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摘要：魏绍斌教授治疗子宫内膜异位症，提出“湿热瘀结”的病机学说，通过分期辨证论治总结出多途径给药治疗子宫内膜异位症的综合治疗方案，临床收效颇佳。
关键词：魏绍斌教授；子宫内膜异位症；湿热瘀结；分期辨证论治
中图分类号：R2711 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2016）08-0012-03
魏绍斌，女，教授，主任医师，从事中医妇科临床工作多年，对子宫内膜异位症的治疗颇具心得，并在临床上反复探索，通过分期辨证论治总结出多途径给药治疗子宫内膜异位症的综合治疗方案，如汤药、中成药、中药封包外敷、直肠给药、耳针、艾灸等，达到了消癥散结，化瘀止痛的作用。
1 病机
“子宫内膜异位症”为西医病名，中医则诊断为“痛经”、“癥瘕”等；本病为子宫内膜附着于子宫腔以外的部位生长，随月经周期而出现周期性出血，致经行腹痛、持续性下腹疼痛或不孕等表现。本病的病理实质为“离经之血”聚而成瘀，阻滞冲任胞宫所致；故本病的核心病机是“瘀血阻滞冲任、胞宫”。《妇人规》曰：“瘀血留滞作癥，唯妇人有之，其证则或由经期，或由产后，凡内伤生冷，或外受风寒；或恚怒伤肝，气逆而血留；或忧思伤脾，气虚而血滞；或积劳积弱，气弱不行，总由血动之时，余血未净，而一有所逆，则留滞日积，而渐以成矣”。瘀血内阻，瘀为有形之邪，阻滞气机，气滞则水停，聚而成湿，湿又困阻气机，气血运行受阻，滞而成瘀，如此反复，则渐成积且反复难消；魏老师[1]认为瘀血内阻日久化热，加之有形之瘀阻滞气机，气滞则水停的相关性，结合四川盆地湿热气候的特点，提出“湿热瘀结”的病机学说，古籍《内经》中早有论述：“汁沫与血相搏，则并合凝聚不得散而积成矣；凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣”。即是指因瘀血阻滞而津聚湿阻所致积的病理机转，湿热与瘀血搏结，阻滞气机，不通则痛，故常见患者经行腹痛或持续性下腹疼痛；瘀血阻滞，血不归经，或瘀久化热与湿博结，湿热扰冲，血海不宁，故常见患者月经过多；湿热瘀阻冲任胞脉，两精不能相合，故常见不孕；湿热与瘀血搏结日久成癥，则见少腹包块；湿性缠绵，瘀血与湿热胶结难解，故致病反复，缠绵难愈。西医认为子宫内膜异位症的异位内膜[2]组织可以分泌神经生长因子，促使活化的巨噬细胞产生大量肿瘤坏死因子，亦或使氧化酶 2水平升高，从而前列腺素的含量升高，活化的肥大细胞释放各种炎症因子，炎症因子刺激神经末梢或调解神经末梢的敏感性，引起神经纤维足够的去极化引发动作电位，或者降低阈值诱发慢性盆腔痛或经行疼痛，异位内膜组织反复出血凝固，致周围组织黏连而成少腹包块，甚至引起输卵管扭曲不通，均是西医导致不孕的原因。中西医虽理论不同，但最终却在疾病本身殊途同归。
2 分期论治
本病为瘀血阻滞，瘀为有形之邪，阻滞气机，水湿停聚与外湿相合，湿为阴邪，易袭阴位，蕴结下焦，与瘀血搏结，阻滞胞宫、胞脉，经期血聚冲任胞宫，加重瘀滞，不通则痛，则出现经行腹痛；湿瘀久聚，搏结日久不散则结为癥瘕；日久难消，则瘀湿阻滞更甚，故见痛经进行性加重；子宫内膜异位症的治疗亦应顺其经期和非经期的特点及标本缓急分而治之，方能收效更佳。
21 非经期 非经期气血藏而不泻，血海逐渐充盈，气血聚集加重癥瘕宿疾，故当化瘀散结消癥、解毒利湿以治其本。
