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随着社会经济的发展，国民人均收入的提高，全民参保意识的增强，医疗保险制度成为社会保险体系的重要组成部分。因此，本文主要探究在全民医保时代的大环境下，如何把握核心问题，统筹协调做好医保基金监管工作，以期为提高我国医保基金监管提供有效参考价值。
新形势下，随着国家对医保政策的全面普及，各级地方医保机构积极构建并全面覆盖基本医疗保险制度，重视并提高医保基金的监管力度，以全心全意为人民服务为服务宗旨，为广大人民群众解决看病难、看病贵的普遍社会问题，但是在实际运用过程中还有部分问题需要解决。
一、目前医疗基金监管现状
随着国民人均收入的不断提升及国家对医疗保险益处的大力宣传，越来越多的国民开始意识到医疗保险的重要性，并积极加入医疗保险建设发展之中。各定点医疗机构与定点零售药店为了保证就医群众的需求，在数量、规模与参保人数上都呈俱增趋势。另外，随着我国对医保服务范围的不断扩大，对于医保监管的服务要求自然也与日俱增，但对应专业的医保基金监管人员较少，极度不平衡的状态也给医保基金监管工作带来前所未有的巨大压力，致使工作难度跨越式升级。
二、加强医保基金监管的意义
（一）解决医保基金支出增长过快的问题
根据当前我国医保基金的现状来看虽然近几年来医保基金结存数量在不断增加，但医疗支出增长速度也很快，医疗费用的增长速度要超过医保基金结存增速，这意味着我国医保基金的长期运营能力没有进步。特别是随着老龄化速度日益加快，在未来庞大的老年人口群体的医疗需求将持续增长，这就意味着医保的支出数额将会越来越多。因此，必须对医保基金的监管模式进行改革创新，探索一条更适合目前医保基金发展的道路，来有效地管控医保基金的过多支出的势头，只有这样才得以确保医保基金的可持续发展。例如，通过改革医保基金监管模式，控制医保总额、提高对重点医疗费用的监管等一些方式，来帮助处理医保基金快速增长的问题。
（二）解决医保基金存在的骗保套现问题
当前，医保基金的运营中存在着骗保套现的现象，许多医疗机构和个别工作人员将医保基金当成自己谋取暴力的工具，利用不实的信息来骗取医保基金，这严重扩大了医保基金流失情况。我国医保基金监管方在这方面虽然做了一些努力，但还是没有有效地遏制住这种行为的发生，这正是因为监管模式本身就存在缺陷，以致于各种骗保事情不断发生，一些医疗机构与患者合谋，套取医疗基金，导致损失了大量医保基金。对于发生这样的情况，改革创新医保基金监管模式势在必行，有效地遏制医保基金管理的缺陷问题，保障好医保基金的安全，将医保基金用到真正该用的地方，是实现医保基金的作用的最大化手段。
（三）有助于提升医保基金的使用效率
改革医保基金监管模式对提高医保基金使用效率具有重要意义，目前我国医保基金的使用效率并不高，有许多浪费的现象。例如，有些人因为有了医疗保险，小病大补，有些医院给病人胡乱开检查单子、乱开药、开一些昂贵却患者不需要的药等，这些都属于医保基金的浪费现象。因此，从这些方面来讲，医保基金监管制度的改革创新是非常有必要的。而解决这些问题关键在于加强医保基金监管，将医保资金进行最大限度地使用，创新医疗保险资金监管模式，关键是要对所述问题有约束、有制衡，使医保基金得到更好的使用。
三、目前医疗基金监管存在的问题
（一） 医保基金监管法律体系不完善
依法治国，依法办事一直都是我国坚定不移地治国理念，并已然渗透到广大人民生活中的方方面面，以具体的法律条例规范着国民的日常行为举止。同样，对于医保基金的监管我们也需要运用科学合理的规章制度，以确保医保基金能真正做到取之于民而用于民，解决广大人民群众的实际医疗保障问题。但是，由于之前国家对于医保基金监管相关的法律条例办法不健全、不完善，导致社会对于医保基金的监管无迹可循、无法可依，当遇到棘手或者不合理的情况时，只能依靠现有的《社会保险法》处理相关问题，法律运用效果收效甚微，未能达到医保基金监管预期的约束效果。
