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［摘要］目的观察ω-3鱼油脂肪乳对脓毒症患者的疗效及抗生素使用的影响。方法将脓毒症患者随机分为治疗组和对照组，对照组采用常规治疗，治疗组在常规治疗基础上加用ω-3鱼油脂肪乳剂100ml日一次静脉滴注，疗程5～7天，观察患者住ICU时间、抗生素使用天数、MODS发生率、死亡率，并对两组结果进行比较。结果治疗组在住ICU时间、抗生素使用天数、MODS发生率上明显低于对照组（P＜0.05）。结论ω-3鱼油脂肪乳对脓毒症患者有良好的辅助治疗作用，能够有效缩短抗生素使用时间。
关键词：ω-3鱼油脂肪乳脓毒症（Sepsis）抗生素
［Abstract］Objective： to observe the curative effect of ω-3 fish oil fatty emulsion in patients with sepsis. Methods： patients with sepsis were divided into two groups randomly.The control group were given general treatment.The treated group were treated with ω-3 fish oil fatty emulsion(100ml,qd,ivgtt,5-7days) besides general treatment. Observe the time in ICU, the days of using antibiotics, the rate of MODS incidence and the mortality, then analyze the differences between the two groups. Results：The time in ICU, the days of using antibiotics and the rate of MODS incidence in treated group were less significantly than that in control group.Conclusion： It is effective of adjunctive therapy to useω-3 fish oil fatty emulsion in treating patients with sepsis,decrease the time of using antibiotics significantly.
Key words：ω-3 fish oil fatty emulsion；Sepsis；Antibiotics
中图分类号：R453 文献标识码：B文章编号：1004-7484（2011）10-0017-03
脓毒症（Sepsis）是感染导致的全身炎症反应综合征（SIRS），可进展为脓毒症休克（Septic shock）、多器官功能障碍综合征（MODS），而MODS是当前重症患者中后期死亡的主要原因。营养支持治疗在救治脓毒症中承担了重要角色。ω-3多不饱和脂肪酸（polyunsaturated fatty acids，简称PUFAS），是目前获得公认的有效免疫调理营养素，对多种疾病具有明显的防治作用。2008年1月～2011年6月，我们将ω-3鱼油脂肪乳剂（富含ω-3PUFAS，商品名尤文）应用于脓毒症患者，取得明显疗效，现将结果报道如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
选择2008年1月～2011年6月河北省承德医学院附属医院重症医学科收治的126例脓毒症患者，入选患者均符合2001年华盛顿国际脓毒症定义会议[1]的相关条件：有原发感染病灶或菌血症，同时具备下列4项中2项：①体温＞38℃，或＜36℃；②心率＞90次/分；③呼吸频率＞20次/分，或PaCO2＜32mmHg；④白细胞计数＞12×109/L或＜4×109/L，未成熟粒细胞＞10%。脓毒症休克诊断依据[1]：脓毒症经充分液体复苏，仍存在低血压，伴有低灌注状态（包括高乳酸血症、少尿或急性意识障碍改变）。多器官功能障碍综合征（MODS）诊断依据为修正的Fry-MODS诊断标准[2]。所有患者按随机原则分为两组：ω-3鱼油脂肪乳治疗组62例，其中男48例，女14例，对照组64例，其中男52例，女12例。住ICU时间＜5天或已出现MODS的患者及存在严重凝血功能障碍的患者不入选。同时取两组患者入ICU24小时内的最差值进行APACHE Ⅱ评分，以对患者病情严重程度进行初步比较。两组患者在病种、年龄和病情严重程度等方面比较差异无统计学意义，具有可比性，见表1。