211 中药汤剂 魏老师以消瘰三草二核为基础方，自拟消癥汤：浙贝母、白花蛇舌草、夏枯草、淫羊藿、桂枝、鳖甲、荔枝核、橘核、皂角刺、鸡内金、牡蛎、瓦楞子。消瘰丸由玄参、浙贝母、生牡蛎组成，源自清朝程国彭的《医学心悟》，是治疗肝肾阴虚，痰湿内聚，痰火郁结，痰瘀交结所致瘰疬痰核的代表方；导师根据辨证论治、异病同治的原则扩大了消瘰丸的主治范围，临症用于治疗子宫腺肌病、子宫内膜异位症随症加减，取得较满意的疗效，现代药理研究[3-5]认为玄参、浙贝母、生牡蛎具有祛痰、抗炎、抗血小板聚集、增强纤维蛋白溶解活性的作用；夏枯草、紫草、白花蛇舌草具有清热利湿，解毒散结功效，现代药理研究[6]认为三草具有抗雌激素、抗子宫内膜增生，抑制新生血管生成，可使子宫内膜萎缩从而减少出血量；异位病灶明显者重用鳖甲、荔枝核、橘核、皂角刺、鸡内金、牡蛎、瓦楞子软坚散结；加淫羊藿、桂枝温阳散结；诸药合用得以化瘀散结消癥、解毒利湿。子宫增大明显者加蛰虫、重用炙鳖甲可达30 g；气虚明显者加用参芪；合并不孕症者可加用仙茅、巴戟天等温肾助孕。
212 中成药 成药具有易携带保存，药物有效浓度平稳的特点，魏老师非经期主张配合口服内异康复片以解毒除湿、化瘀止痛、消癥散结，4片，1日3次，3月为1个疗程。
213 直肠给药 子宫内膜附着于子宫腔以外的部位生长，随月经周期而出现周期性出血，“离经之血”聚而成瘀，阻滞冲任胞宫，瘀为有形之邪，阻滞气机，气滞则水停，聚而成湿，湿又困阻气机，气血运行受阻，滞而成瘀，如此反复，则渐成积且反复难消；其病变主要在盆腔，直肠给药直接避免药物在肝脏中的“首过效应”和对消化道的刺激作用，使药物经直肠黏膜渗透吸收，直接作用病变部位，能较长时间地维持有效药物浓度。故魏老师临床常采用妇安宁栓塞肛以利湿解毒：1 次 1 粒，每日1 ～ 2次，3 月为 1 个疗程。
214 中药封包外敷 辨证的中药封包加上辛香走窜的药物的发散，外敷下腹部入肌肤，直接作用于下腹部，改善局部循环，促进黏连松解，以达到改善疼痛和消除病灶的作用。中药封包方药：湿热瘀结封包成分：透骨草、大血藤、败酱草、丹参、赤芍药、三棱、莪术、连翘、乳香、没药、苍术、白芷；每日1次，3月为一个疗程。
215 艾灸 非经期艾灸关元、气海、神阙，以缓解疼痛，5日1次。
216 耳针 辅以耳穴（肝、肾、脾、子宫、交感）以止痛，5日1次。
22 经期 行经之时，气血变化最为剧烈，血海由满而溢，瘀血内阻，气机阻滞，致经血外泻不畅，不通则痛，故经期小腹疼痛，此时当行气止痛、化瘀止血为首要。 221 中药汤剂 经期时，魏老师常采用四逆金铃失笑散为基础方，配伍理气缓急止痛之品以重点治标，兼顾其本，四逆散理气通利血脉，金铃子散、失笑散化瘀通络，三方合用，共奏行气止痛、化瘀止血之功，并根据不同的伴随症状，随症加减，若月经明显增多者加用蒲黄炭、花蕊石、三七粉以化瘀止血；经行腹痛明显者，加姜黄、延胡索、五灵脂、没药活血行气止痛；若素体阳虚，小腹冷痛者，加用小茴香、乌药、桂枝。
222 中成药 经期服用独一味胶囊以活血止痛，化瘀止血，1 次 3粒，口服，每日2～3次，3月为 1 个疗程。
223 耳穴 辅以耳穴（肝、肾、脾、子宫、交感）以止痛，5日1次。
3 结语
