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【摘要】 目的 舒适的护理，减轻清醒气管插管患者的痛苦，缩短了机械通气时间和住院天数，减少并发症发生，提高治愈率。方法 本组对50例经口气管插管机械通气患者常见不舒适临床表现，实施舒适的心理护理、舒适的生理护理、沟通障碍的舒适护理措施。结果 对气管插管清醒患者实施舒适护理，保证了治疗护理质量。结论 经过护理人员高度的责任心、耐心、细心和更加科学化、专业化的利用各种措施，进行有效各种舒适护理后，使机械通气清醒患者的撤机成功率提高，同时减少临床并发症和防止差错发生安全有效，具有明确临床可实施性。
【关键词】 气管插管；清醒患者；机械通气；舒适护理
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.448 文章编号：1004-7484（2013）-08-4477-02
经口气管插管及机械通气越来越广泛地应用于临床危重病人的抢救、治疗中，但插管同时也给病人带来了诸多不适，增加了病人的痛苦，特别在清醒的病人中，对由于插管造成的生理、心理、沟通障碍及EICU缺少家人的陪护，加重了病人身心不适的，从而影响疾患的康复。因此，对气管插管清醒病人的实施舒适护理，抓住每一个细节采取针对性的治疗和护理措施，取得满意的护理效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 选择2012年5月——2013年5月EICU收治的50例经口气管插管机械通
气清醒的病人，男28例，女22例，年龄17-82岁。其中慢性呼吸衰竭25例，重症胰腺炎8例，有机磷农药中毒9例，复合伤5例，电击伤3例。
1.2 经口气管插管机械通气清醒的病人常见不舒适的临床表现
1.2.1 心理因素 ①孤独、焦虑、恐惧感：患者处于陌生的环境，病床周围布满了各种抢救仪器、设备，身上也布满了各种各样的管道和电极，医护人员紧张快捷的工作氛围，经常性抢救和死亡，并且经口插管的机械通气病人由于病情危重，语言交流障碍以及无亲属陪伴等诸多原因，导致病人出现如孤独、焦虑、恐惧、紧张、急躁、抑郁、绝望等心理问题。这些心理问题严重影响病人对气管插管的耐受与配合。②呼吸机依赖：长时间机械通气的患者不仅产生生理上的依赖，也导致心理上的依靠，拒绝配合医护人员主动锻炼呼吸肌功能，拒绝脱离呼吸机。
1.2.2 生理因素 ①导管刺激：气管插管清醒的病人由于导管本身对气管粘膜的压迫以及导管内吸痰时对口鼻、咽喉部的刺激，清醒的病人感觉不舒适、最强烈的是咽部的刺激、咽喉痛、干燥发痒、异物阻塞感。这些不适可引起病人躁动、不合作，甚至发生吐管或拔管现象。②护理操作：口腔护理和吸痰操作，这两项操作是机悈通气患者最痛苦的因素之一。③体位的舒适度：由于呼吸机管路牵制，身体不同部位放置多根引流管，加上监护导线使病人活动受限，长时间的卧床让病人感觉全身酸痛不适。④口干、口渴：气管插管病人因不能进食、进水，会出现口唇干裂、口干、口渴。⑤人机不协调。⑥睡眠障碍：由于病房环境、焦虑、疾病折磨等各种原因，导致患者睡眠紊乱。失眠是机械通气病人感受的主要心理压力，持续睡眠紊乱可抑制细胞免疫，且觉醒的增加也会导致12%的自然杀伤细胞活性的变化[1]。减少睡眠剥夺，保障睡眠质量至关重要。
