论文部分内容阅读
【摘 要】老年桡骨远端骨折是多发骨折，治疗不当会产生明显的功能受限。我们根据桡骨远端骨折的AO分型，对不同骨折类型采取不同的治疗方案，并对患者进行随访，评价治疗效果，进而提出对此骨折的治疗方案。手法复位石膏托外固定适用于AO分型中A型和B1型的桡骨远端骨折。普通AO板钉固定的手术指征主要有3点：①AO分型中的A型骨折手法复位失败者；②B型骨折关节面移位明显者；③C1、C2型和部分C3型骨折。LCP板钉固定适于伴有严重骨质疏松的桡骨远端骨折和AO分型中的C2、C3型骨折。外固定架固定适用于粉碎性而无法行板钉固定的桡骨远端骨折。
【关键词】骨质疏松；桡骨远端骨折；手法复位；板钉固定；LCP；外固定架
老年桡骨远端骨折是一种多发骨折，由于常合并骨质疏松，治疗较为困难，治疗方法的选择一直存在争议[1-3]。AO/ASIF[4]分型是目前公认的较全面实用的分型方法，对选择手术的入路和固定方法、及判断预后具有重要的指导意义。传统的手法复位石膏外固定仍是目前治疗老年桡骨远端骨折的首选方法，随着内外固定技术的发展以及人们对腕关节功能要求的提高，近年来对桡骨远端骨折手法复位效果不佳者提倡手术治疗[5，6]。近几年来我院对手法复位失败的桡骨远端骨折进行手术治疗，术后随访功能恢复良好，现将治疗观念作一介绍。
1 手法复位外固定
对于AO分型中A型和B1型的桡骨远端骨折首选手法复位石膏外固定。复位过程中，牵引最为关键，牵引是否到位，直接影响复位的效果。复位后行腕背侧石膏托（或石膏夹板）屈腕尺偏位固定（COLLES骨折）或伸腕尺偏位固定（SMITH骨折）。但也有学者[7]主张桡骨远端骨折复位后腕关节均可固定于中立尺偏位，理由是中立位固定可松弛桡骨与近排腕骨之间的桡月韧带，减少头状骨向背侧产生的变形力，从而加强复位后骨折的稳定性。复位后即刻复查X线片了解复位情况，首先要恢复的是桡骨高度，其次为掌倾角，再次为尺偏角，手法复位后应密切复查。对于非功能位制动的患者应在2～3周后更换功能位石膏，石膏固定时间共为四周。然后更换小夹板继续固定两周，进行腕关节功能锻炼。A3型骨折为干骺端粉碎性骨折，由于复位后骨折区缺少皮质骨的支撑，易发生桡骨高度的丢失。桡骨高度丢失将显著改变腕关节的应力分配。因此，对此型骨折复位后要密切随访，对复位后桡骨高度未恢复或随访过程中高度丢失者建议手术治疗。
2 AO板钉固定
我们认为行切开复位板钉固定的手术指征主要有3点：①AO分型中的A型骨折手法复位失败者；②B型骨折关节面移位明显者；③C1、C2型和部分C3型骨折。由于掌侧入路相对背侧入路具有以下优点：（1）桡骨远端掌侧平整，易于钢板与桡骨远端骨面贴服，而背侧对钢板的塑形要求比较高，常需凿除Lister结节，而且钢板置于掌侧符合张力带固定原则；（2）腕部掌侧软组织丰厚，钢板有丰厚的肌肉和软组织覆盖，术后反应小，不易发生感染，即使发生切口感染，钢板也不至于外露；（3）背侧入路常发生伸肌腱鞘炎、肌腱粘连、肌腱磨损甚至肌腱断裂，掌侧入路则很少发生此类并发症，所以我们首选掌侧入路。即使是背侧BARTON骨折或者背侧骨折粉碎、估计复位后有明显的骨质缺损，需要术中背侧植骨者，亦可在处理完掌侧骨折后，再从背侧进行微创处理。在桡侧腕屈肌和腕伸肌桡骨掌侧边缘做纵行直切口或“L”形切口进入，注意勿损伤桡动脉和正中神经，切开部分旋前方肌，显露骨折端及移位的骨块。清除嵌压的软组织后，行骨折复位，复位时重点观察桡骨远端关节面的平整和桡骨茎突高度，并恢复桡骨远端关节面的掌倾角。选择符合桡骨远端形态的斜“T”形板，骨折近端骨干上应有3孔用于拧入螺钉。