目前子宫内膜异位症的治疗，西医常采用手术、假孕疗法、促性腺激素释放激素激动剂等疗法，复发率极高，中医通过辨证论治及中医综合疗法发挥了明显的优势和特色。魏教授通过多年的临床经验，通过分期辨证论治总结出多途径给药治疗子宫内膜异位症的综合治疗方案，非经期从化瘀散结消癥、解毒利湿立法，结合中成药、中药封包外敷、直肠给药、耳针、艾灸等，达到了消癥散结，化瘀止痛的作用；经期从行气止痛、化瘀止血立法，结合中成药、耳针等达到行气止痛、化瘀止血之功，在临症治疗中取得了很好的疗效，为进一步研究子宫内膜异位症的治疗做出了极大的贡献。
4 典型病例
病例：董某，女，34岁，G1P1，2015年8月18日初诊，患者诉3年前开始出现经行腹痛，且渐进性加重，辗转多处求医，见效不显，平素月经14岁初潮，7/30，量色质正常。LMP：28/7-7天净，量中，色鲜红，无块，腹痛明显（须服止痛药）。白带：量中，余（-）。就诊时月经周期第22天，情绪急躁易怒，无口干口苦，无手足心发热，无怕冷，纳眠可，二便调，舌质红苔薄白，脉弦。查妇科B超（9/8）：子宫大小53 cm×60 cm×48 cm，内膜约07 cm（单），右附件见一42 cm×34 cm×21 cm稍弱回声团，囊内有细小光点，提示：子宫腺肌病合并右卵巢巧克力囊肿。肿瘤指标（9/8）：CA125：698中医诊断：1、痛经 2、癥瘕。西医诊断：子宫腺肌病合并子宫肌瘤。辨证：肝郁血瘀夹湿，故治法以疏肝行滞，活血止痛。选方：四逆失笑散加减。处方：醋竹叶柴胡10 g，枳壳10 g，白芍20 g，蜜甘草5 g，五灵脂15 g（包煎），生蒲黄15 g（包煎），姜黄15 g，延胡索20 g，白芷15 g，没药10 g，乳香5 g，夏枯草15 g，白花蛇舌草15 g，木香10 g，香附10 g，8剂，3日2剂。另予内异康复片2盒消癥散结止痛，每次4片，每日3次，非经期口服；妇安宁栓1板利湿解毒，每次1粒，每日1次，临睡时塞肛；耳穴（止痛）1次，艾灸（气海、关元、神阙）1次以温阳止痛。二诊：月经周期第10天，诉疼痛较前好转，大便不成形，余无特殊不适，故守前方，改柴胡为南沙参、巴戟天，加强健脾实大便之功，8剂，2日1剂，续服内异康复片。三诊：月经周期第28天，诉药后大便正常，带下较前减少，皮肤瘙痒，续用前方加荆芥、地肤子祛风止痒，6剂，3日2剂，独一味胶囊经期服用以止痛，四诊：月经周期第14天，诉药后经行腹痛较前明显好转，已无皮肤瘙痒，余无特殊不适，此时为非经期，宜加强化瘀散结消癥、解毒利湿之功，故在前方基础上，去荆芥、地肤子，加荔枝核、橘核，10剂，3日2剂。续用内异康复片口服、妇安宁栓塞肛。五诊：月经周期第12天，诉药后经行腹痛前明显好转，无特殊不适，复查B超：子宫大小50 cm×51 cm×41 cm，内膜约04cm（单），右附件见24 cm×17 cm×13 cm稍弱回声团，囊内有细小光点，提示：右附件巧克力囊肿。辨证同前，续用上方，8剂，3日2剂，续服内异康复片、妇安宁栓塞肛。
参考文献：
[1]魏绍斌，曹亚芳从“湿热瘀结”论治子宫内膜异位症探讨[J].中国中医基础医学杂志，2006，12（10）：757～7591
[2]顾永忠，孙湛博子宫内膜异位症相关疼痛机制研究进展[J].中国实用妇科与产科杂志，2010，10：801-804
[3]张明发，沈雅琴浙贝母药理研究进展[J].上海医药，2007，10：459-461
[4]冯丽，赵文静，常惟智牡蛎的药理作用及临床应用研究进展[J].中医药信息，2011，01：114-116
[5]谢小艳，夏春森中药玄参的化学成分及药理研究进展[J].亚太传统医药，2010，05：121-125
