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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.03.003
临床发现，约有70%的糖尿病患者发生脑血管病前或多或少地出现近期(指发病前数分钟、数小时或数日内)先兆迹象；约有30%的糖尿病患者在发生脑血管病前，几乎没有任何先兆，可能与病变性质、程度、感觉及敏感性等因素有关。糖尿病性脑血管病的先兆迹象是多种多样的，多数患者表现为以下几个方面。
近期先兆迹象：头晕突然加重。头痛突然加重或由间断性头痛变为持续性剧烈头痛，头晕、头痛多为缺血性脑血管病的早期迹象。肢体麻木或半侧面部麻木，或舌麻、口唇发麻，或一侧肢体麻木。突然一侧肢体无力或活动失灵，且反复发生。突然性格改变或出现短暂的判断力或智力障碍。突然或暂时性讲话不灵，吐字不清。突然出现原因不明的跌跤或晕倒。出现昏沉嗜睡状态。突然出现一时视物不清或自觉眼前一片黑矇，甚者一时性突然失明。恶心、呃逆或喷射性呕吐，或血压波动。鼻出血，尤其是频繁性鼻出血，常为糖尿病性高血压脑出血的近期先兆迹象。
远期(指脑血管病早期或萌芽期)先兆迹象：剧烈的头痛或颈项部疼痛、眩晕或晕厥、运动或感觉障碍、鼻出血、无视乳头水肿的视网膜出血。其中出现任何4种症状，平均2年内有发生脑出血的可能。从预防糖尿病性脑血管病发生来考虑，远期先兆迹象的警报对早期治疗更有现实意义。
上述这些先兆迹象虽然无特异性，但患者绝不能忽视，应及时就诊，以免耽误治疗。
糖尿病性脑血管病的临床表现
出血性脑血管疾患：多发生在剧烈运动、酗酒、情绪激动后，发病突然，急剧。经常有头痛，出现中枢和周围神经损伤症状，意识障碍的发生率较高。发病后2～3天内可能逐渐稳定，如进行性加重，则预后较差。
缺血性脑血管疾患：由于清晨血糖高，血液浓缩，而且早晨血压也经常偏高，所以缺血性脑血管病多发生于上午4：00～9：00。
初发病灶多较局限，症状较轻，或没有明显的自觉症状。首发症状多为起床时某一肢体乏力、自主活动受限、肌力下降，可能在较短的时间内有明显缓解。
由于颅内压多无明显升高，故头痛多不严重或不明显。
栓塞性脑梗死在发病机制上、影响因素上与脑血栓形成性脑梗死相同，发病多见于较长时间安静少动，尤其是长期卧床的老年糖尿病患者，起病突然。
糖尿病性脑血管病的诊断
糖尿病性缺血性脑血管病发生的病因和发病机制，主要与糖尿病患者出现脂代谢异常、胰岛素分泌异常、血管内皮功能障碍、高凝状态以及高血压、肥胖、吸烟等因素有关。上述因素可造成脑动脉粥样硬化，微血管基底膜增厚，糖原沉积，脂肪透明样变等脑血管病变。糖尿病性脑血管病变的病情、预后与糖尿病患者血糖高低无明显关系。临床表现与一般的脑血管病相同，而表现的症状和体征有所不同。
缺血性脑血管病主要是颈内动脉和颈部颅外段动脉发生狭窄和阻塞引起脑供血不足。短暂性脑缺血发作又称小卒中，其特点是反复发作，出现暂缺性运动或感觉障碍，或眩晕、语言障碍。每次发作持续数分钟至1小时，发作后症状自行消失。这主要是由于动脉粥样硬化斑块或血小板凝集物随血液进入脑动脉引起阻塞造成的，如不及时治疗常可导致完全性脑血管病。
颈内动脉系统(颈内动脉、大脑前动脉、大脑中动脉)或椎-基底动脉系统(大脑后动脉、脑干)发生狭窄或阻塞，一般发病缓慢，出现失语或说话含糊不清，或出现交叉性麻痹，病变侧出现口眼偏斜，对侧肢体肌力减弱或不能活动等偏瘫征象。临床表现的轻重主要取决于病变的部位和大小、梗死引起脑供血障碍发生的速度和程度以及持续时间、侧支循环建立以及脑供血恢复的速度和程度。糖尿病患者伴有高血压和脑动脉粥样硬化者也可发生脑出血，主要由于脑深部动脉破裂出血，起病急骤，出现头痛、呕吐、一侧肢体瘫痪或神志不清，病死率较高。