1.2.3 信息沟通障碍因素 气管插管病人暂时丧失了语言沟通的能力，医护人员只能根据病情和病人的文化程度，选择非语言沟通的方法进行交流。有时因医护人员无法领会其意思，患者出现发怒、不合作、沉默不语等情况，导致心率加快、呼吸急促、人机对抗明显，从而增加了病人的不适。
2 舒适护理措施
2.1 舒适的心理护理 ①加强术前教育；②建立良好的信任关系，重视床边关怀和心理安慰；③应及时向病人宣教插管的目的、意义及暂时性，使病人树立战胜疾病的信心；④同时获得家属配合，構筑护患“立体”支持系统[2]。
2.2 舒适的生理护理
2.2.1 气管插管导管的舒适护理 ①妥善固定气管插管，我科采用3M胶带塑形后给予交叉有效固定，或者有效的寸带使用，确保气管插管的位置及固定处于最佳状态，注意测量气管插管露出部分的长度，一般成人在20-26cm，保持正确的位置；②加强口腔护理，保持口腔清洁；③注意插管与呼吸机的接口是否紧密，以防变体位时呼吸机管路与气管插管分开；避免管道扭曲、牵拉；调整呼吸机管道位置，避免牵拉气管导管，尽量减轻导管给病人带来的刺激和不适。
2.2.2 机械通气的舒适护理 在机械通气期间，密切观察患者的意识、生命体征、呼吸机的运转情况、人机配合情况等等，定期监测血气变化。发现异常应具体分析原因，以减轻病人的不适；必要时遵医嘱应用镇静剂。
2.2.3 护理操作的舒适护理 ①吸痰，方法：定时吸痰和随机吸痰相结合，选择粗细合适的吸痰管进行有效吸痰，自下而上，左右旋转，缓慢上提，注意：“一慢两块三忌原则”，慢退吸痰管，进管速度和吸痰速度要快，忌负压大，反复抽吸，患者出现异常情况禁止吸痰，严格执行无菌操作原则。②口腔护理，选择合适的口腔护理液，必须在气囊充气的情况下进行，两人操作，一人扶管，一人操作，尽量减少操作带来的不适。
2.2.4 口干、口渴的舒适护理 气管插管病人不能闭口，不能吞咽，常感口渴、咽部干燥、疼痛，采用棉签蘸温开水涂于病人的口唇及舌；用蘸冷开水的湿纱布覆盖于病人口唇；用唇膏涂于病人口唇上，这3种方法均可以减轻口唇干燥引起的不适与痛苦[3]。
2.2.5 气道的舒适护理 做好气管插管病人的气道湿化护理，是保障病人通气与换气，改善气道舒适度的重要环节。痰液的粘稠度和痰液的引流情况是衡量湿化效果的可靠指标，如果分泌物稀薄，没有痰痂或粘痰咳出，并且能顺利吸出，说明湿化满意；如果分泌物太薄，经常咳嗽，吸痰频繁，说明湿化过度，要适当减少湿化量；如果痰液粘稠不易吸出，肺部有干鸣音，患者可出现突发性呼吸困难、发绀、烦躁，说明湿化不够，需要加量[4]。有效的维持呼吸道湿润状态，可以控制相关并发症。 2.2.6 体位的舒适护理 气管插管的病人一般采取半卧位，床头抬高45度，将各类抱枕垫在身体悬空部位，常规给予气垫床使用，研究也表明，30-45°翻身对改善通气几乎没有作用[5]。因此，我们采取q2h翻身，翻身时使病人体位处于侧卧位前倾45°。对躁动明显者予适当约束及使用合适的镇静剂，以减少意外脱管的发生。要做到保护好约束的肢体，防止肢体受伤，每2h放松约束，观察约束处皮肤的颜色，并给予被动活动，防止约束肢体麻痛和损伤。
2.2.7 睡眠的舒适护理 保持病房环境整洁、温馨，减少各种噪音，调低各种仪器大报警音，医护人员必须做到“三轻”：走路、说话、操作都要輕柔，营造良好的舒适环境。而对于失眠和紧张不安者，适当给予镇静剂和利眠药，并辅以放松疗法、按摩等，以保证病人充足的睡眠。
2.3 沟通障碍的舒适护理
2.3.1 主动传达必要的、有利信息 主动告诉病人该疾病的特点、插管的必要性、病情好转的结果、介绍成功的经验等，让病人以良好的心态积极配合治疗。
