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【中图分类号】R614.4 【文献标识码】A 【文章编号】1550-1868（2014）09
【摘要】目的 比较不同剂量舒芬太尼复合罗哌卡因在硬膜外分娩镇痛中的效应。方法？选择有分娩镇痛要求的初产妇共54例，随机分为3组（A组，0.143%甲磺酸罗哌卡因+0.25μg/ml舒芬太尼；B组，0.143%甲磺酸罗哌卡因+0.5μg/ml舒芬太尼；C组，0.143%甲磺酸罗哌卡因+0.75μg/ml，并以自然阴道分娩的产妇为对照组，每组18人。治疗组产妇均行硬膜外阻滞，于硬膜外腔内注射相应剂量的舒芬太尼以及罗哌卡因，硬膜外腔置管，接硬膜外自控镇痛（PCA）泵。以VAS评分为指标，用重复测量数据的方差分析来评估镇痛效果。结果 相对于对照组，各治疗组在治疗后各个时间点上的VAS评分均显著降低，而在麻醉后10min和30min两个时间点下降幅度特别明显（C组>B组>A组），而从30min后到60min之间下降幅度缓慢。结论 罗哌卡因复合不同剂量的舒芬太尼在硬膜外分娩镇痛中均可取得良好的镇痛效果和安全性，但在自控镇痛阶段应减少舒芬太尼的剂量。
【关键词】罗哌卡因；舒芬太尼；分娩镇痛
分娩痛是妇女在分娩过程中所经历的疼痛，它使产妇精神紧张，从而诱导机体产生应激反应，增加能量的消耗，致使后期宫缩乏力。同时，强烈的宫缩使胎盘血供减少，增加了胎儿宫内缺氧的概率。如何减轻分娩痛，已经是麻醉医师们研究的重点。硬膜外阻滞在分娩镇痛中应用最广，临产妇生命体征平稳，镇痛完善，较少运动神经阻滞，可阻断伤害刺激的传入，维持临产妇内环境稳态，增加母婴安全性[1]。有报道，罗哌卡因复合舒芬太尼能有效缩短感觉阻滞起效时间，使阻滞平面上移，延长持续镇痛作用时间[2]。本次研究将对在硬膜外镇痛中罗哌卡因复合不同舒芬太尼的配伍剂量作一探讨。
1.资料与方法
1.1一般资料选择自2011年12月至2013年2月在我院产科，ASA I或Ⅱ级，单胎足月、有意愿接受硬膜外分娩镇痛要求的初产妇共54例，年龄21～32岁。按入院编号将产妇随机分入3个组：A组（0.143%甲磺酸罗哌卡因+0.25μg/ml舒芬太尼），B组（0.143%甲磺酸罗哌卡因+0.5μg/ml舒芬太尼），C组（0.143%甲磺酸罗哌卡因+0.75μg/ml），每组18人。并以18例自然阴道分娩的产妇为对照组。所有产妇均无产前服用镇痛催眠药史，无凝血功能障碍，无宫缩乏力及妊娠合并症，并签署书面知情同意书
1.2镇痛方法孕妇经检查宫口开大3cm时，孕妇取左侧卧位，均选择L3-4为穿刺点，硬膜外穿刺成功置管后，分别注入上述各组液体10ml。当镇痛起效后使用上述液体启用硬膜外腔自控镇痛泵，病人自控镇痛（PCA）7 ml，锁定时间20 min。宫口开全停用镇痛药。镇痛开始常规开放静脉静滴复方氯化钠注射液500ml/h，并鼻导管给氧2L/min。并连续监测产妇血压、心率、呼吸、血氧饱和度及宫腔压力、胎儿心率。
1.3监测与评定
1.3.1视觉模拟评分法（VAS）：由产妇自行评定镇痛效果，分别评定镇痛前和镇痛10、30、60min时疼痛程度（0～100mm为无痛，100mm为难以忍受的剧痛）。以首次硬膜外给药后30min后VAS評分≤30mm且直到分娩结束不需要追加其他局部麻醉药物为有效镇痛，否则视为无效。
1.3.2改良Bromage评分：初次给药后每30min时测量麻醉感觉阻滞平面，下肢运动神经阻滞程度用改良Bromage评分：0分，无运动阻滞，能自如抬起大腿并运动膝关节和踝关节；1分，不能抬大腿但能运动膝踝关节；2分，不能屈膝但能运动踝关节；3分，不能屈踝关节。
1.3.3其他指标：记录产程经过和分娩方式，新生儿出生后1、5min分别进行Apgar评分；不良反应：下肢麻木、皮肤瘙痒、恶心、呕吐、尿潴留和低血压（低血压：收缩压≤90mmHg或低于基础值的20%）。