[6]严松柏，谈献和，胡玉涛紫草的研究进展[J].时珍国医国药，2003，02：103-105
（收稿日期：2016-05-31）
关键词：魏绍斌教授；子宫内膜异位症；湿热瘀结；分期辨证论治
中图分类号：R2711 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2016）08-0012-03
魏绍斌，女，教授，主任医师，从事中医妇科临床工作多年，对子宫内膜异位症的治疗颇具心得，并在临床上反复探索，通过分期辨证论治总结出多途径给药治疗子宫内膜异位症的综合治疗方案，如汤药、中成药、中药封包外敷、直肠给药、耳针、艾灸等，达到了消癥散结，化瘀止痛的作用。
1 病机
“子宫内膜异位症”为西医病名，中医则诊断为“痛经”、“癥瘕”等；本病为子宫内膜附着于子宫腔以外的部位生长，随月经周期而出现周期性出血，致经行腹痛、持续性下腹疼痛或不孕等表现。本病的病理实质为“离经之血”聚而成瘀，阻滞冲任胞宫所致；故本病的核心病机是“瘀血阻滞冲任、胞宫”。《妇人规》曰：“瘀血留滞作癥，唯妇人有之，其证则或由经期，或由产后，凡内伤生冷，或外受风寒；或恚怒伤肝，气逆而血留；或忧思伤脾，气虚而血滞；或积劳积弱，气弱不行，总由血动之时，余血未净，而一有所逆，则留滞日积，而渐以成矣”。瘀血内阻，瘀为有形之邪，阻滞气机，气滞则水停，聚而成湿，湿又困阻气机，气血运行受阻，滞而成瘀，如此反复，则渐成积且反复难消；魏老师[1]认为瘀血内阻日久化热，加之有形之瘀阻滞气机，气滞则水停的相关性，结合四川盆地湿热气候的特点，提出“湿热瘀结”的病机学说，古籍《内经》中早有论述：“汁沫与血相搏，则并合凝聚不得散而积成矣；凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣”。即是指因瘀血阻滞而津聚湿阻所致积的病理机转，湿热与瘀血搏结，阻滞气机，不通则痛，故常见患者经行腹痛或持续性下腹疼痛；瘀血阻滞，血不归经，或瘀久化热与湿博结，湿热扰冲，血海不宁，故常见患者月经过多；湿热瘀阻冲任胞脉，两精不能相合，故常见不孕；湿热与瘀血搏结日久成癥，则见少腹包块；湿性缠绵，瘀血与湿热胶结难解，故致病反复，缠绵难愈。西医认为子宫内膜异位症的异位内膜[2]组织可以分泌神经生长因子，促使活化的巨噬细胞产生大量肿瘤坏死因子，亦或使氧化酶 2水平升高，从而前列腺素的含量升高，活化的肥大细胞释放各种炎症因子，炎症因子刺激神经末梢或调解神经末梢的敏感性，引起神经纤维足够的去极化引发动作电位，或者降低阈值诱发慢性盆腔痛或经行疼痛，异位内膜组织反复出血凝固，致周围组织黏连而成少腹包块，甚至引起输卵管扭曲不通，均是西医导致不孕的原因。中西医虽理论不同，但最终却在疾病本身殊途同归。
2 分期论治
本病为瘀血阻滞，瘀为有形之邪，阻滞气机，水湿停聚与外湿相合，湿为阴邪，易袭阴位，蕴结下焦，与瘀血搏结，阻滞胞宫、胞脉，经期血聚冲任胞宫，加重瘀滞，不通则痛，则出现经行腹痛；湿瘀久聚，搏结日久不散则结为癥瘕；日久难消，则瘀湿阻滞更甚，故见痛经进行性加重；子宫内膜异位症的治疗亦应顺其经期和非经期的特点及标本缓急分而治之，方能收效更佳。
21 非经期 非经期气血藏而不泻，血海逐渐充盈，气血聚集加重癥瘕宿疾，故当化瘀散结消癥、解毒利湿以治其本。