2.3.2 改进交流方式，教会特定的手势语言 准备各种实物图片（口渴、喝水、胸闷、饥饿、翻身、大便、头疼等）、写字板、词板或会话卡、教会患者特定手势语言，如：病人眨眼表示“是”，闭眼表示“不”，手敲击床边发出的声音表示“需要帮助”等，使护士和病人的沟通简洁、准确。
2.3.3 及时捕捉交流的愿望与信息提示 主动与病人沟通，并留心观察与分析病人的眼神、面部表情、口形和手势所表达的信息。同时EICU不需要家属陪护，要学会揣摩患者心理，以缓解焦虑、恐惧等心理反应，增强战胜疾病的信心和改善通气效果。
3 结 果
本组50例经口气管插管清醒患者实施有效的舒适护理，其中40例患者插管后3-5d病情基本控制，7d左右拔管；5例患者插管10d后行气管切开；5例患者4d后死于全身多脏器功能衰竭，无1例是因护理人员护理不当或患者不配合而造成的气管插管机械通气失败。
4 结 论
经口气管插管机械通气的清醒病人较难耐受插管的不适，因此有效的舒适护理贯穿于病人治疗的始终，减轻病人的不适和痛苦，提高病人的通气、治疗效果，同时，护理人员不仅要有高度的责任心、耐心、细心，而且还要有更加科学化、专业化的利用各种措施，进行有效的沟通，增强战胜疾病的信心，配合临床治疗缩短机械通气时间和住院天数，减少并发症发生，杜绝差错事故发生。
参考文献
[1] Frada DK.Psychoneuroimmunology in Critically Ⅲ Patients[J].AACN Clinical Issues，2003，14（1）：25-32.
[2] 全清霞，林碎钗，林跃跃等.气管插管病人意外拔管的原因分析和护理对策[J].解放军护理杂志，2006，23（5）：44-45.
[3] 金贤兰.浅谈人性化护理在RICU病房中的应用[J].求医问药，2012，10（3）：115.
[4] 余芳.人工气道机悈通气的护理[J].中国医药指南，2011，17（9）：305-306.
[5] 宋子芳.现代呼吸机治疗学[M].北京：人民军医出版社，2002：239.
【关键词】 气管插管；清醒患者；机械通气；舒适护理
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.448 文章编号：1004-7484（2013）-08-4477-02
经口气管插管及机械通气越来越广泛地应用于临床危重病人的抢救、治疗中，但插管同时也给病人带来了诸多不适，增加了病人的痛苦，特别在清醒的病人中，对由于插管造成的生理、心理、沟通障碍及EICU缺少家人的陪护，加重了病人身心不适的，从而影响疾患的康复。因此，对气管插管清醒病人的实施舒适护理，抓住每一个细节采取针对性的治疗和护理措施，取得满意的护理效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 选择2012年5月——2013年5月EICU收治的50例经口气管插管机械通
气清醒的病人，男28例，女22例，年龄17-82岁。其中慢性呼吸衰竭25例，重症胰腺炎8例，有机磷农药中毒9例，复合伤5例，电击伤3例。
1.2 经口气管插管机械通气清醒的病人常见不舒适的临床表现
