论文部分内容阅读
关键词 米非司酮 中药 异位妊娠
随着现代检测技术的提高，使临床上能早期发现未破裂或流产型输卵管妊娠的机会增加，治疗上亦趋于采用损伤小，恢复快，能保留患病部位功能的各种保守性方法。既往多采用5-Fu或MTX结合中药治疗异位妊娠，有一定的弊病。本文对2003年1月～2008年2月60例口服米非司酮结合中药保守治疗异位妊娠进行了临床研究。
资料与方法
对象选择：①确诊为输卵管妊娠未破裂或输卵管妊娠流产，内出血少；②无活动性内出血，生命体征平稳；③无急慢性器质性疾病；④惧怕手术，自愿要求门诊保守治疗者。
一般资料：自2003年1月～2008年2月共收治异位妊娠患者60例，年龄22～38岁，平均30岁；其中16例为未婚女性，24例为初产妇；既往有2～3次人工流产史，8例为经产妇，曾患盆腔炎，9例为不孕症，3例曾患宫外孕行左侧输卵管切除术。
临床表现：①停经时间：其中43例停经50～60天，平均55天；17例为45～49天，平均47天；②阴道流血；特点为不规则，短者3天，长者45天，平均24天；③腹痛、肛门坠胀感54例；④乳房胀痛48例；⑤恶心32例。妇科检查：①尿HCG：58例连续查尿HCG均为阳性；②B超：有36例于一侧附件可见如孕6～7周的胎囊及胎心搏动，14例如孕8周的孕囊，另8例见一附件边缘清楚或不清楚的光团，内部回声不均匀的光点反射，60例均有直肠窝积液1.5cm×4.6cm。
服药方法：①西药治疗：米非司酮25mg/片。60例患者确诊为未破裂及流产型输卵管妊娠后给予米非司酮150mg，空腹，每日1次，连服3天。如10天后尿HCG仍为阳性或包块增大者可加服1～3次。②中藥治疗：治则以杀胚胎，活血祛瘀，攻坚破积为主。方药：宫外孕Ⅱ号方（丹参、赤芍、乳香、没药、桃仁、三棱、莪术）。加杀胚胎药：蜈蚣。辨证施治：腹痛重者加元胡；大便秘结者加酒制大黄；消化不良加白术、甘草；流血多加三七末、益母草、茜草；苍白贫血、气虚无力加党参、黄芪；恶心、呕吐加半夏、竹茹，服至包块完全消失。
监测方法：在服药期间隔日查尿HCG，每3天进行1次B超监测。
疗效判定标准：治愈：①尿HCG连续3次阴性；②B超提示包块缩小至消失；③临床症状、体征消失。符合上述3项标准者为治愈。失败：①在保守治疗过程中出现输卵管妊娠破裂，内出血多而急诊手术者；②尿HCG阴性又变为阳性或持续不下降，包块不缩小或增大者。上述两项标准中出现1项者为失败。
结 果
临床效果：所有病例中58例治愈，1例失败，1例中途放弃保守治疗，后改为手术治疗亦算失败，治愈率为96.66%。治愈58例于服药后9～21天尿HCG转阴，并连续监测3次均为阴性；B超查胎心搏动消失，连续追踪观察附件胚囊1周后渐消失，包块完全消失时间为35～42天，平均38.5天，失败中1例因输卵管妊娠破裂内出血多，尿HCG持续不降而手术治疗。
随访：58例中，有46例于第1次月经恢复后行输卵管通液术，27例为双侧输卵管通畅（占61.36%），9例一侧输卵管通畅（占20.45%）。8例双侧输卵管不通畅（占18.18%）。随访6个月～2年，58例均于治疗后28～35天恢复月经，量、色均平常，无月经不调。12例宫内妊娠，有1例曾患2次异位妊娠，均采用此法治疗，中间有1次宫内妊娠；1例曾患异位妊娠行左侧输卵管切除，术后半年患右侧输卵管妊娠，用此方法治疗后2个月宫内妊娠，于2005年足月顺娩一男活婴，发育正常，现3岁。1例治疗过程中尿HCG，9天呈阴性，1周后又变阳性，包块增大，加服米非司酮150mg,1天1次，连用3天，35天治愈，以后月经正常。1年后宫内妊娠，孕38周临产时因胎儿宫内窘迫而行子宫下段剖宫产术取出女活婴，发育正常，术中见双侧输卵管正常，通畅，无粘连。
药物不良反应：采用此种治疗方法治疗60例无明显不良反应。
讨 论
