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摘要：脑水肿是常见的中枢神经系统病理改变，许多疾病均可引发或伴发脑水肿。但不同的病因引起的脑水肿性质及程度可能不同，脑水肿迁延或不改善，预后差，常用脱水剂副作用多，因此探讨脑水肿的治疗进展显得很重要。
关键词：脑水肿；分类；治疗措施；药物
脑水肿是由多种因素引起的一种常见病理改变，急性水肿起病急，进展快，可形成脑疝等严重并发症，是至死、致残的重要原因之一，而慢性水肿起病缓慢，但应用脱水药物副作用多。许多病理生理过程如缺血、缺氧、创伤、梗死、炎症、肿瘤、中毒及全身性疾病可以引发或伴发脑水肿。致病因素不同，脑水肿性质及程度可以不同。本文就脑水肿治疗进展作一综述。
1 脑水肿分类及特点
脑组织液体含量较多引起容积的增大称脑水肿。依据水肿液分布特点或部位不同可分为血管源性脑水肿、细胞毒性脑水肿[1]和间质性脑水肿[2]等三类。若上述水肿同时存在可称混合性脑水肿。
1.1血管源性脑水肿最常见，多见于脑外伤、肿瘤、梗死、出血、脓肿、各种炎症、放射性损伤、冻伤等原因。
1.2细胞中毒性脑水肿临床多种原因引起的脑急性缺血缺氧，如心跳骤停、窒息等，可引起细胞内水肿，某些内源性疾病如糖尿病、尿毒症、水中毒、化脓性脑膜脑炎等也可引起这类水肿。
1.3间质性脑水肿主要发生于阻塞性脑室积水时。当肿瘤、炎症、血块等因素堵塞了导水管或脑室孔道时，便引起脑积水和相应脑室周围白质的间质性水肿。
2 治疗
2.1 西医治疗脑水肿的措施
主要治疗措施如下：1.纠正和消除脑水肿的全身性因素（1）防治缺氧。颅脑创伤救治的全程中，必须保证患者呼吸通畅，并维持有效的呼吸功能。早期的呼吸与循环复苏至关重要。（2）纠正血压异常。在外伤情况下，脑血管自动调节功能受损，外周血压的变化直接影响局部脑血流量的变化。低血压必须予以纠正，以提高脑灌注压，维持有效局部脑血流量。然而，高血压应予以纠正，因为脑灌注压有其两面性，高灌注压虽可改善脑缺血，但同时也可加重脑水肿（主要是血管原性脑水肿），同时脑的一些供血血管会受压迫，局部脑血流量不仅不会增加，相反还会下降，加重神经细胞的损伤；脑灌注压的下降可使毛细血管内压降低，血管外渗的水分子物质减少，血管原性脑水肿得到一定程度的控制：治疗后的最佳状态是既降低脑灌注压以减轻血管原性脑水肿，又保证脑组织血供。即收缩压控制在不低于80mmHg，脑灌注压至少>70mmHg[3]。2.脱水剂的应用，脱水治疗是治疗脑水肿的常用有效方法。（1）20%的甘露醇，急性创伤性脑水肿治疗效果佳，属渗透性利尿剂。（2）甘油果糖高渗性脱水剂，与甘露醇比显效时间稍缓慢，但维持时间长久且对肾功能无明显损害。（3）白蛋白吸收组织液进入血管，可致正常血容量的脱水[4]。3.激素的应用，主要起保护细胞膜的作用，稳定细胞膜的离子通道促使钙离子外流，对抗自由基，改善脑细胞代谢功能，减少毛细血管通透性，促使血脑屏障正常化，从而加速脑水肿的消除。4.钙离子的使用，阻止钙离子进入细胞内，解除脑血管痉挛。5.自由基清除剂的使用。6.脑代谢功能活化剂，保护脑细胞。7.高压氧治疗，能增强有氧代谢[5]。8.亚低温治疗，降低耗氧量，维护血脑屏障，抑制内源性损害因子的生成和释放。9.Mg2+治疗Mg2+的异常可导致能量代谢、脂质代谢、膜离子通透性等方面的病理生理变化。10.成纤维细胞生长因子的治疗，抑制神经系统兴奋性氨基酸的释放，减轻细胞毒性损害，稳定钙离子通道，减少钙内流，减轻钙超载。11.外科手术治疗。
2.2中药治疗脑水肿的现状
