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【中图分类号】R176 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)10-0307-02
1 病例摘要
患者29岁，孕2产1流1，因人工流產术后反复阴道大出血于2010年12月30日急诊入院。患者平素月经规律，5-6/28-30天，量中等，无痛经。否认有急慢性传染病史、否认有高血压、糖尿病、产后大出血病史。2008年7月孕足月自娩一活女婴，现建在，无产后大出血。2010年3月20日早孕（宫内孕54天），在当地乡卫生院行人工流产术，术后因持续有少量阴道出血，尿HCG持续弱阳性，B超提示子宫内有异常回声，于2010年5月3日再次刮宫，刮宫术后病理诊断为‘残留绒毛组织’（病理号为53001），刮宫后血止。此后从7月起月经恢复正常。2010年11月14日，月经第5天，经量极少时，同房后突发阴道大量出血，出血量约350ml,去乡卫生院刮宫后血止，刮宫病理诊断为‘凝血及破碎的子宫内膜’（病理号为53206）。12月5日又开始阴道出血，初似月经量，但一直持续不净，曾给予抗炎止血治疗，但疗效欠佳，12月23日无明显诱因突然阴道大量出血伴头晕、心慌，当时妇科检查时发现大量鲜血自子宫颈涌出，子宫后位，正常大小，轻度压痛，活动度好，双附件区未触及异常。急诊行刮宫术时仍有大量鲜血自宫颈口喷涌，当时估计出鲜血量约1000ml，探宫腔深7.5cm,刮出少许子宫内膜组织，子宫颈注射缩宫素20IU，麦角新碱0.2mg,及输血输液抗休克治疗血止。从12月23日起每日口服妇康片18,2010年12月30日来我院就诊，妇科检查时见阴道内有少许血，宫颈肥大、轻糜，子宫正常大小，轻微压痛，附件区未触及异常，内诊后阴道开始流出鲜红色血，渐增多，立即肌注立止血1ku后急诊收入院。入院查体：一般情况尚可，神志清，自由体位，明显贫血貌，T36.9C,P76次/min,BP90/60mmHg,心肺（—），腹软，压痛（-），反跳痛（—），移动性浊音（-）。辅助检查：肝功能正常，肾功能正常，TCT示良性反应性细胞改变（中度），血RBC3.3X10的12次方每升,WBC7.9X10的9次方每升,PLT106X10的9次方每升,Hb9g/L,血HCG12mu/ml(正常值小于25mu/ml).彩超示：子宫后位，5.4x4.8x3.7cm,肌层回声非均质，以 左前壁及左宫角处明显；宫腔中下段显示清楚，子宫内膜粗线状厚0.4cm,近宫底部宫腔略挤压、前移，宫底近子宫后壁见一极低回声2.1x1.8x1.5cm,左侧壁、左宫角及宫底近子宫左右壁均可见丰富的血流信号，呈低阻动脉型，RI=0.56左右卵巢回声均正常。超声提示：子宫回声不均（不均区血流及其丰富，待排子宫血管异常和滋养细胞病变）。入院后，组织妇产科主任及全科人员会诊，考虑患者可能存在子宫血管异常，鉴于我院的医疗设备有限，建议患者去上级医院进一步明确诊断，患者接受了建议，就诊于北京协和医院，在 协和医院行子宫血管造影，确诊为子宫动-静脉（A-V)瘘。并行子宫动脉栓塞术治愈。术后随访9个月，患者月经周期正常，经量中等，无异常阴道出血。
2 讨论
子宫血管异常子宫动-静脉(A-V)瘘，是一种临床少见的病，目前病因不明，一般分先天性和后天性两种。先天性子宫动-静脉(A-V)瘘是由胚胎期原始的血管结构发育异常或停止发育所致，常有多条血管相互交通，且常累及其它临近器官；后天性主要与创伤（包括剖宫产手术、分娩、各种流产、刮宫等）、感染、肿瘤尤其是滋养细胞肿瘤等有关，常为单根A-V脉相通，并不累及周围其它组织。彩超对诊断子宫动-静脉(A-v）瘘有提示作用，子宫动-静脉（A-V)瘘的确诊需要子宫血管造影。
本例患者发病前月经正常，并孕足月分娩一活婴，在行人流术并多次刮宫（患者先后4次刮宫）后发生子宫动-静脉（A-V)瘘，考虑系刮宫所致。多次反复粗暴的刮宫，破坏了子宫内膜基底层，造成子宫血管损伤，在血管损伤修复过程中发生交通支，形成子宫动-静脉（A-V)瘘。本病发病率低，但是，一旦发生大出血时病情凶险，若诊断不及时，治疗措施不得当，很可能造成严重不良后果，严重威胁患者生命。本病可保守治疗，选择性子宫动脉介入栓塞术，能准确阻断出血部位的血供，及时止血，具有手术时间短、创伤小、恢复快、止血效果肯定、能保留生育功能等优点。对有子宫创伤史又有异常阴道出血，特别是人流后大出血病史的病人，应想道本病的可能，及时的相关检查（彩超、血管造影）不但可以明确诊断且可同时治疗，即可挽救患者的生命，又能保留患者的生育功能。
刮宫是计划外妊娠后的补救措施，如何避免计划外妊娠是妇产科保健的重要课题。建议加大健康宣教，提供专业可实施的避孕措施，尽量避免计划外妊娠，减少创伤；建议加强基层妇产科人员的业务素质，提高业务技能，人流术时在保证吸宫完全的前提下，尽可能减少刮宫次数，避免损伤子宫内膜基底层，避免损伤子宫血管，以减少子宫动-静脉（A-V)瘘的发生。