1.4统计学方法采用SPSS17.0统计软件，在检验水准a=0.05的水平上，用重复测量数据的方差分析来分析时间和分组因素对VAS评分的影响；
2.结果
2.1重复测量数据的方差分析各组各时间点VAS评分如表一所示。在表二中，球形检验的结果为P>O.05，说明重复测量数据之间实际上不存在相关性，资料满足Huynh-Feldt条件，可以用重复测量设计资料的单变量方差分析处理资料。在表三中，个体内变异部分的计算结果表明，时间和时间*分组的P值均B组>A组），而从30分后到60分之间下降幅度缓慢（三个治疗组间无明显差别）。
2.2其他指标分析如表五所示，对照组和各治疗组产妇在第一产程、第二产程、Apgar评分（1min）和Apgar评分（5min）上无显著性差异。在副反应方面，如表六所示，各治疗组在下肢运动神经阻滞程度的Bromage评分和下肢麻木、皮肤瘙痒、恶心呕吐、尿潴留和低血压等不良反应上虽差异无统计学意义，但随着舒芬太尼剂量的增加，下肢麻木、皮肤瘙痒、恶心呕吐的发生率有呈上升的趋势。
三、讨论
硬膜外镇痛，是经硬膜外腔连续输注低浓度的局麻药和脂溶性阿片类药物。这种方法使镇痛平面持续稳定，减少运动神经阻滞， 降低了低血压的发生率， 母婴耐受良好。通常采用的局麻药为0.125%布比卡因或罗比卡因加芬太尼1～2mg/L或舒芬太尼0.25～0.5mg/L[3]。有报道，与芬太尼比较，舒芬太尼复合罗哌卡因应用于硬膜外分娩镇痛可取得更良好的镇痛效果并且更安全[4]。舒芬太尼为新型的阿片类药物，与芬太尼相比，具有脂溶性高、起效快、镇痛强的特点，与阿片受体结合力强，无耐受性；镇痛作用是芬太尼的5～10倍，并且对胎儿的影响小[5]。而低浓度甲磺酸罗哌卡因有较好的感觉运动阻滞分离，用于分娩镇痛不会引起行走困难[6]。在本次研究中发现，各治疗组的VAS评分在镇痛后的各个时间点上均比对照组的低；而且和治疗前相比，各治疗组在治疗后各个时间上的VAS评分均显著降低，尤其在麻醉后10分和30分两个时间点下降幅度特别明显（C组>B组>A组），而从30分后到60分之间下降幅度缓慢（三个治疗组间无明显差别）。在分娩情况方面，各治疗组的产程和Apgar评分和对照组相比没有差异。这说明了产妇在硬膜外注射舒芬太尼复合罗哌卡因不但取得了良好的镇痛效果，而且对新生儿评分亦无不良影响；并且在前30分内镇痛效果有随着舒芬太尼剂量增加而增加的趋势，但在30分后，镇痛效果并没有随着舒芬太尼剂量的增加而增加，反而下肢麻木、皮肤瘙痒、恶心呕吐等不良反应发生率有随着舒芬太尼剂量增加而增加的趋势。这提示了，当不同剂量的舒芬太尼和低浓度罗哌卡因复合时，在硬膜外注药30min内，舒芬太尼的剂量可偏大，但在自控镇痛阶段，舒芬太尼的剂量应偏少，以减低不良发应的发生率。
硬膜外注射罗哌卡因复合不同剂量的舒芬太尼，均可取得良好的镇痛效果和安全性。但在不同的镇痛阶段，舒芬太尼的剂量也应该有所不同，在自控镇痛阶段应减少舒芬太尼的剂量，具体的剂量尚需要更大样本的研究来支持。
作者简介：莫春莲（1969-），女，大学专科，主治医师，研究方向：临床妇产科。
参考文献
[1]张伯功.椎管内阻滞分娩镇痛的研究进展[J].河北医药，2009，31（9）：1103-1105.
[2]吕世进，辛宗艳.罗哌卡因复合舒芬太尼用于剖宫产麻醉37例[J].中国药业，2012，21（7）：77-78.
[3]鲍瑞军.椎管内分娩镇痛的临床进展[J].医学综述，2008，14（12）：1902-1903.
[4]裴晓红，童成英.舒芬太尼联合罗哌卡因在硬膜外分娩镇痛中的应用及舒芬太尼适宜浓度探讨[J].实用医学杂志，2012，28（3）：466-468.
[5]毛慧敏，刘淑香，郝国荣，等.舒芬太尼用于分娩镇痛的研究进展[J].河北医药，2008，30（9）：1400-1402.
[6]杭东元，顾达民，陈宇.甲磺酸罗哌卡因复合舒芬太尼用于分娩硬膜外自控镇痛[J].临床麻醉学杂志，2007，23（2）：116-118.
