脉，如果鞘管进入其它静脉易至血管损伤、痉挛。⑤反复进出导管易至血管痉挛，因此送入导管的过程要最好在透视下进行，透视下看着导管沿腋静脉进入上腔静脉，如方向不对及时调整。⑥置管困难时一定要行造影明确原因，如果是血管痉挛可通过等待，局部使用扩血管药物解除；如果是解剖因素应向患者交代明确，避免在该处再次试图置管。
总之，采用超声和X线双重导引下放置PICC置管，可以选择更好的目标静脉，避免了送管的盲目性，提高了置管的成功率，减轻患者的痛苦。但是，本操作方法需要术者同时掌握血管超声技巧和透视下操作技术，在有条件的单位值得推广。采用X线透视下操作，不可避免地给术者和患者带来一定量X线辐射，充分的术前准备，设置床边屏蔽，术者熟练的技术，可以有效地降低术者及患者所受的X线辐射量。
参考文献
1 Vesely TM.Central venous catheter tip position：a continuing controversy.J Vasc Interv Radiol，2003，14：527-534.
2 李全磊，颜美琼，张晓菊，等.PICC经不同静脉和上肢置入对穿刺成功与并发症发生影响的系统评价[J].护理学杂志：综合版，2012，11（21）：56-62.
3 黄玉珍.PICC的临床应用及护理进展[J].医学信息，2013，（2）：399-400.
4 许建英，王小文.九号钢针在改良塞丁格尔术置PICC中的临床应用[J].中国现代药物应用，2013，7（1）：18-19.
5 赵青兰，程文华，齐树伦.PICC的头端异位因素分析及其正位进展[J].现代中西医结合杂志，2013，22（5）：569-570.
摘 要 目的：分析超声和X线导引在外周中心静脉置管中（PICC）的应用价值。方法：收治外周中心静脉置管操作患者127例，试验组42例采用超声和X线透视双重导引下置管，对照组85例采用传统的床边置管方法。结果：试验组41例置管成功，经贵要静脉置入36例，头静脉置入5例。对照组78例置管成功，其中19例导管位置不理想需要重新调整位置，经贵要静脉置入46例、肘正中静脉24例、头静脉8例。两组置管成功率差异有统计学意义（P=0.013）。结论：在超声和X线下行PICC置管成功率明显增高，并能一次性置管到位避免二次调整。
关键词 PICC 超声 X线透视
经外周置入中心静脉导管（PICC）是一种由外周静脉插入且导管尖端定位在中心静脉（上腔静脉）的深静脉置管技术。PICC导管具有创伤性小、操作便捷、保留时间长和并发症少的特点，适用于长期静脉输液治疗、肿瘤化疗、肠外营养或输注刺激性、高渗性药物的患者[1]。PICC置管中经常会发生因为血管条件差、套件穿刺针过粗及静脉迂曲或血管变异导致穿刺和送管困难等情况，床边置管失败。如何提高PICC置管的成功率成为亟待解决的问题。我们中心在超声和X线透视双重导引方法下对部分患者行PICC置管。2012年3月～2013年3月收治PICC置管患者127例，分为超声和X线双重导引下置管组（试验组）和床旁置管组（对照组），现将该组病例分析如下。
资料与方法
一般资料：试验组42例，男26例，女16例；年龄31～80岁，平均60.3岁；临床诊断包括乳腺癌14例，宫颈癌8例，胃癌4例，鼻咽癌4例，食道癌3例，淋巴瘤3例，直肠癌2例，结肠癌2例，肺癌1例，卵巢癌1例。对照组85例，男58例，女27例；年龄29～85岁，平均64.3岁；临床诊断包括乳腺癌32例，宫颈癌12例，胃癌9例，卵巢癌4例，回盲部癌3例，食道癌7例，鼻咽癌5例，淋巴瘤2例，直肠癌2例，结肠癌2例，胸腺癌2例，例胆囊癌2例，肺癌1例，急性粒细胞性白血病1例，壶腹部癌1例。两组均由取得PICC置管培训合格证并有100例以上置管经验的高年资护士完成。
物品与器械准备：西门子DSA 1台，多普勒超声1台（运用高频探头），三向瓣膜PICC导管1套，5F桡动脉鞘和穿刺组件1套，敷料包1只（本院提供，内含洞巾1块、消毒敷料2块），尖刀片1个，500ml无菌生理盐水1袋，止血带1条，安尔碘皮肤消毒剂，一次性注射器，无菌手套。碘海醇造影剂50ml（备用）。