横板的3枚螺钉拧入时要考虑到骨折复位后的掌倾角，避免螺钉拧入关节内。我们对46例患者获3～18个月随访，平均7.3个月。X线片显示骨折全部愈合，45例关节面平整；掌倾角3～16°，平均8.4°；尺偏角17～26°，平均19.8°；桡骨轴向无短缩。根据Aro[8]关于colles骨折复位后的功能评价：优24例，良17例，可3例，差1例，优良率为91.1%。功能恢复情况：16例腕关节伸屈活动达健侧活动度；14例背伸接近健侧活动度，但掌屈达到健侧60～80%；9例背伸及掌屈均只达健侧60～80%；6例活动度在健侧的60%以下。41例屈伸活动时无疼痛，4例主诉有轻度疼痛。45例均无内旋障碍，但6例外旋时活动受限，外旋角为45～70°，并有疼痛。患者对手术后腕关节功能满意者39例（86.7%），可以接受者5例（11.1%），不满意者1例（2.2%）。1例不满意为C3型骨折术后关节面不平，活动受限并伴有疼痛。根据本组病例的治疗结果，桡骨远端骨折的复位按其重要程度应为桡骨与尺骨的相对长度、关节面的平整、尺偏角及掌倾角的恢复。桡骨的短缩将导致腕关节活动度的显著下降及活动时疼痛，是影响腕关节功能最主要的因素。关节面的不平整会导致关节活动度的下降，导致创伤性关节炎形成，是关节活动时疼痛主要原因。
3 锁定加压钢板（locking compression plate，LCP）内固定
我们对伴有严重骨质疏松的桡骨远端骨折和AO分型中的C2、C3型骨折选用LCP板钉固定。所有患者均采取掌侧入路，自远侧腕横纹向近端做直切口，沿桡侧腕屈肌桡侧边缘进入，切开部分旋前方肌，显露骨折端及移位的骨块，直视下行骨折复位，视骨折复位情况决定是否切开关节囊，以便达到准确复位。注意恢复桡骨茎突的高度、关节面的平整及掌倾角和尺偏角。对骨质疏松严重和（或）骨缺损较多者予植骨，临时克氏针固定，选用适当长度的LCP置入。首先在LCP的远端结合孔的动力加压螺钉孔一侧用1枚螺钉临时固定，透视下确定骨折复位良好后调整
LCP位置，拧入其他锁定螺钉，再将临时固定的螺钉拧紧，最后拔除临时固定克氏针。如同时存在尺骨远端骨折则另选尺侧切口，行尺骨远端切开复位内固定术。桡骨和（或）尺骨远端固定后，仍然存在下尺桡关节分离者，行下尺桡关节克氏针内固定。术后6～8周拔除下尺桡关节分离克氏针。我们应用LCP板钉治疗患者18例，对16例患者随访时间平均为7.5个月（6～10个月），X线显示骨折全部愈合，掌倾角7～15°，平均9.4°，尺偏角18～23°，平均20.8°，桡骨轴向无短缩，随访期间无钉板松动及骨折再移位现象。功能评定总优良率为100%。 4 外固定架固定
外固定支架是一种微创手术，它兼顾了软组织完整、微创技术与骨折复位固定之间的平衡，更符合了骨折现代治疗的“BO”原则[9]。对于桡骨远端粉性而无法行板钉固定的骨折，可以行闭合复位或有限切开复位后再行外固定架固定。如骨折不稳定，用2～3枚克氏针进行内固定后，加行外固定架固定。透视位置满意后，由助手维持牵引，以Orthofix单边腕关节外固定架模具定位后分别在桡骨干和第2掌骨经4个小皮肤切口，钻孔后各拧入2枚直径4 mm螺钉。螺钉位置：桡骨侧在桡侧腕长、短伸肌之间，距骨折6-8 cm，直视下寻找肌间隙并避开桡神经浅支；第2掌骨为中段及基底部，和掌骨额状面呈30°并穿透双侧皮质，部分患者骨质疏松严重，则固定近端掌骨的螺钉水平放置，横行穿过第2、3掌骨基。透视调整螺钉位置妥当后，安装Orthofix单边腕关节外固定架，避免过度牵引，至骨折整体复位满意后，锁紧各关节螺母。术后麻醉消退后即可开始手指屈伸活动。术后第1天开始进行患侧肩、肘及手指关节功能练习。