1.2.1 心理因素 ①孤独、焦虑、恐惧感：患者处于陌生的环境，病床周围布满了各种抢救仪器、设备，身上也布满了各种各样的管道和电极，医护人员紧张快捷的工作氛围，经常性抢救和死亡，并且经口插管的机械通气病人由于病情危重，语言交流障碍以及无亲属陪伴等诸多原因，导致病人出现如孤独、焦虑、恐惧、紧张、急躁、抑郁、绝望等心理问题。这些心理问题严重影响病人对气管插管的耐受与配合。②呼吸机依赖：长时间机械通气的患者不仅产生生理上的依赖，也导致心理上的依靠，拒绝配合医护人员主动锻炼呼吸肌功能，拒绝脱离呼吸机。
1.2.2 生理因素 ①导管刺激：气管插管清醒的病人由于导管本身对气管粘膜的压迫以及导管内吸痰时对口鼻、咽喉部的刺激，清醒的病人感觉不舒适、最强烈的是咽部的刺激、咽喉痛、干燥发痒、异物阻塞感。这些不适可引起病人躁动、不合作，甚至发生吐管或拔管现象。②护理操作：口腔护理和吸痰操作，这两项操作是机悈通气患者最痛苦的因素之一。③体位的舒适度：由于呼吸机管路牵制，身体不同部位放置多根引流管，加上监护导线使病人活动受限，长时间的卧床让病人感觉全身酸痛不适。④口干、口渴：气管插管病人因不能进食、进水，会出现口唇干裂、口干、口渴。⑤人机不协调。⑥睡眠障碍：由于病房环境、焦虑、疾病折磨等各种原因，导致患者睡眠紊乱。失眠是机械通气病人感受的主要心理压力，持续睡眠紊乱可抑制细胞免疫，且觉醒的增加也会导致12%的自然杀伤细胞活性的变化[1]。减少睡眠剥夺，保障睡眠质量至关重要。
1.2.3 信息沟通障碍因素 气管插管病人暂时丧失了语言沟通的能力，医护人员只能根据病情和病人的文化程度，选择非语言沟通的方法进行交流。有时因医护人员无法领会其意思，患者出现发怒、不合作、沉默不语等情况，导致心率加快、呼吸急促、人机对抗明显，从而增加了病人的不适。
2 舒适护理措施
2.1 舒适的心理护理 ①加强术前教育；②建立良好的信任关系，重视床边关怀和心理安慰；③应及时向病人宣教插管的目的、意义及暂时性，使病人树立战胜疾病的信心；④同时获得家属配合，構筑护患“立体”支持系统[2]。
2.2 舒适的生理护理
2.2.1 气管插管导管的舒适护理 ①妥善固定气管插管，我科采用3M胶带塑形后给予交叉有效固定，或者有效的寸带使用，确保气管插管的位置及固定处于最佳状态，注意测量气管插管露出部分的长度，一般成人在20-26cm，保持正确的位置；②加强口腔护理，保持口腔清洁；③注意插管与呼吸机的接口是否紧密，以防变体位时呼吸机管路与气管插管分开；避免管道扭曲、牵拉；调整呼吸机管道位置，避免牵拉气管导管，尽量减轻导管给病人带来的刺激和不适。
2.2.2 机械通气的舒适护理 在机械通气期间，密切观察患者的意识、生命体征、呼吸机的运转情况、人机配合情况等等，定期监测血气变化。发现异常应具体分析原因，以减轻病人的不适；必要时遵医嘱应用镇静剂。
2.2.3 护理操作的舒适护理 ①吸痰，方法：定时吸痰和随机吸痰相结合，选择粗细合适的吸痰管进行有效吸痰，自下而上，左右旋转，缓慢上提，注意：“一慢两块三忌原则”，慢退吸痰管，进管速度和吸痰速度要快，忌负压大，反复抽吸，患者出现异常情况禁止吸痰，严格执行无菌操作原则。②口腔护理，选择合适的口腔护理液，必须在气囊充气的情况下进行，两人操作，一人扶管，一人操作，尽量减少操作带来的不适。
2.2.4 口干、口渴的舒适护理 气管插管病人不能闭口，不能吞咽，常感口渴、咽部干燥、疼痛，采用棉签蘸温开水涂于病人的口唇及舌；用蘸冷开水的湿纱布覆盖于病人口唇；用唇膏涂于病人口唇上，这3种方法均可以减轻口唇干燥引起的不适与痛苦[3]。