（二）信息化技术监管水平落后
随着新时代，各种新媒体信息技术的不断发展，各级医保监管机构开始逐渐意识到新媒体信息技术的便捷性，纷纷将其运用在医保基金监管之中。但是在这个运用过程之中却存在一些不可忽视的问题：一方面，是监控网络覆盖面较低，没有布设到医保基金使用的各个环节，出现监管漏洞，让不法分子有机可乘;另一方面，全国各地医保基金分别使用不同的监管系统，导致时常出现医保上传数据不完整、信息系统兼容性较差等问题，不利于医保基金监管的统筹管理;另外，医保信息监管系统对于信息技术的建设与维护方面还不太稳定，监管过程中对于医保基金的征收和支出信息不公开、不透明，导致监督管理工作难以发挥出真正实效。
（三）医疗保险报销意识不正确
由于少量人民在医疗保险报销意识有不正确的认识，导致欺诈骗保行为出现。虽然自我国各级医保局成立以来，已在严厉打击此类欺诈骗保行为，但某些个人，乃至企业依然试图寻找法律漏洞、想要依靠投机取巧的小把戏来牟取医保基金的赔偿。笔者认为其手段主要体现在以下三个方面：一方面，存在虚记、多记及造假虚假病历等行为，在部分定点医疗机构及定点零售药店存在医保基金套现等行为;另一方面，由于各省市州医疗保险信息、诊疗信息的封闭性，没有实现实时共享，形成异地就医信息差，导致部分不法分子通过黑中介、黑机构私自买卖病历假资料，想要通过异地就医信息差来骗取医保基金赔偿;最后，个别参保人通过重复住院或门诊报销凭证，来骗取医保基金补偿。我国基本医疗保险形式多样，各个医疗保险分属于不同管理地区，且目前尚未在全國实现统筹管理。因此，出现同一个人在不同地区出现重复参保及报销行为，并给医疗保险基金造成不同程度上的损失。
（四）医保服务体系监管不规范
就目前情况而言，国家医药管理制度的不完善，导致医保服务体系中存在过度医疗、滥用昂贵药品及胡乱收费等情况。另外，部分医疗机构对于药品目录和诊疗目录的不规范使用，存在有套收、多收、乱收费的现象出现，甚至有些医疗机构还将外伤与交通事故伤害的项目纳入医保报销范畴，试图获得医保基金补偿，造成恶意欺诈骗保行为。 （五）基金监督管理队伍专业化待提高
随着全民医保人数的递增，各定点医疗机构与定点零售药店的数量剧增，使得医保基金监管的工作难度逐渐加大，监管工作缺乏足够的人员来实施监管进程。原有监管队伍人才结构单一，缺少综合性人才，整体素质不高，专业性不强，责任心不够等方面的突出问题，无法适应新形势下日俱增益的医保基金监管工作要求，很大程度上难以做到医保基金监管的全面覆盖，导致在实际工作中碰到复杂多变的综合型问题时，无法快速有效地进行解决。
（六）加强基金监管队伍建设
由于我国每一种医保基金监管模式，监管队伍的建设都是必不可少的一个环节，当前我国医保基金监管队伍建设相对滞后，尚未建立一支较为专业的队伍，体现在于医保基金监管人员业务能力不够专业，不能很好的胜任监管工作，完成监管任务。其原因在于对监管队伍建设不够重视，在监管人员的招聘、培训、考核等方面都存在缺陷和问题，这导致医保基金监管人员在工作中面对问题时没有足够的能力去解决。如此，加大对监管队伍的建设，有利于更好的实现医保基金监管。
（七）医保基金监管手段需创新
在现有的医保基金监管方式中，有一个非常突出的问题就是监管手段单一且监管的效率低下。基于目前的医保基金监管手段来看，其主要汇聚在预算掌控、总基金的控制、抽查随机监督、举报投诉再受理等一些手段来进行监管，这些手段从实施地效果来看并没有达到预期的效果。其原因主要就是在监管方面存在一些漏洞和缺陷，导致监管效率不理想，不能做到对各种新情况进行有效监管。
四、增强医保基金监管策略
（一）规范并完善医保基金监管法律体系
