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【中图分类号】R473.5【文献标识码】A【文章编号】1632-5281（2014）09
【摘要】目的 探讨内镜下鼻胆引流术治疗急性化脓性胆管炎的围手术期护理。方法 对我科25例急性梗阻性化脓性胆管炎患者行内镜下鼻胆引流术，总结围手术期护理体会。结果25例患者除2例需转外科手术治疗外，其余23例行ERCP、ENBD术成功，胆汁引流通畅，治愈率达92%。结论 鼻胆引流术是一种简单、安全、有效的胆道引流方式，围手术期护理是保证疗效的关键。
【关键词】 鼻胆管引流术，ERCP，急性梗阻性化脓性胆管炎，护理
急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）是胆管梗阻、胆汁郁积产生细菌感染，导致脓毒血症或休克，因胆管堵塞、胆汁引流不畅抗生素很难进入胆管系统内，非手术治疗常常被认为是无可奈何的选择[1]。鼻胆管引流术是在ERCP基础上开展的治疗技术，通过十二指肠镜直视行胆管经鼻腔引流胆汁到体外的胆管减压引流术，能有效的治疗胆胰疾病导致的梗阻性黄疸。我科自2010年1月至2012年10月，共收治AOSC患者25例。我们对该25例患者采取以鼻胆管引流术为主的非手术综合治疗，取得了满意的疗效，现将护理体会报道如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料 25例患者中，男性16例，女性9例；年龄34-80岁，平均53.2岁。所有病例符合AOSC诊断标准[2].患者临床表现复杂，其中出现腹痛24例（96%），黄疸24例（96%），发热22例（88%），循环衰竭16例（64%），呼吸衰竭12例（48%），肾功能衰竭15例（60%）。病因分类：结石12例（胆总管结石6例，肝总管结石2例，肝内外胆管多发性结石4例），肿瘤7例（壶腹周围癌3例，胆总管癌2例，肝转移癌2例），十二指肠乳头及胆总管良性狭窄3例，胆道蛔虫3例。
1.2 器材 OLYMPUSJF-260V型电子十二指肠镜，OLYMPUSPSD2.0型高频电发生器。OLYMPUS公司鼻胆引流管、三腔括约肌切开刀、取石网篮、碎石器、胆道扩张探条、斑马导丝等。
1.3 操作方法 将十二指肠镜经口腔插入十二指肠降部，找到十二指肠乳头。将三腔扩约肌切开刀经内镜活检孔道插入乳头开口处，ERCP插管成功后回抽出胆汁做细菌培养及药敏试验，注入造影剂。观察患者胆道梗阻的原因，行十二指肠扩约肌切开，如有结石采用取石网篮、取石球囊将结石取出，如有胆道蛔虫，用采石网篮将蛔虫取出。最后在X线下将鼻胆引流管置入胆总管内，退出十二指肠镜，最后将鼻胆引流管经鼻腔引流出并妥善固定，接负压引流袋。
2 结果
本组25例患者，1例壶腹周围癌患者ERCP不成功，未行ENBD；另1例肝转移癌患者行ENBD后，鼻胆管堵塞，胆汁引流不畅，此2例均转外科手术。其余23例行ERCP、ENBD成功，胆汁引流通畅，在治疗7d复查血清总胆红素显著下降 ，B超下测定胆总管内径显著缩小 。治疗后14d内症状消失。多器官功能衰竭纠正，23例无1人死亡。AOSC治愈率为92%。
3 护理
3.1术前护理
3.1.1术前应详细了解患者的心理状况和对手术的预期期望，耐心向患者及家属详细讲解ENBD术操作方法、安全性、优越性，术中可能出现的不适及配合方法，使患者有充分的心理准备，消除焦虑、恐惧心理，积极配合手术。