2.2.5 气道的舒适护理 做好气管插管病人的气道湿化护理，是保障病人通气与换气，改善气道舒适度的重要环节。痰液的粘稠度和痰液的引流情况是衡量湿化效果的可靠指标，如果分泌物稀薄，没有痰痂或粘痰咳出，并且能顺利吸出，说明湿化满意；如果分泌物太薄，经常咳嗽，吸痰频繁，说明湿化过度，要适当减少湿化量；如果痰液粘稠不易吸出，肺部有干鸣音，患者可出现突发性呼吸困难、发绀、烦躁，说明湿化不够，需要加量[4]。有效的维持呼吸道湿润状态，可以控制相关并发症。 2.2.6 体位的舒适护理 气管插管的病人一般采取半卧位，床头抬高45度，将各类抱枕垫在身体悬空部位，常规给予气垫床使用，研究也表明，30-45°翻身对改善通气几乎没有作用[5]。因此，我们采取q2h翻身，翻身时使病人体位处于侧卧位前倾45°。对躁动明显者予适当约束及使用合适的镇静剂，以减少意外脱管的发生。要做到保护好约束的肢体，防止肢体受伤，每2h放松约束，观察约束处皮肤的颜色，并给予被动活动，防止约束肢体麻痛和损伤。
2.2.7 睡眠的舒适护理 保持病房环境整洁、温馨，减少各种噪音，调低各种仪器大报警音，医护人员必须做到“三轻”：走路、说话、操作都要輕柔，营造良好的舒适环境。而对于失眠和紧张不安者，适当给予镇静剂和利眠药，并辅以放松疗法、按摩等，以保证病人充足的睡眠。
2.3 沟通障碍的舒适护理
2.3.1 主动传达必要的、有利信息 主动告诉病人该疾病的特点、插管的必要性、病情好转的结果、介绍成功的经验等，让病人以良好的心态积极配合治疗。
2.3.2 改进交流方式，教会特定的手势语言 准备各种实物图片（口渴、喝水、胸闷、饥饿、翻身、大便、头疼等）、写字板、词板或会话卡、教会患者特定手势语言，如：病人眨眼表示“是”，闭眼表示“不”，手敲击床边发出的声音表示“需要帮助”等，使护士和病人的沟通简洁、准确。
2.3.3 及时捕捉交流的愿望与信息提示 主动与病人沟通，并留心观察与分析病人的眼神、面部表情、口形和手势所表达的信息。同时EICU不需要家属陪护，要学会揣摩患者心理，以缓解焦虑、恐惧等心理反应，增强战胜疾病的信心和改善通气效果。
3 结 果
本组50例经口气管插管清醒患者实施有效的舒适护理，其中40例患者插管后3-5d病情基本控制，7d左右拔管；5例患者插管10d后行气管切开；5例患者4d后死于全身多脏器功能衰竭，无1例是因护理人员护理不当或患者不配合而造成的气管插管机械通气失败。
4 结 论
经口气管插管机械通气的清醒病人较难耐受插管的不适，因此有效的舒适护理贯穿于病人治疗的始终，减轻病人的不适和痛苦，提高病人的通气、治疗效果，同时，护理人员不仅要有高度的责任心、耐心、细心，而且还要有更加科学化、专业化的利用各种措施，进行有效的沟通，增强战胜疾病的信心，配合临床治疗缩短机械通气时间和住院天数，减少并发症发生，杜绝差错事故发生。
参考文献
[1] Frada DK.Psychoneuroimmunology in Critically Ⅲ Patients[J].AACN Clinical Issues，2003，14（1）：25-32.
[2] 全清霞，林碎钗，林跃跃等.气管插管病人意外拔管的原因分析和护理对策[J].解放军护理杂志，2006，23（5）：44-45.
[3] 金贤兰.浅谈人性化护理在RICU病房中的应用[J].求医问药，2012，10（3）：115.
[4] 余芳.人工气道机悈通气的护理[J].中国医药指南，2011，17（9）：305-306.
[5] 宋子芳.现代呼吸机治疗学[M].北京：人民军医出版社，2002：239.