方法：①试验组：术前充分与患者及家属沟通，取得配合，并签署置管知情同意书。患者平卧DSA手术床上，术前行穿刺侧上肢静脉超声检查。如条件允许（直径>3mm）首选贵要静脉，其次考虑头静脉，最后考虑肘正中静脉[2]。确定好穿刺血管后消毒铺巾，止血带结扎上肢近端，在超声导引下于穿刺点注入利多卡因1ml，导引下以21G穿刺针穿刺静脉，抽到回血，送入0.018英寸导丝，推出穿刺针，在穿刺点皮肤切开2mm，沿导丝送入5F鞘，退出鞘芯和导丝，剪去5F导管鞘阀门，透视下将PICC管沿鞘送入上腔静脉内胸四椎体水平，如发现导管向上进入颈内静脉则重新送管。PICC管到位后，退出5F导管鞘和PICC管内导丝，剪短PICC管外露部分，保留适当长度在体外，安装连接器，小纱布覆盖压迫穿刺点止血，用透明敷贴及固定板固定，局部压迫止血15分钟。如送入导丝或PICC管困难，可以注入碘海醇造影剂10ml，观察静脉走向和梗阻部位。②对照组：患者平卧，手臂外展与躯干成90°，头偏向穿刺侧45°选择穿刺静脉（首选贵要静脉、其次肘正中静脉和头静脉）。测量导管深度：自穿刺点沿静脉走向量至右胸锁关节，再向下量至第二肋间隙止。穿刺点消毒铺巾，用可撕裂式套管针穿刺，见回血后压低角度再进针2～3cm，确认导引套管处于血管后，撤出针芯，将导管均匀缓慢送入中心静脉直至测量长度。抽吸回血确认导管在静脉内，撕裂导引套管及抽出导丝，安装连接器，止血和敷料覆盖方法同实验组。穿刺后行胸部X线拍片检查导管位置，如位置不理想，可再次消毒铺巾调整，直到位置在胸四椎体水平附近。
统计学处理：应用SPSS13.0软件，对数据资料进行χ2检验和U检验，P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
试验组42例，成功置管41例，置管成功率97.6%，所有导管均置入上腔静脉内胸四椎体水平。置管失败1例，食道癌术后患者，曾行双侧锁骨上淋巴结放疗，贵要静脉穿刺成功后送入导管困难，行上肢静脉造影时发现左侧锁骨下静脉闭塞，考虑为长时间放、化疗后改变。右上肢再行静脉造影也提升锁骨下静脉重度下载，置管失败。对照组85例，成功置管78例，置管成功率91.8%。有3例导管进入颈内静脉内，6例导管过深，8例导管位置过浅，经重新调整导管位置后置管成功。3例穿刺失败，不能将导引套管送入血管腔内，4例送管失败，不能将导管送到预测量的深度。两组比较置管成功率差异有统计学意义，两组置管入路静脉差异有统计学意义。见表1。
讨 论
中心静脉置管（自20世纪中期用于临床后，随着导管及其相关技术的改进目前在临床应用广泛，2004年英国NHS统计每年约有200 000中央静脉置管，而每年在美国约有超过百万的中心静脉置管，且有逐年增加趋势。其用途包括血流动力学测定、体液置换、血透、肠外营养、输注血制品、特殊药物（血管加压素）、化疗和抗生素等。中心静脉置管根据使用目的、功能、使用时间不同又分为：外周中心静脉置管（PICC）、暂时性中央静脉置管（非隧道型CVC）、永久性中央静脉置管（隧道型CVC）、植入性输液港（PORT）。
PICC是一种安全、有效、并发症少又简单易学的中心静脉置管方法，目前在临床上已普遍使用，国外文献报道认为PICC优于其他CVC。但传统的的操作方法仍然有一定的失败率，常见的失败原因：PICC穿刺套管针过粗（16G）穿刺困难；肘部血管条件差、显示不清或触摸不到；送管盲目不能准确到位；上肢静脉、腋静脉、锁骨下静脉存在外科手术后、放化疗后损伤导致闭塞、改道及先天性变异[3]。 本研究用超声和透视双重导引，并利用5F鞘管放置PICC管，明显提高了置管成功率。首先，贵要静脉走行平直，汇入腋静脉角度较小，是置管的首选静脉[2]，但有很多患者贵要静脉显示不清或触摸不明显，不能被选用。本研究结果显示，试验组在置管成功的41例中有36例（87.8%）选择贵要静脉穿刺，而对照组仅有60.0%。