3.1.2 术前用药：术前进行碘过敏试验。为避免情绪紧张引起的乳头括约肌紧张，术前给予解痉灵40mg静注，安定5-10mg静注，杜冷丁100mg肌注，减少肠蠕动，松驰肠道平滑肌及乳头括约肌，提高插管的成功率。
3.1.3 术前饮食指导：大部分文献报道，禁食、禁水4小时以上，我们在术中配合发现，禁食4小时有时食物尚未完全排空，会导致食物遮蔽镜头，影响视野和操作。如发生呕吐可能会导致吸入性肺炎甚至发生误吸的危险。所以我们主张术前禁食、禁水6-8小时以上。
3.1.4 协助患者去除活动假牙影响摄片的衣着和金属配饰。口服胃表麻醉糊，嘱患者呈俯卧位，头偏向右侧，协助患者咬好牙垫。
3.2 术中配合
3.2.1 术中进行心电监护，吸氧，严密观察患者意识、面色和生命体征变化，、若患者出现异常，应及时处理。当医生进镜时，嘱患者放松，到达咽喉部时可做吞咽动作，出现恶心时，嘱患者深呼吸。如口中有唾液让其自然流出，不可吞咽，以免呛咳。
3.2.2 术中医护配合应默契，护士熟练掌握手术的过程及器械的使用方法，严格无菌操作，避免器械和附件污染。进行插管时动作要轻柔，尽量减少插管的次数，减轻乳头部水肿。护士注射造影剂时将管道内的气体排出，以免影响X线下的观察。注射时控制注入的速度及剂量，避免腺泡显影，尽可能做选择性插管造影，避免胆管、胰管同时显影。
3.2.3 行EST时使刀丝远离胰管，避免胰管开口过度电灼。行十二指乳头电切时水肿明显者，术后应给予预防性治疗。预防的主要方法是保证胆、胰管引流通畅[3]，一般常规术后放置鼻胆引流管，同时加上药物治疗。
3.3 术后护理
3.3.1 术后卧床休息，禁食、禁水。定时监测血、尿淀粉酶变化，术后3小时至次日晨起抽查血淀粉酶，若其值正常，可进低脂半流质饮食，然后根据病情逐渐向清淡饮食过渡[4]。
3.3.2 药物的观察及护理：术后用药的目的是减少胰液的分泌、阻断消化酶及溶酶体水解酶的积聚、阻断炎性级连反应、缓解术后oddi括约肌高压[3]。术后特殊用药主要是生长抑素，一般术后常规给予生长抑素250ug/h持续微量泵泵入。因生长抑素半衰期短，为维持有效血药浓度应不间断的输入，换药间隔最好不超过3分钟。用药过程中注意观察患者有无眩晕、面部潮红、恶心等不良反应。
3.3.3 监测生命体征变化，注意腹部体征，观察并记录呕吐物、排泄物的的性质及量。
3.3.4 鼻胆引流管的护理：①妥善固定鼻胆管，注意鼻胆管在体外的长度，避免下床或更换体位时将鼻胆管拉出。保证有效引流，避免管道扭曲、堵塞、受压、折叠，做好床旁交接班。②观察并记录引流液的性状及量。如引流液突然减少，应警惕引流管是否堵塞。③进行胆道冲洗时，我们在操作中发现将冲洗的溶液加热至37℃-38℃，冲洗前回抽少量胆汁再缓慢注射，可有效减少患者的不适感。冲洗过程中严格执行无菌操作，防止医源性感染。④做好口腔护理，防止置管引起口腔感染。
急性梗阻性化脓性胆管炎，是严重的胆道感染，病死率可达50%左右[5]，ERCP是一种简便易操作的微创治疗手段，随着此项技术的开展，大大的减少了死亡率及外科手术的风险，具有经济、痛苦少、并发症少、恢复快等优点。围手术期采取有效的护理措施是手术成功的的重要条件。
参考文献
[1]张朝柱，何明霞，冯亚辉. 内镜下鼻胆引流术联合中药治疗急性梗阻性化脓性胆管炎的临床应用.临床军医杂志，2010，6（3）：434-435
[2] 叶维法，钟振义.临床肝胆病学.天津科学技术出版社，1998，6（12）：1004-7
[3]潘春生.ERCP常见并发症及防治.航空航天医药，2009，9（9）：73-74
[4]刘小林.ERCP围手术期护理体会.现代护理，2009，12（1）：141