表1治疗组及对照组病例情况
病例情况 对照组（64例）治疗组（62例）
重症肺炎 4038
腹腔感染 1820
胆系感染 6 4
APACHE Ⅱ评分 19.6±4.4 21.1±3.8
男/女 52/12 48/14
年龄（岁） 54.6±8.9 52.0±8.6
1.2 治疗方法
应用的ω-3多不饱和脂肪酸通用名为ω-3鱼油脂肪乳剂注射液（商品名尤文， Omegaven），规格100ml/瓶，生产企业为费森尤斯卡比（奥地利）公司，国内经销商华瑞公司。
对照组采用常规治疗，即常规给予抗感染、抑酸、营养支持（肠内营养+静脉营养）、必要的呼吸机治疗及对症处理，治疗组在常规治疗的基础上静脉给予ω-3鱼油脂肪乳，在患者循环稳定后立即应用，100ml日一次静脉滴注，疗程5～7天，为使对照组和治疗组具有可比性，尽量使常规治疗标准化。
1.3 转出ICU标准
患者不需要呼吸机治疗且APACHE Ⅱ评分小于15。
1.4 监测指标
监测两组患者的住ICU时间、治愈患者抗生素使用天数、MOD发生率及28天病死率。
1.5 统计处理
应用SPSS14.0软件进行分析，差异性检验采用t检验和x2检验。
2结果
治疗组62例患者中56例于入ICU第2天开始应用ω-3鱼油脂肪乳剂注射液，6例由于循环不稳定推迟至入ICU第3天才开始应用，治疗组在住ICU时间、治愈患者抗生素使用天数、MODS发生率上明显低于对照组，两组相比差异有统计学意义（P＜0.05），虽然治疗组在28天病死率上低于对照组，但两组相比差异无统计学意义（P＞0.05）。应用ω-3鱼油脂肪乳剂注射液过程中未发现明显的不良反应，如发生发热、寒战、恶心、呕吐、肝肾功能损害、血小板减少、严重凝血功能异常、过敏反应等，结果见表2。
表2治疗组及对照组疾病恢复情况比较
病例情况 对照组 治疗组 t/X2 P值
住ICU时间 10.97±2.02 8.0±2.02 7.898 △ ＜0.05
抗生素使用天数 20.44±4.08 17.42±3.60 4.398 △ ＜0.05
MODS发生率 46.9%(30/64) 22.6%(14/62) 8.179 ※0.004
28天病死率 18.7%（12/64） 16.1%（10/62） 0.150 ※0.816
注：“△”表示为t值；“※”表示为x2值。
3讨论
ω-3鱼油脂肪乳剂主要成分是精制鱼油，而鱼油富含ω-3多不饱和脂肪酸（简称ω-3PUFAs），ω-3PUFAs通过竞争方式影响花生四烯酸的代谢，产生前列腺素3系列和白三烯5系列，降低促炎因子PGE2和LTB4的生成，促进巨噬细胞的吞噬功能，改善细胞膜的完整性、稳定性，减少细胞因子的产生与释放，有助于下调过度的炎症反应，具有抗炎和免疫调节作用，被公认为是有效的免疫调理营养素[3～4]。本次试验中，应用ω-3鱼油脂肪乳剂的脓毒症（Sepsis）患者在住ICU时间、治愈患者抗生素使用天数、MODS发生率上明显低于对照组（P＜0.05），显示了ω-3鱼油脂肪乳剂辅助治疗脓毒症的疗效，其机制可能与加用ω-3PUFAs可以使激活的中性粒细胞中LTC5/LTC4明显提高，进而改善脓毒症患者的免疫功能有关[5]；但在死亡率上两组并没有明显差异（P＜0.05），原因可能因为病例数不足，出现假阴性结果；也可能与下面的因素有关：⑴ω-3PUFAs可影响多种免疫细胞的功能，减轻炎症反应，可能会减低机体对病原微生物抵抗能力，动物试验已获得证实[6]，临床应用时需考虑；⑵在脓毒症（Sepsis）早期，往往促炎机制占优势，因此表现为过度炎症反应，但同时也诱导抗炎机制启动，促炎与抗炎交替制衡，在博弈中推动脓毒症的发展，至病程后期往往由于抗炎机制占优势而形成免疫抑制CRAS，若此时应用ω-3PUFAs则可能增重感染和增加病死率[7]；⑶脓毒症（Sepsis）病因和病理过程极为复杂，不仅仅是免疫炎症反应紊乱，所以单纯抑制炎症反应并不能解决所有问题。故而在临床应用ω-3鱼油脂肪乳剂时要全面考虑，掌握好其应用指征及时机，减少其不良反应的发生。本研究结果显示，应用ω-3鱼油脂肪乳剂的脓毒症（Sepsis）患者在住ICU时间、治愈患者抗生素使用天数、MODS发生率上明显低于对照组（P＜0.05），显示了ω-3鱼油脂肪乳剂辅助治疗脓毒症能够有效缩短抗生素使用时间，未发现明显的不良反应，值得临床上进一步深入研究。
参考文献
[1] 林洪远,盛志勇.我们需要一个更清晰的脓毒症概念和标准——介绍和评析2001年华盛顿国际脓毒症定义会议［J］.中华外科杂志,2004,42（4）:836～838.
