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认为重大疾病保死不保病, 要得到理赔并不容易,这都将重疾险推到了“风口浪尖”,它促使保险公司重新审视重疾险的保偿规则。
国内重大疾病险的发展注定要遭遇波折。今年2月,深圳的6名消费者对友邦保险提起了诉讼,理由是其重大疾病险的保障功能差,存在欺诈,要求全额退保。
这次重疾险由于集体诉讼退保,成为了大家的关注焦点,不少媒体更是站出来对其存在的问题进行“揭底”,重疾险被推到了“风口浪尖”。
【事件回放】
保户:合同条款存在明显欺诈内容
2005年12月:一篇网络博客文章《在中国千万不要买保险》问世,旗帜鲜明质疑国内“重疾险保死不保病”。
文章这样写到——
三年前,我自以为聪明地买了**的大病保险和意外保险,因为觉得**是外国的保险公司,不会像中国的保险公司那样耍赖。11月,CCTV-2的“生活315”节目播出了一个人买了中国**的大病保险,结果理赔的时候被拒赔的事情,原因是他的治疗方法不符合保险合同上面规定的治疗方法,虽然后来他通过上诉和医生的鉴定最终得到了赔偿,但是节目的记者拿着他的那份保险合同详细咨询了一下医生,发现那上面有很多规定的治疗方法和所保的病症是矛盾的,也就是说你要是得了他们能理赔的那种病,你必须要用人家指定的方法来治疗,而对方指定的治疗方法据医生说,根本就不是治这种病该用的,用了反而死得快。所以,你就不可能得到人家的赔偿......(文中提到的两家保险公司,本刊不便直接刊出,以**代替)
2006年1月20日:梁秀霞等六位友邦保户委托广东广和律师事务所律师马辉,向美国友邦保险深圳分公司发送律师函件,以其购买的“守护神两全保险及附加重大疾病保险”(以下简称“守护神”)产品合同条款存在明显欺诈内容为由,要求全额退保。并称达不到要求,将提起集体诉讼。
函件称友邦在签订合同时“由于没有履行如实告知义务”,造成合同“一些显失公平的条款内容至今才被我们知晓,而且约定这些条款存在明显的、故意的欺诈行为”,要求解除保险合同并要求返还保险费,函件中列举了相关的事实和理由,认为附加重大疾病保险的条款对“某些疾病的释义违背了基本的医学原则”。
2006年1月23日:6名投保人收到了深圳友邦的第一次回函,称公司“要研究一下”,并没有给投保人做出一个明确答复。
2006年2月8日:深圳友邦客户服务中心的第二封回函明确拒绝了全额退还保险费的要求。
2006年2月9日:深圳友邦基于6位投保人在1月20日提出的解除保险合同的要求,依据相关法规及约定,缮发了关于同意解除保险合同并退还客户保险合同项下的现金价值的通知。
2006年2月20日:广东广和律师事务所马辉和胡小领律师向法院提交了民事诉讼状,起诉美国友邦保险有限公司深圳分公司。请求法院撤销保险合同,并判令友邦深圳退还已收取投保人的全部保险费。
2006年2月21日:深圳市罗湖区法院向6位深圳投保人送达了受理案件通知书。这意味着全国首例针对保险合同而非实际理赔纠纷的保险诉讼已经正式立案。
2006年3月30日:双方庭前调解结案,6名原告撤诉,友邦保险公司承诺今后将遵循已经颁布或即将颁布的适用重疾险的法律法规规章,并以有利于此前已经签订重疾险合同的被保险人利益为原则。调解之后,双方是继续履行合同还是撤销合同,代理此案的广州广和律师事务所马辉律师表示,双方签订了保密协议,不方便透露。但原告认为诉讼的目的已达到。
【各方观点】
医生:规定的治疗方法和所保的病症是矛盾的
《在中国千万不要买保险》原文摘录
(1)癌症:……任何组织涂片检查和穿刺活检结果不作为病理依据。
医生解释:现在癌症的病理诊断全都是依靠组织涂片检查和穿刺活检结果,如果不包括这两种,那就只能切样检查,但是这种检查方法就排除了现在发病率比较高的癌症(例如肺癌,胃癌,食道癌等等)以及中早期癌症,所以你要么就得一个世界上都罕见的癌症,要么就捱到晚期再去医院检查。
(2)暴发性病毒性肝炎:……其诊断必须同时符合以下标准:
a.肝性脑病,出现意识障碍;
b.持续性黄疸,且肝功能急剧退化;
c.弥漫性肝小叶结构破坏,仅剩下倒塌的支架结构。
医生解释:a和b任何一项要是符合的话,这个人就已经没什么活路了,何况是两项都符合,你要是达到这个程度,医生已经不可能给你治疗了,直接让你准备后事了。至于c,就更缺德了,这个c规定的诊断就是只有尸检才能出来的结果,也就是说,你不死,是绝对没有可能得到赔偿的,就算你死了,也未必能得到赔偿,因为尸检的结果,未必完全符合。
(3)冠状动脉外科手术:因冠状动脉疾病而接受一条或以上的光状动脉的开胸手术,……但不包括血管成形术、激光治疗或其他在动脉之内做手术。
医生解释:开胸手术的目的就是做血管成形术,否则就没有必要开胸,但是人家不包括了,所以,这一条相当于没有保,因为自相矛盾,不可能做得到。
(4)良性脑肿瘤:……不包括垂体腺瘤、脑囊肿、肉芽肿、脑动静脉畸形、听神经瘤、脑膜和脊髓肿瘤,……
医生解释:很惭愧,医生感到自己见识太少,因为他所知道的良性的脑肿瘤只有上述不包括的这几种,除此之外不知道还有其它的什么良性脑肿瘤。
【友邦声明】
死亡赔付仅占2%
友邦称,公司的重疾险产品是在遵循专业性、科学性的基础上进行开发、设计、定价的,各项保险合同条款的拟定严格遵照中国相关法律、法规。自推出该产品以来,公司已经累计赔付超过4000多万元,起到了应有的风险保障及经济救助功能。
友邦保险自推出重大疾病产品以来,截至2005年底,已经累计共赔付超过4000多万元,死亡赔付仅占2%。其中,“癌症”的赔付近90%,心脏类疾病、良性脑肿瘤的赔付也位居前列。重疾险起到了应有的经济救助及保障功能。
保险合同非常专业,是集保险理念、临床医学和保险医学知识等结合而成的,并经专业权威人士制定,而重大疾病保险,则可能是保险产品中最为复杂的一种,这是由于临床医学和保险医学有着很大不同,而该险种正是两者的结合。
【专家观点】
中国保险业亟须标准化
郝演苏(中央财经大学保险系主任):保险公司的赔付率低于20%或者高于80%都是不正常的,太低不能帮投保人转嫁风险,太高则影响保险公司的赢利能力;如果赔付率低于10%则是不道德的,赔付率接近0则是欺骗行为。而目前保险公司对产品的设计都是“各行其政”,其病种的发病率测算没有统一标准,有的病种的发病率基本接近于0,这对消费者而言是不公平的。政府部门应该请医学专家为相关的保险条款建立统一标准,实现健康险产品的标准化。