针对我国关于医保基金监管法律法规较少的问题，笔者认为国家有关部门应积极进行市场调研取证，并对市场相关数据进行及时的归纳和总结，分析出目前我国医保基金监管在法律意识、条例等方面中的不足之处，再结合国内外优秀监管法律体系，针对性地制定可行、可操作的医保基金监管法律法规。另外，还可结合监管人员在医保基金监管中的实际工作，制定出有法可依、有法必依的法律条例，避免再有不法分子规避条款、投机取巧，骗取医保基金利益的现象出现。
（二）完善并加大医保基金监管信息化建设
考虑到不同地区在信息监管系统建设标准上的不统一、不共享、不及时，导致医保数据汇总出现数值不符、信息差漏等问题。并且传统的人工监管及事后监管工作方式无法满足新时期对医保基金监管的工作需求。因此，笔者尝试提出以下解决办法。首先，国家医保局必要建立统一标准的医保基金信息监管系统，并与时俱进结合新时代互联网技术的不断发展而发展，保证全国医保基金信息资源的统一与实时共享;其次，建立医保智能化信息监管系统及费用审核平台，通过对事前、事中、事后的全程动态监管，运用新时期的信息技术将患者的医院、病历、处方及用药等医保数据进行电子化处理，形成实时数据传输和资源共享，做到真正的公平、公正、公开透明医保基金监管，有效规避恶意欺诈、骗取医保基金的不良行为;最后，国家和地方有关部门应科学合理使用微信、微博公众号等网络平台，扩大相关的医疗保险知识宣传，严厉打击欺诈骗保行为出现，为每一位参保人树立正确的医疗保险报销意识，并积极参与到医保基金监管工作监督之中，在社会营造和谐医保环境。
（三）规范医疗服务监管体系
通过系统化和规范化的医保基金监管模式，可以有效地提升医疗服务体系工作质量。首先，我们要精简工作流程和机构，将一些工作过程中不必要的医保监管流程、人员、机构及部门进行必要的撤销与裁减，确保医疗保险报销、监管等工作效率得到有效提高，并极大降低医保基金监管机构的运营成本，规避给全体参保人员造成不必要的参保资金流失;其次，明确规划各监管主体的工作职责，落实到具体个人，避免出现因职能交叉而出现的互相推诿责任的现象发生，导致医保基金监管工作无从追责、无从查究，降低了医保基金监管工作效率;最后，为避免出现医保基金监管有关部门因职能交叉形成各自为政、闭门造车的不良工作现象，笔者认为各地区的医保监管部门之间要加强沟通交流与协作，构建科学、合理、有效的医保基金监管体系。
（四）强化“两定”考核体系
目前定点医疗机构和定点零售药店因其自身定点资格具有终身性，且不会被随意替换的情况，导致某些定点医疗机构及零售药店一旦获取到定点资格，就会想方设法地从各种渠道谋取医保基金利益，出现资金套现、欺诈骗保等不良社会问题。因此，为了有效规避此类事件再发生，笔者认为医保基金监管部门应设置定期审查定点医疗机构和定点零售药店的定点资格，严格遵守优胜劣汰市场原则，不定期进行机构、药店实地匿名走访，确保“两定”机构纯洁性，无资金套现、欺诈骗保等不规范行为出现;另外，我们要进一步完善医保服务协议，将定点医疗机构及零售药店的用药管理及信息系统列入考核内容，并定期根据“两定”机构的考核结果评判其是否依然具有定点资格，对于不符合要求的“两定”机构，要及时取消定点资格，规避“两定”机构在医疗过程中对医保参保人员实施过度医疗、滥用昂贵药品及胡乱收费等不良行为再次出现。
（五）提升监管人员专业素质
医保基金监管工作要想做到有效落到实处，需要具体问题具体分析，合理增加监管人员数量，具化工作流程，提高医疗基金监管队伍综合素质，做到线上线下医保基金监管工作全覆盖;其次，定期组织并开展对监管人员专业性的实操培训，应对形势多变的医保监管工作。另外，组建一支具备专业医学背景、专业法律知识、专业临床工作经验的监管队伍，全面深入掌握医保动态，扩大医保政策宣传力度，有效沟通与协作，发现问题，解决问题，助力国家相关政策落实实施。
（六）加强医保基金监管队伍建设