3周后调整外固定架于腕关节中立位，并适当放松牵引。4周后如有骨痂生长可动力化外固定架。6-8周临床愈合后可以去外固定架，开始腕关节功能锻炼。对10例进行随访，平均随访时间9.5个月（3～12个月），外固定架拆除时间6.4周（6～8周）。手术后测量：掌倾角平均10.8°（6～18°），尺偏角平均20.2°（17～27°），桡骨轴向缩短均矫正。复位质量按照Aro等[10]提出的测量方法进行评定，结果优6例，良3例，可1例。疗效按Dienst等[10]提出的标准进行评定，结果优5例，良3例，可2例。本组无钉道感染，无医源性神经、血管损伤。
老年患者骨质疏松会使得内固定治疗稳定性差，内固定物及植入物易松动、脱出，植骨易被吸收；而且骨折愈合过程缓慢，恢复时间长，易发生骨折延迟愈合甚至不愈合；同一部位及其他部位发生再骨折的风险明显增大。因此采用有效药物治疗骨质疏松症是骨质疏松骨折的必要治疗基础。
总之，复位、固定、功能锻炼和抗骨质疏松治疗是治疗骨质疏松骨折的基本原则，桡骨远端骨折的治疗方法不再仅局限于手法复位石膏托外固定，根据骨折具体类型对不同的患者进行切开复位板钉内固定和外固定架固定能够在一定程度上改善桡骨远端骨折的治疗效果。
参考文献：
[1] Kapoor H，Agarwal A，Dhaon BK. Displaced intra-articular fractures of distal radius：a comparative evaluation of results following closed reduction，external fixation and open reduction with internal fixation [J]。Injury，2000；31（2）：75-9。
[2] Blatter G，Magerl F，Bartonicek J.Conservative treatment of classical radius fractures[J].Schweiz Rundsch Med Prax，1990；79（34）：961-6.
[3] Prommersberger KJ，Ring D，Pino JG，et a1.Corrective osteotomy for intraarticular malunion of the distal part of the radius[J]。J Bone Joint Surg Am，2006；88（1）：202-11.
[4] Fernandez KL Geissler WB.Treatment of displaced articular fractures of the radius[J]。J Hand Surg（Am），1991（16）：375-384.
[5] GeUman H.Fractures of the distal radius.American academy of orthopedic surgeons，1998.37-38.
[6] 姜保国，张殿英，傅中国，徐海林，李剑。[J]桡骨远端粉碎性骨折及关节内骨折的手术治疗.中华骨科杂志，2002，22：80-83.
[7] 徐实现.中立位固定治疗桡骨远端骨折150例报告[J]。中医正骨，2008，20（3）：28.
[8] Aro HT，Koivunen T.Minor axial shortening of the radius affects outcome of Colles’fracture treatment.J Hand Surg（Am），1991，16：392-398.
