论文部分内容阅读
作者单位：110041 沈阳市第一人民医院
通讯作者：杨笑媚
【摘要】 通过74例颅内动脉瘤介入栓塞术的术后观察与护理，讨论术后存在的护理问题及应对的护理措施，总结颅内动脉瘤介入栓塞术后并发症的预防与护理体会，通过护理手段预防或减少术后并发症的发生，并对已发生的术后并发症实施准确的护理措施，使患者的损伤降到最低，提高脑血管介入治疗的成功率，使护理能更好地配合医疗新技术的开展。
【关键词】 颅内动脉瘤； 介入栓塞术； 护理
颅内动脉瘤是脑动脉局部的异常改变产生的血管瘤样突起，是一类严重威胁人类生命的脑血管病，是蛛网膜下腔出血最常见的原因。任何可能增加血管内压力的情况，如兴奋、疲劳、便秘，甚至体位变化和饱食，都可能导致动脉瘤破口的开放，发生再次出血［1］。介入栓塞术是通过微导管进入血管内腔，直接到达颅内病变部位的血管，然后利用微导管将栓塞材料送至病变血管部位，实施微创性治疗的一种新技术［2］。通过对笔者所在科2005年～2009年5月74例颅内动脉瘤患者介入栓塞术术前术后的观察与护理，及对术后并发症的预防与护理配合医疗新技术的开展，收到较好的效果。现将护理体会总结如下。
1 临床资料
本组74例，男30例，女44例，年龄29～30岁8例，40～59岁45例，60～69岁14例，70岁以上7例。术前动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血60例，未破裂动脉瘤14例。出现穿刺点出血3例，其中2例皮下淤血较轻，1例形成血肿块。术后出现高热7例。肺部感染例行气管切开4例。出现血管闭塞、脑梗、意识障碍、肢体瘫痪5例。死亡3例。
2 术前护理
2.1 护理评估
2.1.1 一般状况的评估 了解患者的基本情况。
2.1.2 患者及家属心理状况评估 了解掌握心理问题，分析相关因素，对症实施护理。
2.1.3 护理查体 掌握阳性体征。
2.1.4 对即往史、过敏史、生活习惯进行评估，掌握真实信息。
2.2 术前常见的护理问题
2.2.1 焦虑、恐惧 与担心手术不成功、预后不良、高昂的医疗费用及珠网膜下腔出血所致的剧烈头痛有关。
2.2.2 疼痛 与蛛网膜下腔出血刺激脑膜有关。
2.2.3 睡眠障碍 与担心手术、情绪紧张、疼痛、环境改变有关。
2.2.4 知识缺乏 缺乏介入相关知识。
2.3 护理措施 患者的心理问题是术前护理问题中最重要的问题之一。因此做好心理护理尤为重要。患者的焦虑、恐惧心理，在临床上主要表现为紧张、血压升高、失眠、烦躁不安。
2.3.1 护士术前应加强与患者的交流，对于患者及家属提出的问题做出正确的解答，提升科学的介入信息。
2.3.2 耐心听取患者的意见和要求，采用恰当的措施减轻患者的头痛，尽量满足患者的要求。
2.3.3 注意观察患者的行为举止，了解患者的心理反应、心理变化。
2.3.4 根据患者不同的心理问题，采取准确的处理方法，如向患者介绍同种成功真实的病例，来解除或减轻患者的心理问题，赢得患者的信任。
2.3.5 在护理中体会到家属的行为对患者的心理影响很大，家属对患者的关心，体贴和经济支持是对患者心理治疗的一剂良药。护士应与家属沟通，给予家属正确的指导。
2.3.6 睡眠障碍与心理因素、紧张、疼痛、环境改变有关，应给予正确的心理指导，遵医嘱给予止疼、镇静、催眠药物。护士应为患者创造清洁、安静、安全、舒适的休息环境，促进患者睡眠。
3 术后护理
3.1 术后护理评估
3.1.1 评估身体各器官功能情况，如意识状态、生命体征、神经功能有无异常，有无烦躁不安、疼痛，面色有无发绀，有无胃肠道反应。
3.1.2 穿刺部位和穿刺侧肢体情况，穿刺点有无渗血、血肿、感染，皮肤破损，术侧肢体温度、感觉、颜色、动脉搏动等情况。
3.1.3 各种导管是否畅通。
3.2 介入术后常见的护理问题