现常用中西医结合治疗脑水肿，脱水剂如甘露醇、速尿等，易致血容量改变，水、电解质紊乱加重心肾负担等副作用。因为中草药副作用轻微，疗效持久，有些能达到，平衡治疗脑水肿的效果。近年来研究中草药抗脑水肿成为热点，逐渐受到关注。
1.中草药提取物治疗脑水肿：王光伟等[6]推测白术多糖通过下调伤灶区的表达，而减轻创伤性脑损伤后继发性脑水肿的程度。白术多糖是从白术根茎中提取的多糖类物质。经研究了解白术多糖对脑水肿的影响并讨论其机制。任周新等[7]研究黄芪总皂苷合三七总皂苷对实验性脑缺血再灌注脑水肿和脂质过氧化反应有抑制作用。
2.单味药治疗脑水肿：杨志敏等[8]研究益气活血药（益母草、毛冬草）可通过保护血管内皮细胞功能、基底膜的完整性，改善微循环，从而减轻脑水肿的程度，并对迟发性神经元坏死有保护作用。
3.注意利尿药的用药禁忌：利水药物，药性平和，利水而不伤正，对于痰、水等代谢障碍产生物有很好的疗效。一般性味甘、淡，但易耗伤津液，对阴虚津少，肾虚遗精遗尿者应慎用或忌用，有些药物有较强的通利作用，孕妇应慎用。
4.针对脑水肿不同时期，注重中西医结合治疗：唐超[9]等实验证实，西药加丹参治疗组、加红花治疗组或三七治疗组，脑组织含水量、伊文氏蓝含量较模型对照组明显减少，且与西药治疗组有明显差异，应用中药后能使细胞肿胀程度减轻，出血坏死少见。对于脑水肿急性期，目前临床治疗以甘露醇配合速尿联合治疗为主，但持续使用出现不良反应的几率较大，可以考虑在亚急性期采用中药配合治疗。这样，根据不同的脑缺血时期对其采用综合措施进行针对性治疗。中西医结合治疗脑水肿，利用中药药效的双向调节作用，调节人体内环境的平衡，弥补单纯使用西医可能损伤人体水电解质平衡的不足。
2.3蒙医药治疗脑水肿
蒙医学认为脑水肿属于“萨病”范畴。“瘀则成水”，从病机上阐明“萨病”的发生，先是“瘀于脑府”，而后迅速由瘀生水。蒙医治疗脑水肿大多采用祛瘀、利水、下泻法。18世纪蒙医著作《四部甘露》[10]里记载“……如能灵活运用陶拉布日（泻药）疗法的话会根除病因、而且能治疗久治不愈之症及纠正实施错误。”古代蒙医著作《蓝琉璃》[11]里记载下泻法的适应症有：浮肿、痛风、黄水病等。
综上所述，脑水肿的病因复杂，且治疗方案呈个体化和多样性，其治疗过程必须采取一个综合的措施。相信不久的将来，会有更新更好的治疗方法出现，但无论脑水肿的治疗方案怎么发展，都离不开以下六点治疗原则和目标：病因治疗；维持有效脑灌注；积极有效的液体管理；增加脑氧供。降低脑氧耗；降低颅内压；防止并发症。
参考文献：
[1]朱国行，姚景莉.脑水肿的病理生理及治疗进展[J].现代实用医学，2002，14（12）：632
[2]李传勇，刘春红.脑水肿常见临床病因分析及治疗现状[J].中国社区医学，2008，10（11）：3-5
[3]徐如祥.创伤性脑水肿研究进展[J]中国现代神经病杂志，2004.4（3）：143
[4]江基尧，朱诚等.现代颅脑损伤学.上海：上海科技出版社，2000.89]
[5]沈建康，尤晨，胡秉诚等.高压氧对脑外伤后脑水肿的影响[J].中华创伤杂志，1997.13（3）：177-178
[6] 王光伟，丰昀，邱细敏等.白术多糖对大鼠创伤性脑损伤后脑水肿的影响及其机制探讨.中草药.2009，40（6）：948-951
[7] 任周新，李丽，李君等.黄芪总皂苷合三七总皂苷对实验性脑缺血再灌注脑水肿和脂质过氧化反应有抑制作用.中华中医药学刊，2008，26（11）：2486-2488
[8] 杨志敏，周文斌，黄培新等.益气活血药对脑缺血再灌注模型脑水肿及超微结构的影响，广州中医药大学学报，1999，16（2）：114-118
[9]唐超.丹参等药物对创伤性脑水肿影响的实验研究.[J].沈阳部队医药，2006.19（2）：106-107