[9] Moroni A. Vannini F. Faldini C. et al. Cast vs external fixation：a comparative study in elderly osteoporotic distal radial fracture patients.Scand J Surg 2004；93（1）；64-67.
[10] Dienst M，Wozasek GE，Seligson D.Dynamic external fixation for distal radius fractures[J].Clin Orthop Relat Res，1997，（338）：160—171.
【关键词】骨质疏松；桡骨远端骨折；手法复位；板钉固定；LCP；外固定架
老年桡骨远端骨折是一种多发骨折，由于常合并骨质疏松，治疗较为困难，治疗方法的选择一直存在争议[1-3]。AO/ASIF[4]分型是目前公认的较全面实用的分型方法，对选择手术的入路和固定方法、及判断预后具有重要的指导意义。传统的手法复位石膏外固定仍是目前治疗老年桡骨远端骨折的首选方法，随着内外固定技术的发展以及人们对腕关节功能要求的提高，近年来对桡骨远端骨折手法复位效果不佳者提倡手术治疗[5，6]。近几年来我院对手法复位失败的桡骨远端骨折进行手术治疗，术后随访功能恢复良好，现将治疗观念作一介绍。
1 手法复位外固定
对于AO分型中A型和B1型的桡骨远端骨折首选手法复位石膏外固定。复位过程中，牵引最为关键，牵引是否到位，直接影响复位的效果。复位后行腕背侧石膏托（或石膏夹板）屈腕尺偏位固定（COLLES骨折）或伸腕尺偏位固定（SMITH骨折）。但也有学者[7]主张桡骨远端骨折复位后腕关节均可固定于中立尺偏位，理由是中立位固定可松弛桡骨与近排腕骨之间的桡月韧带，减少头状骨向背侧产生的变形力，从而加强复位后骨折的稳定性。复位后即刻复查X线片了解复位情况，首先要恢复的是桡骨高度，其次为掌倾角，再次为尺偏角，手法复位后应密切复查。对于非功能位制动的患者应在2～3周后更换功能位石膏，石膏固定时间共为四周。然后更换小夹板继续固定两周，进行腕关节功能锻炼。A3型骨折为干骺端粉碎性骨折，由于复位后骨折区缺少皮质骨的支撑，易发生桡骨高度的丢失。桡骨高度丢失将显著改变腕关节的应力分配。因此，对此型骨折复位后要密切随访，对复位后桡骨高度未恢复或随访过程中高度丢失者建议手术治疗。
2 AO板钉固定
我们认为行切开复位板钉固定的手术指征主要有3点：①AO分型中的A型骨折手法复位失败者；②B型骨折关节面移位明显者；③C1、C2型和部分C3型骨折。由于掌侧入路相对背侧入路具有以下优点：（1）桡骨远端掌侧平整，易于钢板与桡骨远端骨面贴服，而背侧对钢板的塑形要求比较高，常需凿除Lister结节，而且钢板置于掌侧符合张力带固定原则；（2）腕部掌侧软组织丰厚，钢板有丰厚的肌肉和软组织覆盖，术后反应小，不易发生感染，即使发生切口感染，钢板也不至于外露；（3）背侧入路常发生伸肌腱鞘炎、肌腱粘连、肌腱磨损甚至肌腱断裂，掌侧入路则很少发生此类并发症，所以我们首选掌侧入路。即使是背侧BARTON骨折或者背侧骨折粉碎、估计复位后有明显的骨质缺损，需要术中背侧植骨者，亦可在处理完掌侧骨折后，再从背侧进行微创处理。在桡侧腕屈肌和腕伸肌桡骨掌侧边缘做纵行直切口或“L”形切口进入，注意勿损伤桡动脉和正中神经，切开部分旋前方肌，显露骨折端及移位的骨块。清除嵌压的软组织后，行骨折复位，复位时重点观察桡骨远端关节面的平整和桡骨茎突高度，并恢复桡骨远端关节面的掌倾角。选择符合桡骨远端形态的斜“T”形板，骨折近端骨干上应有3孔用于拧入螺钉。横板的3枚螺钉拧入时要考虑到骨折复位后的掌倾角，避免螺钉拧入关节内。我们对46例患者获3～18个月随访，平均7.3个月。X线片显示骨折全部愈合，45例关节面平整；掌倾角3～16°，平均8.4°；尺偏角17～26°，平均19.8°；桡骨轴向无短缩。