建设一支能力突出的监管队伍，是保证医保基金监管队伍的有效运营的前提，是实现医保基金监管队伍建设的重要举措。从医保资金监管队伍建设出发，主要是包括以下几个方面：首先，要选专业的人，让专业的人做专业的事，提升监管员工在岗位上的能力。其次，要做好考核工作，加强对医保基金监管人员的考核和监督，规范他们的行为，增强他们的责任意识，确保履行他们的监管职责，全面提升监管水平。最后，对医保基金监管的工作人员进行长期有效的培训，加强工作人员的业务能力。
（七）创新医保基金监管手段
由于以前的医保基金监管手段已不适应于当今社会的发展，所以改革创新势在必行。医保基金监管机构和监管工作人员需要在监管手段方面需求探索创新，通过借鉴不同区域的医保基金监管手段来丰富创新本地区的监管手段，结合本地区的实际情况来引进一些行之有效监管手段。改革医疗基金监管手段，重点在于从被动监管和事后监管转换为主动监管和事前监管，从而大大地提高监管效率。例如，向医疗机构推出按病类来包揽医疗费用的模式，减少医疗机构对患者进行过度医疗。
（八）加强监管在全局中的地位
医保基金监管人员有必要加强自身的责任意识，将监管放在整个医保基金的主心干位置，无论在人员配置还是资源分配上，都需要衡量匹配度。可以以工作小组的方式，来调整医保基金监管工作的层级，减少在工作执行中的阻碍，构建科学的工作体系，以便实现监管工作的效率，进而提高监管地位，提升综合工作效率。对自身有明确的认识是监管工作人员要必备的能力，找准自身的长处，提高工作效率也是一项工作职责。在开展醫保基金监管实践中，监管人员要通过管理机制的变革，让医保基金的监管更具科学性、规范性，灵活性，从而提高医保基金监管在整个工作体系中的地位。
五、结语
综上所述，为保障国家医保制度可持续发展，在实际运用基金监管工作中，规范并完善医保基金监管法律体系，完善医保基金监管信息化程度，规范医疗服务监管体系，强化“两定”机构考核体系，加强对基金监管人员规范化的培训，构建专业化医保基金监管队伍。为深入贯彻实施医保基金监管的各项工作任务，把老百姓的每一分救命钱用到实处，真正做到取之于民，用之于民，为全面构建新形势下的医保基金监管贡献自己的一份力量。
（作者单位：湖南省郴州市第一人民医院）
新形势下，随着国家对医保政策的全面普及，各级地方医保机构积极构建并全面覆盖基本医疗保险制度，重视并提高医保基金的监管力度，以全心全意为人民服务为服务宗旨，为广大人民群众解决看病难、看病贵的普遍社会问题，但是在实际运用过程中还有部分问题需要解决。
一、目前医疗基金监管现状
随着国民人均收入的不断提升及国家对医疗保险益处的大力宣传，越来越多的国民开始意识到医疗保险的重要性，并积极加入医疗保险建设发展之中。各定点医疗机构与定点零售药店为了保证就医群众的需求，在数量、规模与参保人数上都呈俱增趋势。另外，随着我国对医保服务范围的不断扩大，对于医保监管的服务要求自然也与日俱增，但对应专业的医保基金监管人员较少，极度不平衡的状态也给医保基金监管工作带来前所未有的巨大压力，致使工作难度跨越式升级。
二、加强医保基金监管的意义
（一）解决医保基金支出增长过快的问题
根据当前我国医保基金的现状来看虽然近几年来医保基金结存数量在不断增加，但医疗支出增长速度也很快，医疗费用的增长速度要超过医保基金结存增速，这意味着我国医保基金的长期运营能力没有进步。特别是随着老龄化速度日益加快，在未来庞大的老年人口群体的医疗需求将持续增长，这就意味着医保的支出数额将会越来越多。因此，必须对医保基金的监管模式进行改革创新，探索一条更适合目前医保基金发展的道路，来有效地管控医保基金的过多支出的势头，只有这样才得以确保医保基金的可持续发展。例如，通过改革医保基金监管模式，控制医保总额、提高对重点医疗费用的监管等一些方式，来帮助处理医保基金快速增长的问题。
（二）解决医保基金存在的骗保套现问题