[2] 邱海波,杜斌,刘大为,等.全身炎症反应综合症与多器官功能障碍综合征的临床研究［J］.中华外科杂志,1997,35:402～405.
[3] Grimminger F, Seeger W, Mayer K. Use of ω-3 fatty acid-containing lipid emulsions in the Intensive Care Unit environment: the Clinician’s view［J］.Clin Nutr 2002,21（Suppl.2):23～29.
[4] 王新颖,黎介寿. ω-3多不饱和脂肪酸影响炎症和免疫功能的基础研究［J］.肠外与肠内营养,2007,14（1）:54～58.
[5] Morlion BJ, Torwesten E, Lessire H, Sturm G, Peskar BM, Furst P et al. The effect of parenteral fish oil on leukocyte membrane fatty acid composition and leckotriene-synthesizing capacity in patients with postoperative trauma. Metabolism 1996,45:1208～1213.
[6] Pueftollano MA, DE Pablo MA, Alvarez DE, et al.Relevance of dietary lipids as modulators of immune functions incells infected with Listeria monocytogenes［J］.Clin Diagn Lab Immunol, 2002,9（2）:352～357.
[7] 芦灵军,陈晓理.ω-3多不饱和脂肪酸与炎症反应［J］.国外医学外科学分册,2002,29（6）:340～343.
关键词：ω-3鱼油脂肪乳脓毒症（Sepsis）抗生素
［Abstract］Objective： to observe the curative effect of ω-3 fish oil fatty emulsion in patients with sepsis. Methods： patients with sepsis were divided into two groups randomly.The control group were given general treatment.The treated group were treated with ω-3 fish oil fatty emulsion(100ml,qd,ivgtt,5-7days) besides general treatment. Observe the time in ICU, the days of using antibiotics, the rate of MODS incidence and the mortality, then analyze the differences between the two groups. Results：The time in ICU, the days of using antibiotics and the rate of MODS incidence in treated group were less significantly than that in control group.Conclusion： It is effective of adjunctive therapy to useω-3 fish oil fatty emulsion in treating patients with sepsis,decrease the time of using antibiotics significantly.