[5]杨志强，蒋家提，龚美康.100例老年急性化脓性胆管炎外科治疗.宁夏医学院学报，2000，22（5）：355
【摘要】目的 探讨内镜下鼻胆引流术治疗急性化脓性胆管炎的围手术期护理。方法 对我科25例急性梗阻性化脓性胆管炎患者行内镜下鼻胆引流术，总结围手术期护理体会。结果25例患者除2例需转外科手术治疗外，其余23例行ERCP、ENBD术成功，胆汁引流通畅，治愈率达92%。结论 鼻胆引流术是一种简单、安全、有效的胆道引流方式，围手术期护理是保证疗效的关键。
【关键词】 鼻胆管引流术，ERCP，急性梗阻性化脓性胆管炎，护理
急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）是胆管梗阻、胆汁郁积产生细菌感染，导致脓毒血症或休克，因胆管堵塞、胆汁引流不畅抗生素很难进入胆管系统内，非手术治疗常常被认为是无可奈何的选择[1]。鼻胆管引流术是在ERCP基础上开展的治疗技术，通过十二指肠镜直视行胆管经鼻腔引流胆汁到体外的胆管减压引流术，能有效的治疗胆胰疾病导致的梗阻性黄疸。我科自2010年1月至2012年10月，共收治AOSC患者25例。我们对该25例患者采取以鼻胆管引流术为主的非手术综合治疗，取得了满意的疗效，现将护理体会报道如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料 25例患者中，男性16例，女性9例；年龄34-80岁，平均53.2岁。所有病例符合AOSC诊断标准[2].患者临床表现复杂，其中出现腹痛24例（96%），黄疸24例（96%），发热22例（88%），循环衰竭16例（64%），呼吸衰竭12例（48%），肾功能衰竭15例（60%）。病因分类：结石12例（胆总管结石6例，肝总管结石2例，肝内外胆管多发性结石4例），肿瘤7例（壶腹周围癌3例，胆总管癌2例，肝转移癌2例），十二指肠乳头及胆总管良性狭窄3例，胆道蛔虫3例。
1.2 器材 OLYMPUSJF-260V型电子十二指肠镜，OLYMPUSPSD2.0型高频电发生器。OLYMPUS公司鼻胆引流管、三腔括约肌切开刀、取石网篮、碎石器、胆道扩张探条、斑马导丝等。
1.3 操作方法 将十二指肠镜经口腔插入十二指肠降部，找到十二指肠乳头。将三腔扩约肌切开刀经内镜活检孔道插入乳头开口处，ERCP插管成功后回抽出胆汁做细菌培养及药敏试验，注入造影剂。观察患者胆道梗阻的原因，行十二指肠扩约肌切开，如有结石采用取石网篮、取石球囊将结石取出，如有胆道蛔虫，用采石网篮将蛔虫取出。最后在X线下将鼻胆引流管置入胆总管内，退出十二指肠镜，最后将鼻胆引流管经鼻腔引流出并妥善固定，接负压引流袋。
2 结果
本组25例患者，1例壶腹周围癌患者ERCP不成功，未行ENBD；另1例肝转移癌患者行ENBD后，鼻胆管堵塞，胆汁引流不畅，此2例均转外科手术。其余23例行ERCP、ENBD成功，胆汁引流通畅，在治疗7d复查血清总胆红素显著下降 ，B超下测定胆总管内径显著缩小 。治疗后14d内症状消失。多器官功能衰竭纠正，23例无1人死亡。AOSC治愈率为92%。
3 护理
3.1术前护理
3.1.1术前应详细了解患者的心理状况和对手术的预期期望，耐心向患者及家属详细讲解ENBD术操作方法、安全性、优越性，术中可能出现的不适及配合方法，使患者有充分的心理准备，消除焦虑、恐惧心理，积极配合手术。
3.1.2 术前用药：术前进行碘过敏试验。为避免情绪紧张引起的乳头括约肌紧张，术前给予解痉灵40mg静注，安定5-10mg静注，杜冷丁100mg肌注，减少肠蠕动，松驰肠道平滑肌及乳头括约肌，提高插管的成功率。