糖尿病性脑血管病的诊断主要依据是影像学检查，常用头颅CT、核磁共振、经颅三维多普勒、同位素脑血流测定等。此外，神经系统检查以及脑电图、脑电地形图、诱发电位等检查，对脑血管病的诊断均有一定的价值。
目前，CT检查已广泛应用于颅脑病变的定位和定性，对脑血管病的诊断、鉴别诊断、疗效观察及预后等，均可提供较为准确的客观依据，脑CT对本病的诊断准确率可高达＞90%。
脑CT对出血性及缺血性脑血管病的鉴别均有重要意义。出血性脑血管病的CT特征是显示高密度病变，并可确切提示出血的部位、程度和扩展方向等；缺血性脑血管病的CT特征则显示为低密度病变。
脑CT检查方便，无创伤，无痛苦，无危险性，影像清晰，灵敏度高，并且诊断迅速，定位准确，因此，它已成为糖尿病性脑血管病患者不可缺少的先进的检查手段。
糖尿病性脑血管病的治疗原则
脑血管病的防治原则：①控制高血糖，尽可能使血糖正常或接近正常。②控制高血压，糖尿病患者的高血压应较非糖尿病者控制更严格。③定期化验血脂、血黏度，测量血压、心电图，纠正血脂代谢紊乱。④长期服用小量抗凝药，如阿司匹林。国内外大样本的研究已经证实，对于有脑血管病变危险因素者，如合并糖尿病、高血压和有脑卒中家族史，长期服用小剂量阿司匹林能有效地降低脑卒中的发生率。⑤提倡健康的生活方式，如合理饮食，戒烟限酒，适当运动，心理平衡，减肥，低盐低脂饮食，适当运动等。⑥及早发现、及早治疗脑血管病变。一旦发现患者有脑缺血表现，及早采取有效的治疗，如及时采取溶栓治疗等。改善脑细胞功能的药物。一旦发生脑血管意外，立即送医院急症处理。
糖尿病脑血管病的药物治疗：急性缺血性脑血管病的治疗主要是增进脑血管的血液供应、氧气供应，以减少脑梗死的范围，降低脑代谢，尤其是发热、高血糖等因素使脑代谢增高，预防并发症以及防止复发等。①降低颅内压，常用20%甘露醇或25%山梨醇，或者10%生理盐水250～500ml，静滴，1～2次/日，使颅内压降至正常。也可用糖皮质激素或利尿剂辅助减压。②改善脑循环。如梗死在6～12小时内，并为适应证者可进行溶栓治疗，常用尿激酶1万～3万U，加入5%葡萄糖500静滴，1次/日，7～10次为1个疗程，或尿激酶0.5～2万U颈动脉内注射，也可用精制蝮蛇抗栓酶静滴。使用抗凝剂如藻酸双酯钠静滴(1～2mg/kg)，具有抗凝、调节血脂、降低血黏稠度和扩张脑血管作用，或用低分子右旋糖酐，起到扩容和血液稀释作用。③促进脑细胞代谢。可用脑细胞激活剂如脑活素、胞二磷胆碱、能量合剂等，促进脑细胞代谢，有利于脑血管病的康复。④增加脑组织供氧，可用紫外线照射给氧、自血回输或高压氧治疗。⑤要用胰岛素控制好血糖达到理想水平。⑥有高血压者要进行降压治疗。可选用钙拮抗剂如尼莫地平(20～40mg，2～3次/日)既有降压作用，又可改善脑循环。⑦促进机体功能的康复。脑血管病恢复期特别要注意肢体功能的恢复，除自己进行康复功能锻炼外，可配合进行针灸、理疗、按摩等治疗，以增强肌力，促进肢体运动功能的康复。⑧中医中药治疗。糖尿病性脑血管病在急性期和康复期，可辨证服用中药治疗，对改善脑循环、促进康复有一定的帮助。
治疗糖尿病性脑血管病时的注意事项
使用胰岛素纠正应激性高血糖，使血糖水平控制在8.3～11.1mmol/L，以避免低血糖引起脑血管病的再发。因此，本病在急性期和恢复期必须做血糖检查，注意观察血糖变化。
为了避免脑组织继续损害，防止持久性神经组织损伤，积极恢复脑的功能，在使用抗凝药物时，根据本病的血液动力学有血黏度增高，血小板黏附、聚集及凝血等，抗凝药物的选用应十分谨慎，并注意经抗凝治疗脑梗死后可有出血的危险性。
为了预防各种并发症的发生，必要的治疗手段要及时，尤其在使用脱水剂、输高渗液或应用糖皮质激素时，要防止高渗性昏迷。
糖尿病性脑血管病比其他脑血管疾病都更应该注意控制感染。
在本病恢复初期，必须尽早采用中西医综合疗法进行康复治疗。康复训练中要强调渐进、适中，要注意避免直立性低血压的发生。