根据Aro[8]关于colles骨折复位后的功能评价：优24例，良17例，可3例，差1例，优良率为91.1%。功能恢复情况：16例腕关节伸屈活动达健侧活动度；14例背伸接近健侧活动度，但掌屈达到健侧60～80%；9例背伸及掌屈均只达健侧60～80%；6例活动度在健侧的60%以下。41例屈伸活动时无疼痛，4例主诉有轻度疼痛。45例均无内旋障碍，但6例外旋时活动受限，外旋角为45～70°，并有疼痛。患者对手术后腕关节功能满意者39例（86.7%），可以接受者5例（11.1%），不满意者1例（2.2%）。1例不满意为C3型骨折术后关节面不平，活动受限并伴有疼痛。根据本组病例的治疗结果，桡骨远端骨折的复位按其重要程度应为桡骨与尺骨的相对长度、关节面的平整、尺偏角及掌倾角的恢复。桡骨的短缩将导致腕关节活动度的显著下降及活动时疼痛，是影响腕关节功能最主要的因素。关节面的不平整会导致关节活动度的下降，导致创伤性关节炎形成，是关节活动时疼痛主要原因。
3 锁定加压钢板（locking compression plate，LCP）内固定
我们对伴有严重骨质疏松的桡骨远端骨折和AO分型中的C2、C3型骨折选用LCP板钉固定。所有患者均采取掌侧入路，自远侧腕横纹向近端做直切口，沿桡侧腕屈肌桡侧边缘进入，切开部分旋前方肌，显露骨折端及移位的骨块，直视下行骨折复位，视骨折复位情况决定是否切开关节囊，以便达到准确复位。注意恢复桡骨茎突的高度、关节面的平整及掌倾角和尺偏角。对骨质疏松严重和（或）骨缺损较多者予植骨，临时克氏针固定，选用适当长度的LCP置入。首先在LCP的远端结合孔的动力加压螺钉孔一侧用1枚螺钉临时固定，透视下确定骨折复位良好后调整
LCP位置，拧入其他锁定螺钉，再将临时固定的螺钉拧紧，最后拔除临时固定克氏针。如同时存在尺骨远端骨折则另选尺侧切口，行尺骨远端切开复位内固定术。桡骨和（或）尺骨远端固定后，仍然存在下尺桡关节分离者，行下尺桡关节克氏针内固定。术后6～8周拔除下尺桡关节分离克氏针。我们应用LCP板钉治疗患者18例，对16例患者随访时间平均为7.5个月（6～10个月），X线显示骨折全部愈合，掌倾角7～15°，平均9.4°，尺偏角18～23°，平均20.8°，桡骨轴向无短缩，随访期间无钉板松动及骨折再移位现象。功能评定总优良率为100%。 4 外固定架固定
外固定支架是一种微创手术，它兼顾了软组织完整、微创技术与骨折复位固定之间的平衡，更符合了骨折现代治疗的“BO”原则[9]。对于桡骨远端粉性而无法行板钉固定的骨折，可以行闭合复位或有限切开复位后再行外固定架固定。如骨折不稳定，用2～3枚克氏针进行内固定后，加行外固定架固定。透视位置满意后，由助手维持牵引，以Orthofix单边腕关节外固定架模具定位后分别在桡骨干和第2掌骨经4个小皮肤切口，钻孔后各拧入2枚直径4 mm螺钉。螺钉位置：桡骨侧在桡侧腕长、短伸肌之间，距骨折6-8 cm，直视下寻找肌间隙并避开桡神经浅支；第2掌骨为中段及基底部，和掌骨额状面呈30°并穿透双侧皮质，部分患者骨质疏松严重，则固定近端掌骨的螺钉水平放置，横行穿过第2、3掌骨基。透视调整螺钉位置妥当后，安装Orthofix单边腕关节外固定架，避免过度牵引，至骨折整体复位满意后，锁紧各关节螺母。术后麻醉消退后即可开始手指屈伸活动。术后第1天开始进行患侧肩、肘及手指关节功能练习。3周后调整外固定架于腕关节中立位，并适当放松牵引。4周后如有骨痂生长可动力化外固定架。6-8周临床愈合后可以去外固定架，开始腕关节功能锻炼。对10例进行随访，平均随访时间9.5个月（3～12个月），外固定架拆除时间6.4周（6～8周）。手术后测量：掌倾角平均10.8°（6～18°），尺偏角平均20.2°（17～27°），桡骨轴向缩短均矫正。复位质量按照Aro等[10]提出的测量方法进行评定，结果优6例，良3例，可1例。疗效按Dienst等[10]提出的标准进行评定，结果优5例，良3例，可2例。本组无钉道感染，无医源性神经、血管损伤。