3.2.1 疼痛 与术前蛛网膜下腔出血、术后血管痉挛有关。
3.2.2 恶心呕吐 与全身麻醉用药反应有关。
3.2.3 生活自理能力下降 与手术制动、卧床休息有关。
3.2.4 焦虑 与担心预后不良反应有关。
3.2.5 排尿异常 与留置尿管和排尿方式改变有关。
3.2.6 有发热的可能 与穿刺后感染、意识障碍、长期卧床、肺内感染有关。
3.2.7 有压疮的可能 与长期卧床肢体瘫痪有关。
3.2.8 潜在并发症 拔鞘管反应、皮下血肿、血管痉挛、脑梗死、感染。
3.3 护理措施
3.3.1 术后全麻未醒返回病房时，应去枕平卧位，头偏向一侧，备好吸痰器，如有呕吐应及时清除呕吐物，防止误吸。
3.3.2 术后24 h监测患者的意识状态、生命体征、精神功能变化，发现异常立即报告医生，及时处理。
3.3.3 介入术后应注意股动脉穿刺点的护理，术后穿刺点用十字交叉绷带加压包扎，沙袋加压8 h，穿刺侧肢体制动8 h，额关节处于伸直位24 h。观察足背动脉搏动情况，了解穿刺侧肢浅动脉有无闭塞，观察穿刺部位压迫止血绷带有无移动脱落。穿刺位皮肤有无红肿、渗血、皮下血肿等情况发生。术后2 h内每15 min观察一次，24 h后解除绷带与纱布。
3.3.4 动脉压迫止血器的护理 近两年来，股动脉穿刺点采用动脉压迫止血器止血效果较好，动脉压迫止血器具有固定性好、不易脱落等优点。动脉压迫止血器是一种体外佩带式的止血器，通过压板从体外直接压在股动脉穿刺点上，2条固定胶带直接粘在皮肤上，利用螺旋手柄向下加压达到止血目的。加压时，通过螺旋手柄顺时针旋转9～10圈，一般术后4 h开始每小时按逆时针方向放松0.5圈，如患者有出血或皮下血肿，应延长放松的开始时间，24 h后解除动脉压迫止血器。
3.3.5 注意观察穿刺点远侧肢体的血管搏动情况，每15 min一次。注意观察皮肤颜色、温度及感觉，与另一侧作对比，如发现肢体冷、苍白无搏动或搏动弱，应立即通知医生处理。
3.3.6 术后应大量补液，鼓励患者多饮水，进行水化。24 h尿量应在2000 ml以上，以利于造影剂的排出。记录24 h尿量，如术后2 h未排尿，应及时通知医生。
3.3.7 给予饮食指导 麻醉清醒后4 h可以进水，6 h后当天可进流质食物，第2天可进清淡、易消化半流质食物。
4 介入治疗术后并发症的预防与护理
4.1 术后穿刺点出血的预防［3］
4.1.1 保证交叉止血绷带固定良好无脱落，压迫纱带位置准确，严防移位。术后2 h每10～15 min观察一次。
4.1.2 穿刺侧肢体制动8 h，保持髋关节直位24 h，防止曲髋曲膝。
4.1.3 如患者躁动不安，应对穿刺侧肢体约束或遵医嘱给予镇静剂。
4.1.4 应用止血阀止血时，应按时间要求放松，不可随意放松或提前解除止血阀。
4.1.5 术前患者应做血常规、凝血系列检查，并遵医嘱术前用药。
4.1.6 密切观察穿刺点皮肤及止血纱布有无渗血，发现异常及时报告医生、及时处理。
4.2 穿刺点出血形成血肿的护理 皮下血肿为临床最多见的并发症，多因术中频繁穿刺，按压部位不确切或术后止血绷带松脱压迫沙袋移位、过早活动等因素有关。
4.2.1 密切观察穿刺部位的出血与肿胀情况，如有出血或血肿增大应立即用消毒纱布指压穿刺部位上方1指处的动脉，同时报告医生立即处理。
4.2.2 对于有出血、凝血功能差、肥胖的患者应延长止血压迫和制动时间。
4.2.3 对于术中出血形成血肿的患者，术后应将血肿的范围作标记。一看血肿的范围是否增大，二摸血肿的肿胀情况，如血肿范围增大、硬度增加，说明有继续出血，应立即报告医生及时处理。
4.2.4 血肿部位可用50%的硫酸镁湿热敷，用超短波理疗，每日2～4次，促进血肿的吸收。
4.2.5 如确定为假性动脉瘤，则需手术解决。
4.3 介入术后脑血管痉挛期的护理 脑血管病介入治疗术后血管痉挛为术后最常见、最多见的并发症，常规给予钙离子拮抗剂有效防止脑血管痉挛，如尼莫地平。