[10]伊希巴拉珠尔.18世纪.蒙医著作《四部甘露》
[11]德西桑吉嘉措.17世纪.藏医著作《蓝琉璃》
关键词：脑水肿；分类；治疗措施；药物
脑水肿是由多种因素引起的一种常见病理改变，急性水肿起病急，进展快，可形成脑疝等严重并发症，是至死、致残的重要原因之一，而慢性水肿起病缓慢，但应用脱水药物副作用多。许多病理生理过程如缺血、缺氧、创伤、梗死、炎症、肿瘤、中毒及全身性疾病可以引发或伴发脑水肿。致病因素不同，脑水肿性质及程度可以不同。本文就脑水肿治疗进展作一综述。
1 脑水肿分类及特点
脑组织液体含量较多引起容积的增大称脑水肿。依据水肿液分布特点或部位不同可分为血管源性脑水肿、细胞毒性脑水肿[1]和间质性脑水肿[2]等三类。若上述水肿同时存在可称混合性脑水肿。
1.1血管源性脑水肿最常见，多见于脑外伤、肿瘤、梗死、出血、脓肿、各种炎症、放射性损伤、冻伤等原因。
1.2细胞中毒性脑水肿临床多种原因引起的脑急性缺血缺氧，如心跳骤停、窒息等，可引起细胞内水肿，某些内源性疾病如糖尿病、尿毒症、水中毒、化脓性脑膜脑炎等也可引起这类水肿。
1.3间质性脑水肿主要发生于阻塞性脑室积水时。当肿瘤、炎症、血块等因素堵塞了导水管或脑室孔道时，便引起脑积水和相应脑室周围白质的间质性水肿。
2 治疗
2.1 西医治疗脑水肿的措施
主要治疗措施如下：1.纠正和消除脑水肿的全身性因素（1）防治缺氧。颅脑创伤救治的全程中，必须保证患者呼吸通畅，并维持有效的呼吸功能。早期的呼吸与循环复苏至关重要。（2）纠正血压异常。在外伤情况下，脑血管自动调节功能受损，外周血压的变化直接影响局部脑血流量的变化。低血压必须予以纠正，以提高脑灌注压，维持有效局部脑血流量。然而，高血压应予以纠正，因为脑灌注压有其两面性，高灌注压虽可改善脑缺血，但同时也可加重脑水肿（主要是血管原性脑水肿），同时脑的一些供血血管会受压迫，局部脑血流量不仅不会增加，相反还会下降，加重神经细胞的损伤；脑灌注压的下降可使毛细血管内压降低，血管外渗的水分子物质减少，血管原性脑水肿得到一定程度的控制：治疗后的最佳状态是既降低脑灌注压以减轻血管原性脑水肿，又保证脑组织血供。即收缩压控制在不低于80mmHg，脑灌注压至少>70mmHg[3]。2.脱水剂的应用，脱水治疗是治疗脑水肿的常用有效方法。（1）20%的甘露醇，急性创伤性脑水肿治疗效果佳，属渗透性利尿剂。（2）甘油果糖高渗性脱水剂，与甘露醇比显效时间稍缓慢，但维持时间长久且对肾功能无明显损害。（3）白蛋白吸收组织液进入血管，可致正常血容量的脱水[4]。3.激素的应用，主要起保护细胞膜的作用，稳定细胞膜的离子通道促使钙离子外流，对抗自由基，改善脑细胞代谢功能，减少毛细血管通透性，促使血脑屏障正常化，从而加速脑水肿的消除。4.钙离子的使用，阻止钙离子进入细胞内，解除脑血管痉挛。5.自由基清除剂的使用。6.脑代谢功能活化剂，保护脑细胞。7.高压氧治疗，能增强有氧代谢[5]。8.亚低温治疗，降低耗氧量，维护血脑屏障，抑制内源性损害因子的生成和释放。9.Mg2+治疗Mg2+的异常可导致能量代谢、脂质代谢、膜离子通透性等方面的病理生理变化。10.成纤维细胞生长因子的治疗，抑制神经系统兴奋性氨基酸的释放，减轻细胞毒性损害，稳定钙离子通道，减少钙内流，减轻钙超载。11.外科手术治疗。
2.2中药治疗脑水肿的现状
现常用中西医结合治疗脑水肿，脱水剂如甘露醇、速尿等，易致血容量改变，水、电解质紊乱加重心肾负担等副作用。因为中草药副作用轻微，疗效持久，有些能达到，平衡治疗脑水肿的效果。近年来研究中草药抗脑水肿成为热点，逐渐受到关注。