当前，医保基金的运营中存在着骗保套现的现象，许多医疗机构和个别工作人员将医保基金当成自己谋取暴力的工具，利用不实的信息来骗取医保基金，这严重扩大了医保基金流失情况。我国医保基金监管方在这方面虽然做了一些努力，但还是没有有效地遏制住这种行为的发生，这正是因为监管模式本身就存在缺陷，以致于各种骗保事情不断发生，一些医疗机构与患者合谋，套取医疗基金，导致损失了大量医保基金。对于发生这样的情况，改革创新医保基金监管模式势在必行，有效地遏制医保基金管理的缺陷问题，保障好医保基金的安全，将医保基金用到真正该用的地方，是实现医保基金的作用的最大化手段。
（三）有助于提升医保基金的使用效率
改革医保基金监管模式对提高医保基金使用效率具有重要意义，目前我国医保基金的使用效率并不高，有许多浪费的现象。例如，有些人因为有了医疗保险，小病大补，有些医院给病人胡乱开检查单子、乱开药、开一些昂贵却患者不需要的药等，这些都属于医保基金的浪费现象。因此，从这些方面来讲，医保基金监管制度的改革创新是非常有必要的。而解决这些问题关键在于加强医保基金监管，将医保资金进行最大限度地使用，创新医疗保险资金监管模式，关键是要对所述问题有约束、有制衡，使医保基金得到更好的使用。
三、目前医疗基金监管存在的问题
（一） 医保基金监管法律体系不完善
依法治国，依法办事一直都是我国坚定不移地治国理念，并已然渗透到广大人民生活中的方方面面，以具体的法律条例规范着国民的日常行为举止。同样，对于医保基金的监管我们也需要运用科学合理的规章制度，以确保医保基金能真正做到取之于民而用于民，解决广大人民群众的实际医疗保障问题。但是，由于之前国家对于医保基金监管相关的法律条例办法不健全、不完善，导致社会对于医保基金的监管无迹可循、无法可依，当遇到棘手或者不合理的情况时，只能依靠现有的《社会保险法》处理相关问题，法律运用效果收效甚微，未能达到医保基金监管预期的约束效果。
（二）信息化技术监管水平落后
随着新时代，各种新媒体信息技术的不断发展，各级医保监管机构开始逐渐意识到新媒体信息技术的便捷性，纷纷将其运用在医保基金监管之中。但是在这个运用过程之中却存在一些不可忽视的问题：一方面，是监控网络覆盖面较低，没有布设到医保基金使用的各个环节，出现监管漏洞，让不法分子有机可乘;另一方面，全国各地医保基金分别使用不同的监管系统，导致时常出现医保上传数据不完整、信息系统兼容性较差等问题，不利于医保基金监管的统筹管理;另外，医保信息监管系统对于信息技术的建设与维护方面还不太稳定，监管过程中对于医保基金的征收和支出信息不公开、不透明，导致监督管理工作难以发挥出真正实效。
（三）医疗保险报销意识不正确
由于少量人民在医疗保险报销意识有不正确的认识，导致欺诈骗保行为出现。虽然自我国各级医保局成立以来，已在严厉打击此类欺诈骗保行为，但某些个人，乃至企业依然试图寻找法律漏洞、想要依靠投机取巧的小把戏来牟取医保基金的赔偿。笔者认为其手段主要体现在以下三个方面：一方面，存在虚记、多记及造假虚假病历等行为，在部分定点医疗机构及定点零售药店存在医保基金套现等行为;另一方面，由于各省市州医疗保险信息、诊疗信息的封闭性，没有实现实时共享，形成异地就医信息差，导致部分不法分子通过黑中介、黑机构私自买卖病历假资料，想要通过异地就医信息差来骗取医保基金赔偿;最后，个别参保人通过重复住院或门诊报销凭证，来骗取医保基金补偿。我国基本医疗保险形式多样，各个医疗保险分属于不同管理地区，且目前尚未在全國实现统筹管理。因此，出现同一个人在不同地区出现重复参保及报销行为，并给医疗保险基金造成不同程度上的损失。
（四）医保服务体系监管不规范
就目前情况而言，国家医药管理制度的不完善，导致医保服务体系中存在过度医疗、滥用昂贵药品及胡乱收费等情况。另外，部分医疗机构对于药品目录和诊疗目录的不规范使用，存在有套收、多收、乱收费的现象出现，甚至有些医疗机构还将外伤与交通事故伤害的项目纳入医保报销范畴，试图获得医保基金补偿，造成恶意欺诈骗保行为。 （五）基金监督管理队伍专业化待提高