Key words：ω-3 fish oil fatty emulsion；Sepsis；Antibiotics
中图分类号：R453 文献标识码：B文章编号：1004-7484（2011）10-0017-03
脓毒症（Sepsis）是感染导致的全身炎症反应综合征（SIRS），可进展为脓毒症休克（Septic shock）、多器官功能障碍综合征（MODS），而MODS是当前重症患者中后期死亡的主要原因。营养支持治疗在救治脓毒症中承担了重要角色。ω-3多不饱和脂肪酸（polyunsaturated fatty acids，简称PUFAS），是目前获得公认的有效免疫调理营养素，对多种疾病具有明显的防治作用。2008年1月～2011年6月，我们将ω-3鱼油脂肪乳剂（富含ω-3PUFAS，商品名尤文）应用于脓毒症患者，取得明显疗效，现将结果报道如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
选择2008年1月～2011年6月河北省承德医学院附属医院重症医学科收治的126例脓毒症患者，入选患者均符合2001年华盛顿国际脓毒症定义会议[1]的相关条件：有原发感染病灶或菌血症，同时具备下列4项中2项：①体温＞38℃，或＜36℃；②心率＞90次/分；③呼吸频率＞20次/分，或PaCO2＜32mmHg；④白细胞计数＞12×109/L或＜4×109/L，未成熟粒细胞＞10%。脓毒症休克诊断依据[1]：脓毒症经充分液体复苏，仍存在低血压，伴有低灌注状态（包括高乳酸血症、少尿或急性意识障碍改变）。多器官功能障碍综合征（MODS）诊断依据为修正的Fry-MODS诊断标准[2]。所有患者按随机原则分为两组：ω-3鱼油脂肪乳治疗组62例，其中男48例，女14例，对照组64例，其中男52例，女12例。住ICU时间＜5天或已出现MODS的患者及存在严重凝血功能障碍的患者不入选。同时取两组患者入ICU24小时内的最差值进行APACHE Ⅱ评分，以对患者病情严重程度进行初步比较。两组患者在病种、年龄和病情严重程度等方面比较差异无统计学意义，具有可比性，见表1。
表1治疗组及对照组病例情况
病例情况 对照组（64例）治疗组（62例）
重症肺炎 4038
腹腔感染 1820
胆系感染 6 4
APACHE Ⅱ评分 19.6±4.4 21.1±3.8
男/女 52/12 48/14
年龄（岁） 54.6±8.9 52.0±8.6
1.2 治疗方法
应用的ω-3多不饱和脂肪酸通用名为ω-3鱼油脂肪乳剂注射液（商品名尤文， Omegaven），规格100ml/瓶，生产企业为费森尤斯卡比（奥地利）公司，国内经销商华瑞公司。
对照组采用常规治疗，即常规给予抗感染、抑酸、营养支持（肠内营养+静脉营养）、必要的呼吸机治疗及对症处理，治疗组在常规治疗的基础上静脉给予ω-3鱼油脂肪乳，在患者循环稳定后立即应用，100ml日一次静脉滴注，疗程5～7天，为使对照组和治疗组具有可比性，尽量使常规治疗标准化。
1.3 转出ICU标准
患者不需要呼吸机治疗且APACHE Ⅱ评分小于15。
1.4 监测指标
监测两组患者的住ICU时间、治愈患者抗生素使用天数、MOD发生率及28天病死率。
1.5 统计处理
应用SPSS14.0软件进行分析，差异性检验采用t检验和x2检验。
2结果
治疗组62例患者中56例于入ICU第2天开始应用ω-3鱼油脂肪乳剂注射液，6例由于循环不稳定推迟至入ICU第3天才开始应用，治疗组在住ICU时间、治愈患者抗生素使用天数、MODS发生率上明显低于对照组，两组相比差异有统计学意义（P＜0.05），虽然治疗组在28天病死率上低于对照组，但两组相比差异无统计学意义（P＞0.05）。应用ω-3鱼油脂肪乳剂注射液过程中未发现明显的不良反应，如发生发热、寒战、恶心、呕吐、肝肾功能损害、血小板减少、严重凝血功能异常、过敏反应等，结果见表2。
表2治疗组及对照组疾病恢复情况比较
病例情况 对照组 治疗组 t/X2 P值
住ICU时间 10.97±2.02 8.0±2.02 7.898 △ ＜0.05
抗生素使用天数 20.44±4.08 17.42±3.60 4.398 △ ＜0.05
MODS发生率 46.9%(30/64) 22.6%(14/62) 8.179 ※0.004