在研究过程中作者观察到很多显示不清或触摸不到的贵要静脉却能在超声下很好的显示，并且肘部上3cm以上的贵要静脉直径要比肘部的粗约1mm，在此穿刺成功率可以明显提高。肘正中静脉汇入贵要静脉或头静脉，在汇入处均有一定角度，超声导引下贵要静脉或头静脉一般均能显示，因此不选作穿刺静脉。其次，实验组运用21G穿刺针代替原PICC套件内的16G穿刺针，可以提高穿刺成功率[4]。穿刺成功后先送入0.018英寸导丝，推出针后再沿导丝送入扩张器、鞘管组件，这样对静脉壁的刺激小，不容易内膜损伤或静脉痉挛。而原PICC套件中的穿刺套管针穿刺成功后直接送入套管，易引起内膜损伤和血管痉挛，导致置管失败。再次，试验组病例在透视下可以将导管准确的送入到上腔静脉胸四椎体水平，避免了因位置不佳而进行的第二次操作；当出现送管困难时可以通过鞘管注射造影剂观察困难原因，可以明确诊断。本研究对照组有5例穿刺成功后送管困难，反复尝试不能成功，梗阻原因不明；按照体外测量的深度送管，有21.8%的患者导管过深或过浅，甚至进入其他静脉[5]，需要二次调整导管。最后，考虑到局部麻醉会使静脉显示不清或痉挛，在对照组穿刺过程中均未使用局部麻醉。实验组，穿刺点均以1ml利多卡因行局部麻醉，可以大大提高患者的舒适度，并不影响穿刺。因为超声探查下选择的静脉往往稍深，体表看不见，皮下的少量的麻醉剂一般不会影响到静脉壁，即使麻醉过程中静脉出现痉挛，也可以将穿刺点上移避开痉挛的静脉。
通过本研究本作者体会到在设备导引下行PICC置管时应注意以下几点：①术前与患者充分沟通，缓解患者的紧张情绪，患者紧张往往导致肌肉收缩及血管痉挛，给送管带来困难；全面评估患者的情况，如患者的年龄、营养状况，有无出血倾向，肘部静脉暴露情况等。对患者的情况充分了解，做到心中有数。②穿刺静脉的选择，操作前全面探查双侧上肢的浅静脉，对选择的目标静脉要进行全程探查，观察是否有异常。尽量选择贵要静脉，贵要静脉的穿刺点尽量选择在肘上3cm左右，可减少PICC管随肘关节活动在静脉内牵拉、摩擦血管内膜及进入或退出血管等问题。③因为患者的痛觉主要来自于皮肤，穿刺点的麻醉药量要少，注射在皮肤或皮下，尽量不要注射到血管壁，这样可以避免静脉痉挛。④送入导丝后一定要透视下确认导丝进入了腋静脉，如果鞘管进入其它静脉易至血管损伤、痉挛。⑤反复进出导管易至血管痉挛，因此送入导管的过程要最好在透视下进行，透视下看着导管沿腋静脉进入上腔静脉，如方向不对及时调整。⑥置管困难时一定要行造影明确原因，如果是血管痉挛可通过等待，局部使用扩血管药物解除；如果是解剖因素应向患者交代明确，避免在该处再次试图置管。
总之，采用超声和X线双重导引下放置PICC置管，可以选择更好的目标静脉，避免了送管的盲目性，提高了置管的成功率，减轻患者的痛苦。但是，本操作方法需要术者同时掌握血管超声技巧和透视下操作技术，在有条件的单位值得推广。采用X线透视下操作，不可避免地给术者和患者带来一定量X线辐射，充分的术前准备，设置床边屏蔽，术者熟练的技术，可以有效地降低术者及患者所受的X线辐射量。
参考文献
1 Vesely TM.Central venous catheter tip position：a continuing controversy.J Vasc Interv Radiol，2003，14：527-534.
2 李全磊，颜美琼，张晓菊，等.PICC经不同静脉和上肢置入对穿刺成功与并发症发生影响的系统评价[J].护理学杂志：综合版，2012，11（21）：56-62.
3 黄玉珍.PICC的临床应用及护理进展[J].医学信息，2013，（2）：399-400.
4 许建英，王小文.九号钢针在改良塞丁格尔术置PICC中的临床应用[J].中国现代药物应用，2013，7（1）：18-19.
5 赵青兰，程文华，齐树伦.PICC的头端异位因素分析及其正位进展[J].现代中西医结合杂志，2013，22（5）：569-570.