4.3.1 护士应保证尼莫地平的量准确输入，目前采用注射泵准确泵入，按4 ml/h的量持续泵入，对解除血管痉挛有较好疗效。
4.3.2 在输入尼莫地平期间，血压应维持在140～110/90～70 mm Hg，防止血压过低而影响脑部血流供应。
4.3.3 保持呼吸道通畅，给予中流量或高流量吸氧，防止脑缺氧、缺血，加重脑血管痉挛。
4.3.4 保持两便通畅，严防便秘。给予营养丰富易消化食物，多食蔬菜水果，防止大便秘结。因用力排便，可增加颅内压，造成脑缺血缺氧，加重脑血管痉挛。
5 讨论
本组74例颅内动脉瘤患者中，术前发生动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血者60例，占本组病例的81%。据文献报告，动脉瘤性蛛网膜下腔出血，死亡率高达60%，多发于动脉瘤再次破裂出血。本组74例颅内动脉瘤通过介入治疗和术后护理，除3例死亡占4%外，其余全部收到较好的治疗效果。颅内动脉瘤介入治疗与传统的治疗技术相比具有以下特点：（1）操作简捷，具有微创性。（2）定位精确，疗效显著。（3）副作用小，并发症低。（4）与时俱进，适应人类，注重健康，追逐生命质量的要求。因此，这项新兴的脑血管介入治疗技术被众多的脑血管病患者所重视、所接受。同时要求护理队伍跟进和配合。通过对74例颅内动脉瘤介入栓塞术的术前、术后观察与护理及术后并发症的护理，在实践中不断摸索、总结护理体会和护理成功经验，更好的配合医疗，提高手术成功率。
参 考 文 献
［1］ 刘承基.脑血管外科学.南京：江苏科学技术出版社，2000:1-2.
［2］ 马廉亭.实用神经外科手册.北京：人民军医出版社，1996：477.
［3］ 孟蕾蕾.血管内神经外科栓塞术后观察与护理.实用护理杂志,2001:17.
（收稿日期：2011-03-18）
（本文编辑：陈丹云）
通讯作者：杨笑媚
【摘要】 通过74例颅内动脉瘤介入栓塞术的术后观察与护理，讨论术后存在的护理问题及应对的护理措施，总结颅内动脉瘤介入栓塞术后并发症的预防与护理体会，通过护理手段预防或减少术后并发症的发生，并对已发生的术后并发症实施准确的护理措施，使患者的损伤降到最低，提高脑血管介入治疗的成功率，使护理能更好地配合医疗新技术的开展。
【关键词】 颅内动脉瘤； 介入栓塞术； 护理
颅内动脉瘤是脑动脉局部的异常改变产生的血管瘤样突起，是一类严重威胁人类生命的脑血管病，是蛛网膜下腔出血最常见的原因。任何可能增加血管内压力的情况，如兴奋、疲劳、便秘，甚至体位变化和饱食，都可能导致动脉瘤破口的开放，发生再次出血［1］。介入栓塞术是通过微导管进入血管内腔，直接到达颅内病变部位的血管，然后利用微导管将栓塞材料送至病变血管部位，实施微创性治疗的一种新技术［2］。通过对笔者所在科2005年～2009年5月74例颅内动脉瘤患者介入栓塞术术前术后的观察与护理，及对术后并发症的预防与护理配合医疗新技术的开展，收到较好的效果。现将护理体会总结如下。
1 临床资料
本组74例，男30例，女44例，年龄29～30岁8例，40～59岁45例，60～69岁14例，70岁以上7例。术前动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血60例，未破裂动脉瘤14例。出现穿刺点出血3例，其中2例皮下淤血较轻，1例形成血肿块。术后出现高热7例。肺部感染例行气管切开4例。出现血管闭塞、脑梗、意识障碍、肢体瘫痪5例。死亡3例。
2 术前护理
2.1 护理评估
2.1.1 一般状况的评估 了解患者的基本情况。
2.1.2 患者及家属心理状况评估 了解掌握心理问题，分析相关因素，对症实施护理。
2.1.3 护理查体 掌握阳性体征。