【摘要】目的 比较不同剂量舒芬太尼复合罗哌卡因在硬膜外分娩镇痛中的效应。方法？选择有分娩镇痛要求的初产妇共54例，随机分为3组（A组，0.143%甲磺酸罗哌卡因+0.25μg/ml舒芬太尼；B组，0.143%甲磺酸罗哌卡因+0.5μg/ml舒芬太尼；C组，0.143%甲磺酸罗哌卡因+0.75μg/ml，并以自然阴道分娩的产妇为对照组，每组18人。治疗组产妇均行硬膜外阻滞，于硬膜外腔内注射相应剂量的舒芬太尼以及罗哌卡因，硬膜外腔置管，接硬膜外自控镇痛（PCA）泵。以VAS评分为指标，用重复测量数据的方差分析来评估镇痛效果。结果 相对于对照组，各治疗组在治疗后各个时间点上的VAS评分均显著降低，而在麻醉后10min和30min两个时间点下降幅度特别明显（C组>B组>A组），而从30min后到60min之间下降幅度缓慢。结论 罗哌卡因复合不同剂量的舒芬太尼在硬膜外分娩镇痛中均可取得良好的镇痛效果和安全性，但在自控镇痛阶段应减少舒芬太尼的剂量。
【关键词】罗哌卡因；舒芬太尼；分娩镇痛
分娩痛是妇女在分娩过程中所经历的疼痛，它使产妇精神紧张，从而诱导机体产生应激反应，增加能量的消耗，致使后期宫缩乏力。同时，强烈的宫缩使胎盘血供减少，增加了胎儿宫内缺氧的概率。如何减轻分娩痛，已经是麻醉医师们研究的重点。硬膜外阻滞在分娩镇痛中应用最广，临产妇生命体征平稳，镇痛完善，较少运动神经阻滞，可阻断伤害刺激的传入，维持临产妇内环境稳态，增加母婴安全性[1]。有报道，罗哌卡因复合舒芬太尼能有效缩短感觉阻滞起效时间，使阻滞平面上移，延长持续镇痛作用时间[2]。本次研究将对在硬膜外镇痛中罗哌卡因复合不同舒芬太尼的配伍剂量作一探讨。
1.资料与方法
1.1一般资料选择自2011年12月至2013年2月在我院产科，ASA I或Ⅱ级，单胎足月、有意愿接受硬膜外分娩镇痛要求的初产妇共54例，年龄21～32岁。按入院编号将产妇随机分入3个组：A组（0.143%甲磺酸罗哌卡因+0.25μg/ml舒芬太尼），B组（0.143%甲磺酸罗哌卡因+0.5μg/ml舒芬太尼），C组（0.143%甲磺酸罗哌卡因+0.75μg/ml），每组18人。并以18例自然阴道分娩的产妇为对照组。所有产妇均无产前服用镇痛催眠药史，无凝血功能障碍，无宫缩乏力及妊娠合并症，并签署书面知情同意书
1.2镇痛方法孕妇经检查宫口开大3cm时，孕妇取左侧卧位，均选择L3-4为穿刺点，硬膜外穿刺成功置管后，分别注入上述各组液体10ml。当镇痛起效后使用上述液体启用硬膜外腔自控镇痛泵，病人自控镇痛（PCA）7 ml，锁定时间20 min。宫口开全停用镇痛药。镇痛开始常规开放静脉静滴复方氯化钠注射液500ml/h，并鼻导管给氧2L/min。并连续监测产妇血压、心率、呼吸、血氧饱和度及宫腔压力、胎儿心率。
1.3监测与评定
1.3.1视觉模拟评分法（VAS）：由产妇自行评定镇痛效果，分别评定镇痛前和镇痛10、30、60min时疼痛程度（0～100mm为无痛，100mm为难以忍受的剧痛）。以首次硬膜外给药后30min后VAS評分≤30mm且直到分娩结束不需要追加其他局部麻醉药物为有效镇痛，否则视为无效。
1.3.2改良Bromage评分：初次给药后每30min时测量麻醉感觉阻滞平面，下肢运动神经阻滞程度用改良Bromage评分：0分，无运动阻滞，能自如抬起大腿并运动膝关节和踝关节；1分，不能抬大腿但能运动膝踝关节；2分，不能屈膝但能运动踝关节；3分，不能屈踝关节。
1.3.3其他指标：记录产程经过和分娩方式，新生儿出生后1、5min分别进行Apgar评分；不良反应：下肢麻木、皮肤瘙痒、恶心、呕吐、尿潴留和低血压（低血压：收缩压≤90mmHg或低于基础值的20%）。
1.4统计学方法采用SPSS17.0统计软件，在检验水准a=0.05的水平上，用重复测量数据的方差分析来分析时间和分组因素对VAS评分的影响；