随着全民医保人数的递增，各定点医疗机构与定点零售药店的数量剧增，使得医保基金监管的工作难度逐渐加大，监管工作缺乏足够的人员来实施监管进程。原有监管队伍人才结构单一，缺少综合性人才，整体素质不高，专业性不强，责任心不够等方面的突出问题，无法适应新形势下日俱增益的医保基金监管工作要求，很大程度上难以做到医保基金监管的全面覆盖，导致在实际工作中碰到复杂多变的综合型问题时，无法快速有效地进行解决。
（六）加强基金监管队伍建设
由于我国每一种医保基金监管模式，监管队伍的建设都是必不可少的一个环节，当前我国医保基金监管队伍建设相对滞后，尚未建立一支较为专业的队伍，体现在于医保基金监管人员业务能力不够专业，不能很好的胜任监管工作，完成监管任务。其原因在于对监管队伍建设不够重视，在监管人员的招聘、培训、考核等方面都存在缺陷和问题，这导致医保基金监管人员在工作中面对问题时没有足够的能力去解决。如此，加大对监管队伍的建设，有利于更好的实现医保基金监管。
（七）医保基金监管手段需创新
在现有的医保基金监管方式中，有一个非常突出的问题就是监管手段单一且监管的效率低下。基于目前的医保基金监管手段来看，其主要汇聚在预算掌控、总基金的控制、抽查随机监督、举报投诉再受理等一些手段来进行监管，这些手段从实施地效果来看并没有达到预期的效果。其原因主要就是在监管方面存在一些漏洞和缺陷，导致监管效率不理想，不能做到对各种新情况进行有效监管。
四、增强医保基金监管策略
（一）规范并完善医保基金监管法律体系
针对我国关于医保基金监管法律法规较少的问题，笔者认为国家有关部门应积极进行市场调研取证，并对市场相关数据进行及时的归纳和总结，分析出目前我国医保基金监管在法律意识、条例等方面中的不足之处，再结合国内外优秀监管法律体系，针对性地制定可行、可操作的医保基金监管法律法规。另外，还可结合监管人员在医保基金监管中的实际工作，制定出有法可依、有法必依的法律条例，避免再有不法分子规避条款、投机取巧，骗取医保基金利益的现象出现。
（二）完善并加大医保基金监管信息化建设
考虑到不同地区在信息监管系统建设标准上的不统一、不共享、不及时，导致医保数据汇总出现数值不符、信息差漏等问题。并且传统的人工监管及事后监管工作方式无法满足新时期对医保基金监管的工作需求。因此，笔者尝试提出以下解决办法。首先，国家医保局必要建立统一标准的医保基金信息监管系统，并与时俱进结合新时代互联网技术的不断发展而发展，保证全国医保基金信息资源的统一与实时共享;其次，建立医保智能化信息监管系统及费用审核平台，通过对事前、事中、事后的全程动态监管，运用新时期的信息技术将患者的医院、病历、处方及用药等医保数据进行电子化处理，形成实时数据传输和资源共享，做到真正的公平、公正、公开透明医保基金监管，有效规避恶意欺诈、骗取医保基金的不良行为;最后，国家和地方有关部门应科学合理使用微信、微博公众号等网络平台，扩大相关的医疗保险知识宣传，严厉打击欺诈骗保行为出现，为每一位参保人树立正确的医疗保险报销意识，并积极参与到医保基金监管工作监督之中，在社会营造和谐医保环境。
（三）规范医疗服务监管体系
通过系统化和规范化的医保基金监管模式，可以有效地提升医疗服务体系工作质量。首先，我们要精简工作流程和机构，将一些工作过程中不必要的医保监管流程、人员、机构及部门进行必要的撤销与裁减，确保医疗保险报销、监管等工作效率得到有效提高，并极大降低医保基金监管机构的运营成本，规避给全体参保人员造成不必要的参保资金流失;其次，明确规划各监管主体的工作职责，落实到具体个人，避免出现因职能交叉而出现的互相推诿责任的现象发生，导致医保基金监管工作无从追责、无从查究，降低了医保基金监管工作效率;最后，为避免出现医保基金监管有关部门因职能交叉形成各自为政、闭门造车的不良工作现象，笔者认为各地区的医保监管部门之间要加强沟通交流与协作，构建科学、合理、有效的医保基金监管体系。