米非司酮（Mifepyistone）是新型甾体类抗孕酮药物，在分子水平与内源性孕酮竞争结合受体，从而产生较强的抗孕酮作用，使妊娠的绒毛组织及蜕膜变性，内源性前列腺素释放，使LH下降，黄体溶解，从而使依赖黄体发育的胚胎坏死产生流产。临床上应用于终止早期妊娠疗效肯定，但用于治疗输卵管妊娠极少报道，本文采用米非司酮治疗未破裂或流产型输卵管妊娠，主要是通过米非司酮竞争孕酮受体，拮抗孕酮活性，阻止胚胎发育，继之杀死胚胎。同时考虑到输卵管的孕酮受体可能较子宫内的受体少，对米非司酮的敏感性差，需要比子宫妊娠的剂量大；另外，据报道米非司酮剂量越大，绒毛蜕膜组织的病理变化越明显，所以本文采用比常规抗早孕米非司酮3倍的剂量，从而达到杀胚胎的目的。本组患者采用米非司酮结合中药保守治疗未破裂或流产型输卵管妊娠，加强了杀胚胎作用，使成功率明显提高。
据张国华报道，米非司酮治疗异位妊娠成功率71.4%～73.3%。孙成秀报道中药与5-Fu保守治疗早期异位妊娠治愈率为91.6%，单用中药治愈率为60%。刘珠风报道，甲氨喋呤单次肌肉注射治疗异位妊娠包块≤5cm,成功率为88.9%，而本组成功率为96.66%。从以上资料表明米非司酮结合中药组成功率最高。通过临床观察使笔者体会到，治疗成功的关键就是要早期诊断，选择合适的病例早期治疗。用米非司酮杀胚胎，配合中药活血祛瘀，消癥散结促进死亡胚胎完全吸收，以维持输卵管正常功能。本组60例有46例于月经后行输卵管通液术，27例输卵管通畅。随访6个月～2年，其中有12例宫内孕，获2例足月正常儿，而且无甲氨喋呤及5-Fu的不良反应。
近20年来，据报道异位妊娠的发病率增加了2～3倍，占妊娠总数的2%。这就要求我们妇产科工作者尽快研究出一种用药方便，疗效可靠，不良反应小，能保留病变部位功能的保守性治疗未破裂或流产型输卵管妊娠的方法。笔者认为米非司酮具备以上特点，它将会成为治疗未破裂或流产型输卵管妊娠较为理想的杀胚胎药物，至于最佳剂量和疗程还需进一步探讨。
随着现代检测技术的提高，使临床上能早期发现未破裂或流产型输卵管妊娠的机会增加，治疗上亦趋于采用损伤小，恢复快，能保留患病部位功能的各种保守性方法。既往多采用5-Fu或MTX结合中药治疗异位妊娠，有一定的弊病。本文对2003年1月～2008年2月60例口服米非司酮结合中药保守治疗异位妊娠进行了临床研究。
资料与方法
对象选择：①确诊为输卵管妊娠未破裂或输卵管妊娠流产，内出血少；②无活动性内出血，生命体征平稳；③无急慢性器质性疾病；④惧怕手术，自愿要求门诊保守治疗者。
一般资料：自2003年1月～2008年2月共收治异位妊娠患者60例，年龄22～38岁，平均30岁；其中16例为未婚女性，24例为初产妇；既往有2～3次人工流产史，8例为经产妇，曾患盆腔炎，9例为不孕症，3例曾患宫外孕行左侧输卵管切除术。
临床表现：①停经时间：其中43例停经50～60天，平均55天；17例为45～49天，平均47天；②阴道流血；特点为不规则，短者3天，长者45天，平均24天；③腹痛、肛门坠胀感54例；④乳房胀痛48例；⑤恶心32例。妇科检查：①尿HCG：58例连续查尿HCG均为阳性；②B超：有36例于一侧附件可见如孕6～7周的胎囊及胎心搏动，14例如孕8周的孕囊，另8例见一附件边缘清楚或不清楚的光团，内部回声不均匀的光点反射，60例均有直肠窝积液1.5cm×4.6cm。
服药方法：①西药治疗：米非司酮25mg/片。60例患者确诊为未破裂及流产型输卵管妊娠后给予米非司酮150mg，空腹，每日1次，连服3天。如10天后尿HCG仍为阳性或包块增大者可加服1～3次。②中藥治疗：治则以杀胚胎，活血祛瘀，攻坚破积为主。方药：宫外孕Ⅱ号方（丹参、赤芍、乳香、没药、桃仁、三棱、莪术）。加杀胚胎药：蜈蚣。辨证施治：腹痛重者加元胡；大便秘结者加酒制大黄；消化不良加白术、甘草；流血多加三七末、益母草、茜草；苍白贫血、气虚无力加党参、黄芪；恶心、呕吐加半夏、竹茹，服至包块完全消失。