1 病例摘要
患者29岁，孕2产1流1，因人工流產术后反复阴道大出血于2010年12月30日急诊入院。患者平素月经规律，5-6/28-30天，量中等，无痛经。否认有急慢性传染病史、否认有高血压、糖尿病、产后大出血病史。2008年7月孕足月自娩一活女婴，现建在，无产后大出血。2010年3月20日早孕（宫内孕54天），在当地乡卫生院行人工流产术，术后因持续有少量阴道出血，尿HCG持续弱阳性，B超提示子宫内有异常回声，于2010年5月3日再次刮宫，刮宫术后病理诊断为‘残留绒毛组织’（病理号为53001），刮宫后血止。此后从7月起月经恢复正常。2010年11月14日，月经第5天，经量极少时，同房后突发阴道大量出血，出血量约350ml,去乡卫生院刮宫后血止，刮宫病理诊断为‘凝血及破碎的子宫内膜’（病理号为53206）。12月5日又开始阴道出血，初似月经量，但一直持续不净，曾给予抗炎止血治疗，但疗效欠佳，12月23日无明显诱因突然阴道大量出血伴头晕、心慌，当时妇科检查时发现大量鲜血自子宫颈涌出，子宫后位，正常大小，轻度压痛，活动度好，双附件区未触及异常。急诊行刮宫术时仍有大量鲜血自宫颈口喷涌，当时估计出鲜血量约1000ml，探宫腔深7.5cm,刮出少许子宫内膜组织，子宫颈注射缩宫素20IU，麦角新碱0.2mg,及输血输液抗休克治疗血止。从12月23日起每日口服妇康片18,2010年12月30日来我院就诊，妇科检查时见阴道内有少许血，宫颈肥大、轻糜，子宫正常大小，轻微压痛，附件区未触及异常，内诊后阴道开始流出鲜红色血，渐增多，立即肌注立止血1ku后急诊收入院。入院查体：一般情况尚可，神志清，自由体位，明显贫血貌，T36.9C,P76次/min,BP90/60mmHg,心肺（—），腹软，压痛（-），反跳痛（—），移动性浊音（-）。辅助检查：肝功能正常，肾功能正常，TCT示良性反应性细胞改变（中度），血RBC3.3X10的12次方每升,WBC7.9X10的9次方每升,PLT106X10的9次方每升,Hb9g/L,血HCG12mu/ml(正常值小于25mu/ml).彩超示：子宫后位，5.4x4.8x3.7cm,肌层回声非均质，以 左前壁及左宫角处明显；宫腔中下段显示清楚，子宫内膜粗线状厚0.4cm,近宫底部宫腔略挤压、前移，宫底近子宫后壁见一极低回声2.1x1.8x1.5cm,左侧壁、左宫角及宫底近子宫左右壁均可见丰富的血流信号，呈低阻动脉型，RI=0.56左右卵巢回声均正常。超声提示：子宫回声不均（不均区血流及其丰富，待排子宫血管异常和滋养细胞病变）。入院后，组织妇产科主任及全科人员会诊，考虑患者可能存在子宫血管异常，鉴于我院的医疗设备有限，建议患者去上级医院进一步明确诊断，患者接受了建议，就诊于北京协和医院，在 协和医院行子宫血管造影，确诊为子宫动-静脉（A-V)瘘。并行子宫动脉栓塞术治愈。术后随访9个月，患者月经周期正常，经量中等，无异常阴道出血。
2 讨论
子宫血管异常子宫动-静脉(A-V)瘘，是一种临床少见的病，目前病因不明，一般分先天性和后天性两种。先天性子宫动-静脉(A-V)瘘是由胚胎期原始的血管结构发育异常或停止发育所致，常有多条血管相互交通，且常累及其它临近器官；后天性主要与创伤（包括剖宫产手术、分娩、各种流产、刮宫等）、感染、肿瘤尤其是滋养细胞肿瘤等有关，常为单根A-V脉相通，并不累及周围其它组织。彩超对诊断子宫动-静脉(A-v）瘘有提示作用，子宫动-静脉（A-V)瘘的确诊需要子宫血管造影。
本例患者发病前月经正常，并孕足月分娩一活婴，在行人流术并多次刮宫（患者先后4次刮宫）后发生子宫动-静脉（A-V)瘘，考虑系刮宫所致。多次反复粗暴的刮宫，破坏了子宫内膜基底层，造成子宫血管损伤，在血管损伤修复过程中发生交通支，形成子宫动-静脉（A-V)瘘。本病发病率低，但是，一旦发生大出血时病情凶险，若诊断不及时，治疗措施不得当，很可能造成严重不良后果，严重威胁患者生命。本病可保守治疗，选择性子宫动脉介入栓塞术，能准确阻断出血部位的血供，及时止血，具有手术时间短、创伤小、恢复快、止血效果肯定、能保留生育功能等优点。对有子宫创伤史又有异常阴道出血，特别是人流后大出血病史的病人，应想道本病的可能，及时的相关检查（彩超、血管造影）不但可以明确诊断且可同时治疗，即可挽救患者的生命，又能保留患者的生育功能。
刮宫是计划外妊娠后的补救措施，如何避免计划外妊娠是妇产科保健的重要课题。建议加大健康宣教，提供专业可实施的避孕措施，尽量避免计划外妊娠，减少创伤；建议加强基层妇产科人员的业务素质，提高业务技能，人流术时在保证吸宫完全的前提下，尽可能减少刮宫次数，避免损伤子宫内膜基底层，避免损伤子宫血管，以减少子宫动-静脉（A-V)瘘的发生。