211 中药汤剂 魏老师以消瘰三草二核为基础方，自拟消癥汤：浙贝母、白花蛇舌草、夏枯草、淫羊藿、桂枝、鳖甲、荔枝核、橘核、皂角刺、鸡内金、牡蛎、瓦楞子。消瘰丸由玄参、浙贝母、生牡蛎组成，源自清朝程国彭的《医学心悟》，是治疗肝肾阴虚，痰湿内聚，痰火郁结，痰瘀交结所致瘰疬痰核的代表方；导师根据辨证论治、异病同治的原则扩大了消瘰丸的主治范围，临症用于治疗子宫腺肌病、子宫内膜异位症随症加减，取得较满意的疗效，现代药理研究[3-5]认为玄参、浙贝母、生牡蛎具有祛痰、抗炎、抗血小板聚集、增强纤维蛋白溶解活性的作用；夏枯草、紫草、白花蛇舌草具有清热利湿，解毒散结功效，现代药理研究[6]认为三草具有抗雌激素、抗子宫内膜增生，抑制新生血管生成，可使子宫内膜萎缩从而减少出血量；异位病灶明显者重用鳖甲、荔枝核、橘核、皂角刺、鸡内金、牡蛎、瓦楞子软坚散结；加淫羊藿、桂枝温阳散结；诸药合用得以化瘀散结消癥、解毒利湿。子宫增大明显者加蛰虫、重用炙鳖甲可达30 g；气虚明显者加用参芪；合并不孕症者可加用仙茅、巴戟天等温肾助孕。
212 中成药 成药具有易携带保存，药物有效浓度平稳的特点，魏老师非经期主张配合口服内异康复片以解毒除湿、化瘀止痛、消癥散结，4片，1日3次，3月为1个疗程。
213 直肠给药 子宫内膜附着于子宫腔以外的部位生长，随月经周期而出现周期性出血，“离经之血”聚而成瘀，阻滞冲任胞宫，瘀为有形之邪，阻滞气机，气滞则水停，聚而成湿，湿又困阻气机，气血运行受阻，滞而成瘀，如此反复，则渐成积且反复难消；其病变主要在盆腔，直肠给药直接避免药物在肝脏中的“首过效应”和对消化道的刺激作用，使药物经直肠黏膜渗透吸收，直接作用病变部位，能较长时间地维持有效药物浓度。故魏老师临床常采用妇安宁栓塞肛以利湿解毒：1 次 1 粒，每日1 ～ 2次，3 月为 1 个疗程。
214 中药封包外敷 辨证的中药封包加上辛香走窜的药物的发散，外敷下腹部入肌肤，直接作用于下腹部，改善局部循环，促进黏连松解，以达到改善疼痛和消除病灶的作用。中药封包方药：湿热瘀结封包成分：透骨草、大血藤、败酱草、丹参、赤芍药、三棱、莪术、连翘、乳香、没药、苍术、白芷；每日1次，3月为一个疗程。
215 艾灸 非经期艾灸关元、气海、神阙，以缓解疼痛，5日1次。
216 耳针 辅以耳穴（肝、肾、脾、子宫、交感）以止痛，5日1次。
22 经期 行经之时，气血变化最为剧烈，血海由满而溢，瘀血内阻，气机阻滞，致经血外泻不畅，不通则痛，故经期小腹疼痛，此时当行气止痛、化瘀止血为首要。 221 中药汤剂 经期时，魏老师常采用四逆金铃失笑散为基础方，配伍理气缓急止痛之品以重点治标，兼顾其本，四逆散理气通利血脉，金铃子散、失笑散化瘀通络，三方合用，共奏行气止痛、化瘀止血之功，并根据不同的伴随症状，随症加减，若月经明显增多者加用蒲黄炭、花蕊石、三七粉以化瘀止血；经行腹痛明显者，加姜黄、延胡索、五灵脂、没药活血行气止痛；若素体阳虚，小腹冷痛者，加用小茴香、乌药、桂枝。
222 中成药 经期服用独一味胶囊以活血止痛，化瘀止血，1 次 3粒，口服，每日2～3次，3月为 1 个疗程。
223 耳穴 辅以耳穴（肝、肾、脾、子宫、交感）以止痛，5日1次。
3 结语
目前子宫内膜异位症的治疗，西医常采用手术、假孕疗法、促性腺激素释放激素激动剂等疗法，复发率极高，中医通过辨证论治及中医综合疗法发挥了明显的优势和特色。魏教授通过多年的临床经验，通过分期辨证论治总结出多途径给药治疗子宫内膜异位症的综合治疗方案，非经期从化瘀散结消癥、解毒利湿立法，结合中成药、中药封包外敷、直肠给药、耳针、艾灸等，达到了消癥散结，化瘀止痛的作用；经期从行气止痛、化瘀止血立法，结合中成药、耳针等达到行气止痛、化瘀止血之功，在临症治疗中取得了很好的疗效，为进一步研究子宫内膜异位症的治疗做出了极大的贡献。