3.1.3 术前饮食指导：大部分文献报道，禁食、禁水4小时以上，我们在术中配合发现，禁食4小时有时食物尚未完全排空，会导致食物遮蔽镜头，影响视野和操作。如发生呕吐可能会导致吸入性肺炎甚至发生误吸的危险。所以我们主张术前禁食、禁水6-8小时以上。
3.1.4 协助患者去除活动假牙影响摄片的衣着和金属配饰。口服胃表麻醉糊，嘱患者呈俯卧位，头偏向右侧，协助患者咬好牙垫。
3.2 术中配合
3.2.1 术中进行心电监护，吸氧，严密观察患者意识、面色和生命体征变化，、若患者出现异常，应及时处理。当医生进镜时，嘱患者放松，到达咽喉部时可做吞咽动作，出现恶心时，嘱患者深呼吸。如口中有唾液让其自然流出，不可吞咽，以免呛咳。
3.2.2 术中医护配合应默契，护士熟练掌握手术的过程及器械的使用方法，严格无菌操作，避免器械和附件污染。进行插管时动作要轻柔，尽量减少插管的次数，减轻乳头部水肿。护士注射造影剂时将管道内的气体排出，以免影响X线下的观察。注射时控制注入的速度及剂量，避免腺泡显影，尽可能做选择性插管造影，避免胆管、胰管同时显影。
3.2.3 行EST时使刀丝远离胰管，避免胰管开口过度电灼。行十二指乳头电切时水肿明显者，术后应给予预防性治疗。预防的主要方法是保证胆、胰管引流通畅[3]，一般常规术后放置鼻胆引流管，同时加上药物治疗。
3.3 术后护理
3.3.1 术后卧床休息，禁食、禁水。定时监测血、尿淀粉酶变化，术后3小时至次日晨起抽查血淀粉酶，若其值正常，可进低脂半流质饮食，然后根据病情逐渐向清淡饮食过渡[4]。
3.3.2 药物的观察及护理：术后用药的目的是减少胰液的分泌、阻断消化酶及溶酶体水解酶的积聚、阻断炎性级连反应、缓解术后oddi括约肌高压[3]。术后特殊用药主要是生长抑素，一般术后常规给予生长抑素250ug/h持续微量泵泵入。因生长抑素半衰期短，为维持有效血药浓度应不间断的输入，换药间隔最好不超过3分钟。用药过程中注意观察患者有无眩晕、面部潮红、恶心等不良反应。
3.3.3 监测生命体征变化，注意腹部体征，观察并记录呕吐物、排泄物的的性质及量。
3.3.4 鼻胆引流管的护理：①妥善固定鼻胆管，注意鼻胆管在体外的长度，避免下床或更换体位时将鼻胆管拉出。保证有效引流，避免管道扭曲、堵塞、受压、折叠，做好床旁交接班。②观察并记录引流液的性状及量。如引流液突然减少，应警惕引流管是否堵塞。③进行胆道冲洗时，我们在操作中发现将冲洗的溶液加热至37℃-38℃，冲洗前回抽少量胆汁再缓慢注射，可有效减少患者的不适感。冲洗过程中严格执行无菌操作，防止医源性感染。④做好口腔护理，防止置管引起口腔感染。
急性梗阻性化脓性胆管炎，是严重的胆道感染，病死率可达50%左右[5]，ERCP是一种简便易操作的微创治疗手段，随着此项技术的开展，大大的减少了死亡率及外科手术的风险，具有经济、痛苦少、并发症少、恢复快等优点。围手术期采取有效的护理措施是手术成功的的重要条件。
参考文献
[1]张朝柱，何明霞，冯亚辉. 内镜下鼻胆引流术联合中药治疗急性梗阻性化脓性胆管炎的临床应用.临床军医杂志，2010，6（3）：434-435
[2] 叶维法，钟振义.临床肝胆病学.天津科学技术出版社，1998，6（12）：1004-7
[3]潘春生.ERCP常见并发症及防治.航空航天医药，2009，9（9）：73-74
[4]刘小林.ERCP围手术期护理体会.现代护理，2009，12（1）：141
[5]杨志强，蒋家提，龚美康.100例老年急性化脓性胆管炎外科治疗.宁夏医学院学报，2000，22（5）：355