2.1.4 对即往史、过敏史、生活习惯进行评估，掌握真实信息。
2.2 术前常见的护理问题
2.2.1 焦虑、恐惧 与担心手术不成功、预后不良、高昂的医疗费用及珠网膜下腔出血所致的剧烈头痛有关。
2.2.2 疼痛 与蛛网膜下腔出血刺激脑膜有关。
2.2.3 睡眠障碍 与担心手术、情绪紧张、疼痛、环境改变有关。
2.2.4 知识缺乏 缺乏介入相关知识。
2.3 护理措施 患者的心理问题是术前护理问题中最重要的问题之一。因此做好心理护理尤为重要。患者的焦虑、恐惧心理，在临床上主要表现为紧张、血压升高、失眠、烦躁不安。
2.3.1 护士术前应加强与患者的交流，对于患者及家属提出的问题做出正确的解答，提升科学的介入信息。
2.3.2 耐心听取患者的意见和要求，采用恰当的措施减轻患者的头痛，尽量满足患者的要求。
2.3.3 注意观察患者的行为举止，了解患者的心理反应、心理变化。
2.3.4 根据患者不同的心理问题，采取准确的处理方法，如向患者介绍同种成功真实的病例，来解除或减轻患者的心理问题，赢得患者的信任。
2.3.5 在护理中体会到家属的行为对患者的心理影响很大，家属对患者的关心，体贴和经济支持是对患者心理治疗的一剂良药。护士应与家属沟通，给予家属正确的指导。
2.3.6 睡眠障碍与心理因素、紧张、疼痛、环境改变有关，应给予正确的心理指导，遵医嘱给予止疼、镇静、催眠药物。护士应为患者创造清洁、安静、安全、舒适的休息环境，促进患者睡眠。
3 术后护理
3.1 术后护理评估
3.1.1 评估身体各器官功能情况，如意识状态、生命体征、神经功能有无异常，有无烦躁不安、疼痛，面色有无发绀，有无胃肠道反应。
3.1.2 穿刺部位和穿刺侧肢体情况，穿刺点有无渗血、血肿、感染，皮肤破损，术侧肢体温度、感觉、颜色、动脉搏动等情况。
3.1.3 各种导管是否畅通。
3.2 介入术后常见的护理问题
3.2.1 疼痛 与术前蛛网膜下腔出血、术后血管痉挛有关。
3.2.2 恶心呕吐 与全身麻醉用药反应有关。
3.2.3 生活自理能力下降 与手术制动、卧床休息有关。
3.2.4 焦虑 与担心预后不良反应有关。
3.2.5 排尿异常 与留置尿管和排尿方式改变有关。
3.2.6 有发热的可能 与穿刺后感染、意识障碍、长期卧床、肺内感染有关。
3.2.7 有压疮的可能 与长期卧床肢体瘫痪有关。
3.2.8 潜在并发症 拔鞘管反应、皮下血肿、血管痉挛、脑梗死、感染。
3.3 护理措施
3.3.1 术后全麻未醒返回病房时，应去枕平卧位，头偏向一侧，备好吸痰器，如有呕吐应及时清除呕吐物，防止误吸。
3.3.2 术后24 h监测患者的意识状态、生命体征、精神功能变化，发现异常立即报告医生，及时处理。
3.3.3 介入术后应注意股动脉穿刺点的护理，术后穿刺点用十字交叉绷带加压包扎，沙袋加压8 h，穿刺侧肢体制动8 h，额关节处于伸直位24 h。观察足背动脉搏动情况，了解穿刺侧肢浅动脉有无闭塞，观察穿刺部位压迫止血绷带有无移动脱落。穿刺位皮肤有无红肿、渗血、皮下血肿等情况发生。术后2 h内每15 min观察一次，24 h后解除绷带与纱布。
3.3.4 动脉压迫止血器的护理 近两年来，股动脉穿刺点采用动脉压迫止血器止血效果较好，动脉压迫止血器具有固定性好、不易脱落等优点。动脉压迫止血器是一种体外佩带式的止血器，通过压板从体外直接压在股动脉穿刺点上，2条固定胶带直接粘在皮肤上，利用螺旋手柄向下加压达到止血目的。加压时，通过螺旋手柄顺时针旋转9～10圈，一般术后4 h开始每小时按逆时针方向放松0.5圈，如患者有出血或皮下血肿，应延长放松的开始时间，24 h后解除动脉压迫止血器。
3.3.5 注意观察穿刺点远侧肢体的血管搏动情况，每15 min一次。注意观察皮肤颜色、温度及感觉，与另一侧作对比，如发现肢体冷、苍白无搏动或搏动弱，应立即通知医生处理。