4 典型病例
病例：董某，女，34岁，G1P1，2015年8月18日初诊，患者诉3年前开始出现经行腹痛，且渐进性加重，辗转多处求医，见效不显，平素月经14岁初潮，7/30，量色质正常。LMP：28/7-7天净，量中，色鲜红，无块，腹痛明显（须服止痛药）。白带：量中，余（-）。就诊时月经周期第22天，情绪急躁易怒，无口干口苦，无手足心发热，无怕冷，纳眠可，二便调，舌质红苔薄白，脉弦。查妇科B超（9/8）：子宫大小53 cm×60 cm×48 cm，内膜约07 cm（单），右附件见一42 cm×34 cm×21 cm稍弱回声团，囊内有细小光点，提示：子宫腺肌病合并右卵巢巧克力囊肿。肿瘤指标（9/8）：CA125：698中医诊断：1、痛经 2、癥瘕。西医诊断：子宫腺肌病合并子宫肌瘤。辨证：肝郁血瘀夹湿，故治法以疏肝行滞，活血止痛。选方：四逆失笑散加减。处方：醋竹叶柴胡10 g，枳壳10 g，白芍20 g，蜜甘草5 g，五灵脂15 g（包煎），生蒲黄15 g（包煎），姜黄15 g，延胡索20 g，白芷15 g，没药10 g，乳香5 g，夏枯草15 g，白花蛇舌草15 g，木香10 g，香附10 g，8剂，3日2剂。另予内异康复片2盒消癥散结止痛，每次4片，每日3次，非经期口服；妇安宁栓1板利湿解毒，每次1粒，每日1次，临睡时塞肛；耳穴（止痛）1次，艾灸（气海、关元、神阙）1次以温阳止痛。二诊：月经周期第10天，诉疼痛较前好转，大便不成形，余无特殊不适，故守前方，改柴胡为南沙参、巴戟天，加强健脾实大便之功，8剂，2日1剂，续服内异康复片。三诊：月经周期第28天，诉药后大便正常，带下较前减少，皮肤瘙痒，续用前方加荆芥、地肤子祛风止痒，6剂，3日2剂，独一味胶囊经期服用以止痛，四诊：月经周期第14天，诉药后经行腹痛较前明显好转，已无皮肤瘙痒，余无特殊不适，此时为非经期，宜加强化瘀散结消癥、解毒利湿之功，故在前方基础上，去荆芥、地肤子，加荔枝核、橘核，10剂，3日2剂。续用内异康复片口服、妇安宁栓塞肛。五诊：月经周期第12天，诉药后经行腹痛前明显好转，无特殊不适，复查B超：子宫大小50 cm×51 cm×41 cm，内膜约04cm（单），右附件见24 cm×17 cm×13 cm稍弱回声团，囊内有细小光点，提示：右附件巧克力囊肿。辨证同前，续用上方，8剂，3日2剂，续服内异康复片、妇安宁栓塞肛。
参考文献：
[1]魏绍斌，曹亚芳从“湿热瘀结”论治子宫内膜异位症探讨[J].中国中医基础医学杂志，2006，12（10）：757～7591
[2]顾永忠，孙湛博子宫内膜异位症相关疼痛机制研究进展[J].中国实用妇科与产科杂志，2010，10：801-804
[3]张明发，沈雅琴浙贝母药理研究进展[J].上海医药，2007，10：459-461
[4]冯丽，赵文静，常惟智牡蛎的药理作用及临床应用研究进展[J].中医药信息，2011，01：114-116
[5]谢小艳，夏春森中药玄参的化学成分及药理研究进展[J].亚太传统医药，2010，05：121-125
[6]严松柏，谈献和，胡玉涛紫草的研究进展[J].时珍国医国药，2003，02：103-105
（收稿日期：2016-05-31）