老年患者骨质疏松会使得内固定治疗稳定性差，内固定物及植入物易松动、脱出，植骨易被吸收；而且骨折愈合过程缓慢，恢复时间长，易发生骨折延迟愈合甚至不愈合；同一部位及其他部位发生再骨折的风险明显增大。因此采用有效药物治疗骨质疏松症是骨质疏松骨折的必要治疗基础。
总之，复位、固定、功能锻炼和抗骨质疏松治疗是治疗骨质疏松骨折的基本原则，桡骨远端骨折的治疗方法不再仅局限于手法复位石膏托外固定，根据骨折具体类型对不同的患者进行切开复位板钉内固定和外固定架固定能够在一定程度上改善桡骨远端骨折的治疗效果。
参考文献：
[1] Kapoor H，Agarwal A，Dhaon BK. Displaced intra-articular fractures of distal radius：a comparative evaluation of results following closed reduction，external fixation and open reduction with internal fixation [J]。Injury，2000；31（2）：75-9。
[2] Blatter G，Magerl F，Bartonicek J.Conservative treatment of classical radius fractures[J].Schweiz Rundsch Med Prax，1990；79（34）：961-6.
[3] Prommersberger KJ，Ring D，Pino JG，et a1.Corrective osteotomy for intraarticular malunion of the distal part of the radius[J]。J Bone Joint Surg Am，2006；88（1）：202-11.
[4] Fernandez KL Geissler WB.Treatment of displaced articular fractures of the radius[J]。J Hand Surg（Am），1991（16）：375-384.
[5] GeUman H.Fractures of the distal radius.American academy of orthopedic surgeons，1998.37-38.
[6] 姜保国，张殿英，傅中国，徐海林，李剑。[J]桡骨远端粉碎性骨折及关节内骨折的手术治疗.中华骨科杂志，2002，22：80-83.
[7] 徐实现.中立位固定治疗桡骨远端骨折150例报告[J]。中医正骨，2008，20（3）：28.
[8] Aro HT，Koivunen T.Minor axial shortening of the radius affects outcome of Colles’fracture treatment.J Hand Surg（Am），1991，16：392-398.
[9] Moroni A. Vannini F. Faldini C. et al. Cast vs external fixation：a comparative study in elderly osteoporotic distal radial fracture patients.Scand J Surg 2004；93（1）；64-67.
[10] Dienst M，Wozasek GE，Seligson D.Dynamic external fixation for distal radius fractures[J].Clin Orthop Relat Res，1997，（338）：160—171.