2.结果
2.1重复测量数据的方差分析各组各时间点VAS评分如表一所示。在表二中，球形检验的结果为P>O.05，说明重复测量数据之间实际上不存在相关性，资料满足Huynh-Feldt条件，可以用重复测量设计资料的单变量方差分析处理资料。在表三中，个体内变异部分的计算结果表明，时间和时间*分组的P值均
2.2其他指标分析如表五所示，对照组和各治疗组产妇在第一产程、第二产程、Apgar评分（1min）和Apgar评分（5min）上无显著性差异。在副反应方面，如表六所示，各治疗组在下肢运动神经阻滞程度的Bromage评分和下肢麻木、皮肤瘙痒、恶心呕吐、尿潴留和低血压等不良反应上虽差异无统计学意义，但随着舒芬太尼剂量的增加，下肢麻木、皮肤瘙痒、恶心呕吐的发生率有呈上升的趋势。
三、讨论
硬膜外镇痛，是经硬膜外腔连续输注低浓度的局麻药和脂溶性阿片类药物。这种方法使镇痛平面持续稳定，减少运动神经阻滞， 降低了低血压的发生率， 母婴耐受良好。通常采用的局麻药为0.125%布比卡因或罗比卡因加芬太尼1～2mg/L或舒芬太尼0.25～0.5mg/L[3]。有报道，与芬太尼比较，舒芬太尼复合罗哌卡因应用于硬膜外分娩镇痛可取得更良好的镇痛效果并且更安全[4]。舒芬太尼为新型的阿片类药物，与芬太尼相比，具有脂溶性高、起效快、镇痛强的特点，与阿片受体结合力强，无耐受性；镇痛作用是芬太尼的5～10倍，并且对胎儿的影响小[5]。而低浓度甲磺酸罗哌卡因有较好的感觉运动阻滞分离，用于分娩镇痛不会引起行走困难[6]。在本次研究中发现，各治疗组的VAS评分在镇痛后的各个时间点上均比对照组的低；而且和治疗前相比，各治疗组在治疗后各个时间上的VAS评分均显著降低，尤其在麻醉后10分和30分两个时间点下降幅度特别明显（C组>B组>A组），而从30分后到60分之间下降幅度缓慢（三个治疗组间无明显差别）。在分娩情况方面，各治疗组的产程和Apgar评分和对照组相比没有差异。这说明了产妇在硬膜外注射舒芬太尼复合罗哌卡因不但取得了良好的镇痛效果，而且对新生儿评分亦无不良影响；并且在前30分内镇痛效果有随着舒芬太尼剂量增加而增加的趋势，但在30分后，镇痛效果并没有随着舒芬太尼剂量的增加而增加，反而下肢麻木、皮肤瘙痒、恶心呕吐等不良反应发生率有随着舒芬太尼剂量增加而增加的趋势。这提示了，当不同剂量的舒芬太尼和低浓度罗哌卡因复合时，在硬膜外注药30min内，舒芬太尼的剂量可偏大，但在自控镇痛阶段，舒芬太尼的剂量应偏少，以减低不良发应的发生率。
硬膜外注射罗哌卡因复合不同剂量的舒芬太尼，均可取得良好的镇痛效果和安全性。但在不同的镇痛阶段，舒芬太尼的剂量也应该有所不同，在自控镇痛阶段应减少舒芬太尼的剂量，具体的剂量尚需要更大样本的研究来支持。
作者简介：莫春莲（1969-），女，大学专科，主治医师，研究方向：临床妇产科。
参考文献
[1]张伯功.椎管内阻滞分娩镇痛的研究进展[J].河北医药，2009，31（9）：1103-1105.
[2]吕世进，辛宗艳.罗哌卡因复合舒芬太尼用于剖宫产麻醉37例[J].中国药业，2012，21（7）：77-78.
[3]鲍瑞军.椎管内分娩镇痛的临床进展[J].医学综述，2008，14（12）：1902-1903.
[4]裴晓红，童成英.舒芬太尼联合罗哌卡因在硬膜外分娩镇痛中的应用及舒芬太尼适宜浓度探讨[J].实用医学杂志，2012，28（3）：466-468.
[5]毛慧敏，刘淑香，郝国荣，等.舒芬太尼用于分娩镇痛的研究进展[J].河北医药，2008，30（9）：1400-1402.
[6]杭东元，顾达民，陈宇.甲磺酸罗哌卡因复合舒芬太尼用于分娩硬膜外自控镇痛[J].临床麻醉学杂志，2007，23（2）：116-118.