1.中草药提取物治疗脑水肿：王光伟等[6]推测白术多糖通过下调伤灶区的表达，而减轻创伤性脑损伤后继发性脑水肿的程度。白术多糖是从白术根茎中提取的多糖类物质。经研究了解白术多糖对脑水肿的影响并讨论其机制。任周新等[7]研究黄芪总皂苷合三七总皂苷对实验性脑缺血再灌注脑水肿和脂质过氧化反应有抑制作用。
2.单味药治疗脑水肿：杨志敏等[8]研究益气活血药（益母草、毛冬草）可通过保护血管内皮细胞功能、基底膜的完整性，改善微循环，从而减轻脑水肿的程度，并对迟发性神经元坏死有保护作用。
3.注意利尿药的用药禁忌：利水药物，药性平和，利水而不伤正，对于痰、水等代谢障碍产生物有很好的疗效。一般性味甘、淡，但易耗伤津液，对阴虚津少，肾虚遗精遗尿者应慎用或忌用，有些药物有较强的通利作用，孕妇应慎用。
4.针对脑水肿不同时期，注重中西医结合治疗：唐超[9]等实验证实，西药加丹参治疗组、加红花治疗组或三七治疗组，脑组织含水量、伊文氏蓝含量较模型对照组明显减少，且与西药治疗组有明显差异，应用中药后能使细胞肿胀程度减轻，出血坏死少见。对于脑水肿急性期，目前临床治疗以甘露醇配合速尿联合治疗为主，但持续使用出现不良反应的几率较大，可以考虑在亚急性期采用中药配合治疗。这样，根据不同的脑缺血时期对其采用综合措施进行针对性治疗。中西医结合治疗脑水肿，利用中药药效的双向调节作用，调节人体内环境的平衡，弥补单纯使用西医可能损伤人体水电解质平衡的不足。
2.3蒙医药治疗脑水肿
蒙医学认为脑水肿属于“萨病”范畴。“瘀则成水”，从病机上阐明“萨病”的发生，先是“瘀于脑府”，而后迅速由瘀生水。蒙医治疗脑水肿大多采用祛瘀、利水、下泻法。18世纪蒙医著作《四部甘露》[10]里记载“……如能灵活运用陶拉布日（泻药）疗法的话会根除病因、而且能治疗久治不愈之症及纠正实施错误。”古代蒙医著作《蓝琉璃》[11]里记载下泻法的适应症有：浮肿、痛风、黄水病等。
综上所述，脑水肿的病因复杂，且治疗方案呈个体化和多样性，其治疗过程必须采取一个综合的措施。相信不久的将来，会有更新更好的治疗方法出现，但无论脑水肿的治疗方案怎么发展，都离不开以下六点治疗原则和目标：病因治疗；维持有效脑灌注；积极有效的液体管理；增加脑氧供。降低脑氧耗；降低颅内压；防止并发症。
参考文献：
[1]朱国行，姚景莉.脑水肿的病理生理及治疗进展[J].现代实用医学，2002，14（12）：632
[2]李传勇，刘春红.脑水肿常见临床病因分析及治疗现状[J].中国社区医学，2008，10（11）：3-5
[3]徐如祥.创伤性脑水肿研究进展[J]中国现代神经病杂志，2004.4（3）：143
[4]江基尧，朱诚等.现代颅脑损伤学.上海：上海科技出版社，2000.89]
[5]沈建康，尤晨，胡秉诚等.高压氧对脑外伤后脑水肿的影响[J].中华创伤杂志，1997.13（3）：177-178
[6] 王光伟，丰昀，邱细敏等.白术多糖对大鼠创伤性脑损伤后脑水肿的影响及其机制探讨.中草药.2009，40（6）：948-951
[7] 任周新，李丽，李君等.黄芪总皂苷合三七总皂苷对实验性脑缺血再灌注脑水肿和脂质过氧化反应有抑制作用.中华中医药学刊，2008，26（11）：2486-2488
[8] 杨志敏，周文斌，黄培新等.益气活血药对脑缺血再灌注模型脑水肿及超微结构的影响，广州中医药大学学报，1999，16（2）：114-118
[9]唐超.丹参等药物对创伤性脑水肿影响的实验研究.[J].沈阳部队医药，2006.19（2）：106-107
[10]伊希巴拉珠尔.18世纪.蒙医著作《四部甘露》
[11]德西桑吉嘉措.17世纪.藏医著作《蓝琉璃》