监测方法：在服药期间隔日查尿HCG，每3天进行1次B超监测。
疗效判定标准：治愈：①尿HCG连续3次阴性；②B超提示包块缩小至消失；③临床症状、体征消失。符合上述3项标准者为治愈。失败：①在保守治疗过程中出现输卵管妊娠破裂，内出血多而急诊手术者；②尿HCG阴性又变为阳性或持续不下降，包块不缩小或增大者。上述两项标准中出现1项者为失败。
结 果
临床效果：所有病例中58例治愈，1例失败，1例中途放弃保守治疗，后改为手术治疗亦算失败，治愈率为96.66%。治愈58例于服药后9～21天尿HCG转阴，并连续监测3次均为阴性；B超查胎心搏动消失，连续追踪观察附件胚囊1周后渐消失，包块完全消失时间为35～42天，平均38.5天，失败中1例因输卵管妊娠破裂内出血多，尿HCG持续不降而手术治疗。
随访：58例中，有46例于第1次月经恢复后行输卵管通液术，27例为双侧输卵管通畅（占61.36%），9例一侧输卵管通畅（占20.45%）。8例双侧输卵管不通畅（占18.18%）。随访6个月～2年，58例均于治疗后28～35天恢复月经，量、色均平常，无月经不调。12例宫内妊娠，有1例曾患2次异位妊娠，均采用此法治疗，中间有1次宫内妊娠；1例曾患异位妊娠行左侧输卵管切除，术后半年患右侧输卵管妊娠，用此方法治疗后2个月宫内妊娠，于2005年足月顺娩一男活婴，发育正常，现3岁。1例治疗过程中尿HCG，9天呈阴性，1周后又变阳性，包块增大，加服米非司酮150mg,1天1次，连用3天，35天治愈，以后月经正常。1年后宫内妊娠，孕38周临产时因胎儿宫内窘迫而行子宫下段剖宫产术取出女活婴，发育正常，术中见双侧输卵管正常，通畅，无粘连。
药物不良反应：采用此种治疗方法治疗60例无明显不良反应。
讨 论
米非司酮（Mifepyistone）是新型甾体类抗孕酮药物，在分子水平与内源性孕酮竞争结合受体，从而产生较强的抗孕酮作用，使妊娠的绒毛组织及蜕膜变性，内源性前列腺素释放，使LH下降，黄体溶解，从而使依赖黄体发育的胚胎坏死产生流产。临床上应用于终止早期妊娠疗效肯定，但用于治疗输卵管妊娠极少报道，本文采用米非司酮治疗未破裂或流产型输卵管妊娠，主要是通过米非司酮竞争孕酮受体，拮抗孕酮活性，阻止胚胎发育，继之杀死胚胎。同时考虑到输卵管的孕酮受体可能较子宫内的受体少，对米非司酮的敏感性差，需要比子宫妊娠的剂量大；另外，据报道米非司酮剂量越大，绒毛蜕膜组织的病理变化越明显，所以本文采用比常规抗早孕米非司酮3倍的剂量，从而达到杀胚胎的目的。本组患者采用米非司酮结合中药保守治疗未破裂或流产型输卵管妊娠，加强了杀胚胎作用，使成功率明显提高。
据张国华报道，米非司酮治疗异位妊娠成功率71.4%～73.3%。孙成秀报道中药与5-Fu保守治疗早期异位妊娠治愈率为91.6%，单用中药治愈率为60%。刘珠风报道，甲氨喋呤单次肌肉注射治疗异位妊娠包块≤5cm,成功率为88.9%，而本组成功率为96.66%。从以上资料表明米非司酮结合中药组成功率最高。通过临床观察使笔者体会到，治疗成功的关键就是要早期诊断，选择合适的病例早期治疗。用米非司酮杀胚胎，配合中药活血祛瘀，消癥散结促进死亡胚胎完全吸收，以维持输卵管正常功能。本组60例有46例于月经后行输卵管通液术，27例输卵管通畅。随访6个月～2年，其中有12例宫内孕，获2例足月正常儿，而且无甲氨喋呤及5-Fu的不良反应。
近20年来，据报道异位妊娠的发病率增加了2～3倍，占妊娠总数的2%。这就要求我们妇产科工作者尽快研究出一种用药方便，疗效可靠，不良反应小，能保留病变部位功能的保守性治疗未破裂或流产型输卵管妊娠的方法。笔者认为米非司酮具备以上特点，它将会成为治疗未破裂或流产型输卵管妊娠较为理想的杀胚胎药物，至于最佳剂量和疗程还需进一步探讨。