3.3.6 术后应大量补液，鼓励患者多饮水，进行水化。24 h尿量应在2000 ml以上，以利于造影剂的排出。记录24 h尿量，如术后2 h未排尿，应及时通知医生。
3.3.7 给予饮食指导 麻醉清醒后4 h可以进水，6 h后当天可进流质食物，第2天可进清淡、易消化半流质食物。
4 介入治疗术后并发症的预防与护理
4.1 术后穿刺点出血的预防［3］
4.1.1 保证交叉止血绷带固定良好无脱落，压迫纱带位置准确，严防移位。术后2 h每10～15 min观察一次。
4.1.2 穿刺侧肢体制动8 h，保持髋关节直位24 h，防止曲髋曲膝。
4.1.3 如患者躁动不安，应对穿刺侧肢体约束或遵医嘱给予镇静剂。
4.1.4 应用止血阀止血时，应按时间要求放松，不可随意放松或提前解除止血阀。
4.1.5 术前患者应做血常规、凝血系列检查，并遵医嘱术前用药。
4.1.6 密切观察穿刺点皮肤及止血纱布有无渗血，发现异常及时报告医生、及时处理。
4.2 穿刺点出血形成血肿的护理 皮下血肿为临床最多见的并发症，多因术中频繁穿刺，按压部位不确切或术后止血绷带松脱压迫沙袋移位、过早活动等因素有关。
4.2.1 密切观察穿刺部位的出血与肿胀情况，如有出血或血肿增大应立即用消毒纱布指压穿刺部位上方1指处的动脉，同时报告医生立即处理。
4.2.2 对于有出血、凝血功能差、肥胖的患者应延长止血压迫和制动时间。
4.2.3 对于术中出血形成血肿的患者，术后应将血肿的范围作标记。一看血肿的范围是否增大，二摸血肿的肿胀情况，如血肿范围增大、硬度增加，说明有继续出血，应立即报告医生及时处理。
4.2.4 血肿部位可用50%的硫酸镁湿热敷，用超短波理疗，每日2～4次，促进血肿的吸收。
4.2.5 如确定为假性动脉瘤，则需手术解决。
4.3 介入术后脑血管痉挛期的护理 脑血管病介入治疗术后血管痉挛为术后最常见、最多见的并发症，常规给予钙离子拮抗剂有效防止脑血管痉挛，如尼莫地平。
4.3.1 护士应保证尼莫地平的量准确输入，目前采用注射泵准确泵入，按4 ml/h的量持续泵入，对解除血管痉挛有较好疗效。
4.3.2 在输入尼莫地平期间，血压应维持在140～110/90～70 mm Hg，防止血压过低而影响脑部血流供应。
4.3.3 保持呼吸道通畅，给予中流量或高流量吸氧，防止脑缺氧、缺血，加重脑血管痉挛。
4.3.4 保持两便通畅，严防便秘。给予营养丰富易消化食物，多食蔬菜水果，防止大便秘结。因用力排便，可增加颅内压，造成脑缺血缺氧，加重脑血管痉挛。
5 讨论
本组74例颅内动脉瘤患者中，术前发生动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血者60例，占本组病例的81%。据文献报告，动脉瘤性蛛网膜下腔出血，死亡率高达60%，多发于动脉瘤再次破裂出血。本组74例颅内动脉瘤通过介入治疗和术后护理，除3例死亡占4%外，其余全部收到较好的治疗效果。颅内动脉瘤介入治疗与传统的治疗技术相比具有以下特点：（1）操作简捷，具有微创性。（2）定位精确，疗效显著。（3）副作用小，并发症低。（4）与时俱进，适应人类，注重健康，追逐生命质量的要求。因此，这项新兴的脑血管介入治疗技术被众多的脑血管病患者所重视、所接受。同时要求护理队伍跟进和配合。通过对74例颅内动脉瘤介入栓塞术的术前、术后观察与护理及术后并发症的护理，在实践中不断摸索、总结护理体会和护理成功经验，更好的配合医疗，提高手术成功率。
参 考 文 献
［1］ 刘承基.脑血管外科学.南京：江苏科学技术出版社，2000:1-2.
［2］ 马廉亭.实用神经外科手册.北京：人民军医出版社，1996：477.
［3］ 孟蕾蕾.血管内神经外科栓塞术后观察与护理.实用护理杂志,2001:17.
（收稿日期：2011-03-18）
（本文编辑：陈丹云）