28天病死率 18.7%（12/64） 16.1%（10/62） 0.150 ※0.816
注：“△”表示为t值；“※”表示为x2值。
3讨论
ω-3鱼油脂肪乳剂主要成分是精制鱼油，而鱼油富含ω-3多不饱和脂肪酸（简称ω-3PUFAs），ω-3PUFAs通过竞争方式影响花生四烯酸的代谢，产生前列腺素3系列和白三烯5系列，降低促炎因子PGE2和LTB4的生成，促进巨噬细胞的吞噬功能，改善细胞膜的完整性、稳定性，减少细胞因子的产生与释放，有助于下调过度的炎症反应，具有抗炎和免疫调节作用，被公认为是有效的免疫调理营养素[3～4]。本次试验中，应用ω-3鱼油脂肪乳剂的脓毒症（Sepsis）患者在住ICU时间、治愈患者抗生素使用天数、MODS发生率上明显低于对照组（P＜0.05），显示了ω-3鱼油脂肪乳剂辅助治疗脓毒症的疗效，其机制可能与加用ω-3PUFAs可以使激活的中性粒细胞中LTC5/LTC4明显提高，进而改善脓毒症患者的免疫功能有关[5]；但在死亡率上两组并没有明显差异（P＜0.05），原因可能因为病例数不足，出现假阴性结果；也可能与下面的因素有关：⑴ω-3PUFAs可影响多种免疫细胞的功能，减轻炎症反应，可能会减低机体对病原微生物抵抗能力，动物试验已获得证实[6]，临床应用时需考虑；⑵在脓毒症（Sepsis）早期，往往促炎机制占优势，因此表现为过度炎症反应，但同时也诱导抗炎机制启动，促炎与抗炎交替制衡，在博弈中推动脓毒症的发展，至病程后期往往由于抗炎机制占优势而形成免疫抑制CRAS，若此时应用ω-3PUFAs则可能增重感染和增加病死率[7]；⑶脓毒症（Sepsis）病因和病理过程极为复杂，不仅仅是免疫炎症反应紊乱，所以单纯抑制炎症反应并不能解决所有问题。故而在临床应用ω-3鱼油脂肪乳剂时要全面考虑，掌握好其应用指征及时机，减少其不良反应的发生。本研究结果显示，应用ω-3鱼油脂肪乳剂的脓毒症（Sepsis）患者在住ICU时间、治愈患者抗生素使用天数、MODS发生率上明显低于对照组（P＜0.05），显示了ω-3鱼油脂肪乳剂辅助治疗脓毒症能够有效缩短抗生素使用时间，未发现明显的不良反应，值得临床上进一步深入研究。
参考文献
[1] 林洪远,盛志勇.我们需要一个更清晰的脓毒症概念和标准——介绍和评析2001年华盛顿国际脓毒症定义会议［J］.中华外科杂志,2004,42（4）:836～838.
[2] 邱海波,杜斌,刘大为,等.全身炎症反应综合症与多器官功能障碍综合征的临床研究［J］.中华外科杂志,1997,35:402～405.
[3] Grimminger F, Seeger W, Mayer K. Use of ω-3 fatty acid-containing lipid emulsions in the Intensive Care Unit environment: the Clinician’s view［J］.Clin Nutr 2002,21（Suppl.2):23～29.
[4] 王新颖,黎介寿. ω-3多不饱和脂肪酸影响炎症和免疫功能的基础研究［J］.肠外与肠内营养,2007,14（1）:54～58.
[5] Morlion BJ, Torwesten E, Lessire H, Sturm G, Peskar BM, Furst P et al. The effect of parenteral fish oil on leukocyte membrane fatty acid composition and leckotriene-synthesizing capacity in patients with postoperative trauma. Metabolism 1996,45:1208～1213.
[6] Pueftollano MA, DE Pablo MA, Alvarez DE, et al.Relevance of dietary lipids as modulators of immune functions incells infected with Listeria monocytogenes［J］.Clin Diagn Lab Immunol, 2002,9（2）:352～357.
[7] 芦灵军,陈晓理.ω-3多不饱和脂肪酸与炎症反应［J］.国外医学外科学分册,2002,29（6）:340～343.