（四）强化“两定”考核体系
目前定点医疗机构和定点零售药店因其自身定点资格具有终身性，且不会被随意替换的情况，导致某些定点医疗机构及零售药店一旦获取到定点资格，就会想方设法地从各种渠道谋取医保基金利益，出现资金套现、欺诈骗保等不良社会问题。因此，为了有效规避此类事件再发生，笔者认为医保基金监管部门应设置定期审查定点医疗机构和定点零售药店的定点资格，严格遵守优胜劣汰市场原则，不定期进行机构、药店实地匿名走访，确保“两定”机构纯洁性，无资金套现、欺诈骗保等不规范行为出现;另外，我们要进一步完善医保服务协议，将定点医疗机构及零售药店的用药管理及信息系统列入考核内容，并定期根据“两定”机构的考核结果评判其是否依然具有定点资格，对于不符合要求的“两定”机构，要及时取消定点资格，规避“两定”机构在医疗过程中对医保参保人员实施过度医疗、滥用昂贵药品及胡乱收费等不良行为再次出现。
（五）提升监管人员专业素质
医保基金监管工作要想做到有效落到实处，需要具体问题具体分析，合理增加监管人员数量，具化工作流程，提高医疗基金监管队伍综合素质，做到线上线下医保基金监管工作全覆盖;其次，定期组织并开展对监管人员专业性的实操培训，应对形势多变的医保监管工作。另外，组建一支具备专业医学背景、专业法律知识、专业临床工作经验的监管队伍，全面深入掌握医保动态，扩大医保政策宣传力度，有效沟通与协作，发现问题，解决问题，助力国家相关政策落实实施。
（六）加强医保基金监管队伍建设
建设一支能力突出的监管队伍，是保证医保基金监管队伍的有效运营的前提，是实现医保基金监管队伍建设的重要举措。从医保资金监管队伍建设出发，主要是包括以下几个方面：首先，要选专业的人，让专业的人做专业的事，提升监管员工在岗位上的能力。其次，要做好考核工作，加强对医保基金监管人员的考核和监督，规范他们的行为，增强他们的责任意识，确保履行他们的监管职责，全面提升监管水平。最后，对医保基金监管的工作人员进行长期有效的培训，加强工作人员的业务能力。
（七）创新医保基金监管手段
由于以前的医保基金监管手段已不适应于当今社会的发展，所以改革创新势在必行。医保基金监管机构和监管工作人员需要在监管手段方面需求探索创新，通过借鉴不同区域的医保基金监管手段来丰富创新本地区的监管手段，结合本地区的实际情况来引进一些行之有效监管手段。改革医疗基金监管手段，重点在于从被动监管和事后监管转换为主动监管和事前监管，从而大大地提高监管效率。例如，向医疗机构推出按病类来包揽医疗费用的模式，减少医疗机构对患者进行过度医疗。
（八）加强监管在全局中的地位
医保基金监管人员有必要加强自身的责任意识，将监管放在整个医保基金的主心干位置，无论在人员配置还是资源分配上，都需要衡量匹配度。可以以工作小组的方式，来调整医保基金监管工作的层级，减少在工作执行中的阻碍，构建科学的工作体系，以便实现监管工作的效率，进而提高监管地位，提升综合工作效率。对自身有明确的认识是监管工作人员要必备的能力，找准自身的长处，提高工作效率也是一项工作职责。在开展醫保基金监管实践中，监管人员要通过管理机制的变革，让医保基金的监管更具科学性、规范性，灵活性，从而提高医保基金监管在整个工作体系中的地位。
五、结语
综上所述，为保障国家医保制度可持续发展，在实际运用基金监管工作中，规范并完善医保基金监管法律体系，完善医保基金监管信息化程度，规范医疗服务监管体系，强化“两定”机构考核体系，加强对基金监管人员规范化的培训，构建专业化医保基金监管队伍。为深入贯彻实施医保基金监管的各项工作任务，把老百姓的每一分救命钱用到实处，真正做到取之于民，用之于民，为全面构建新形势下的医保基金监管贡献自己的一份力量。
（作者单位：湖南省郴州市第一人民医院）