糖尿病性脑血管病后的康复治疗
般在发病后2周即应开始训练，视患者的能力，坚持肢体活动锻炼，但应循序渐进，而不应操之过急。脑血管病糖尿病患者发病后2年内都是恢复期，此期间均应坚持言语功能、生活技巧的训练，以提高日常生活活动能力。
此外，理疗、超声波治疗、针灸及促进神经代谢药物治疗，活血化瘀、通经活络的中草药治疗等，均可同时采用，以利脑血管病的康复训练，更快取得成效。
临床发现，约有70%的糖尿病患者发生脑血管病前或多或少地出现近期(指发病前数分钟、数小时或数日内)先兆迹象；约有30%的糖尿病患者在发生脑血管病前，几乎没有任何先兆，可能与病变性质、程度、感觉及敏感性等因素有关。糖尿病性脑血管病的先兆迹象是多种多样的，多数患者表现为以下几个方面。
近期先兆迹象：头晕突然加重。头痛突然加重或由间断性头痛变为持续性剧烈头痛，头晕、头痛多为缺血性脑血管病的早期迹象。肢体麻木或半侧面部麻木，或舌麻、口唇发麻，或一侧肢体麻木。突然一侧肢体无力或活动失灵，且反复发生。突然性格改变或出现短暂的判断力或智力障碍。突然或暂时性讲话不灵，吐字不清。突然出现原因不明的跌跤或晕倒。出现昏沉嗜睡状态。突然出现一时视物不清或自觉眼前一片黑矇，甚者一时性突然失明。恶心、呃逆或喷射性呕吐，或血压波动。鼻出血，尤其是频繁性鼻出血，常为糖尿病性高血压脑出血的近期先兆迹象。
远期(指脑血管病早期或萌芽期)先兆迹象：剧烈的头痛或颈项部疼痛、眩晕或晕厥、运动或感觉障碍、鼻出血、无视乳头水肿的视网膜出血。其中出现任何4种症状，平均2年内有发生脑出血的可能。从预防糖尿病性脑血管病发生来考虑，远期先兆迹象的警报对早期治疗更有现实意义。
上述这些先兆迹象虽然无特异性，但患者绝不能忽视，应及时就诊，以免耽误治疗。
糖尿病性脑血管病的临床表现
出血性脑血管疾患：多发生在剧烈运动、酗酒、情绪激动后，发病突然，急剧。经常有头痛，出现中枢和周围神经损伤症状，意识障碍的发生率较高。发病后2～3天内可能逐渐稳定，如进行性加重，则预后较差。
缺血性脑血管疾患：由于清晨血糖高，血液浓缩，而且早晨血压也经常偏高，所以缺血性脑血管病多发生于上午4：00～9：00。
初发病灶多较局限，症状较轻，或没有明显的自觉症状。首发症状多为起床时某一肢体乏力、自主活动受限、肌力下降，可能在较短的时间内有明显缓解。
由于颅内压多无明显升高，故头痛多不严重或不明显。
栓塞性脑梗死在发病机制上、影响因素上与脑血栓形成性脑梗死相同，发病多见于较长时间安静少动，尤其是长期卧床的老年糖尿病患者，起病突然。
糖尿病性脑血管病的诊断
糖尿病性缺血性脑血管病发生的病因和发病机制，主要与糖尿病患者出现脂代谢异常、胰岛素分泌异常、血管内皮功能障碍、高凝状态以及高血压、肥胖、吸烟等因素有关。上述因素可造成脑动脉粥样硬化，微血管基底膜增厚，糖原沉积，脂肪透明样变等脑血管病变。糖尿病性脑血管病变的病情、预后与糖尿病患者血糖高低无明显关系。临床表现与一般的脑血管病相同，而表现的症状和体征有所不同。
缺血性脑血管病主要是颈内动脉和颈部颅外段动脉发生狭窄和阻塞引起脑供血不足。短暂性脑缺血发作又称小卒中，其特点是反复发作，出现暂缺性运动或感觉障碍，或眩晕、语言障碍。每次发作持续数分钟至1小时，发作后症状自行消失。这主要是由于动脉粥样硬化斑块或血小板凝集物随血液进入脑动脉引起阻塞造成的，如不及时治疗常可导致完全性脑血管病。
颈内动脉系统(颈内动脉、大脑前动脉、大脑中动脉)或椎-基底动脉系统(大脑后动脉、脑干)发生狭窄或阻塞，一般发病缓慢，出现失语或说话含糊不清，或出现交叉性麻痹，病变侧出现口眼偏斜，对侧肢体肌力减弱或不能活动等偏瘫征象。临床表现的轻重主要取决于病变的部位和大小、梗死引起脑供血障碍发生的速度和程度以及持续时间、侧支循环建立以及脑供血恢复的速度和程度。糖尿病患者伴有高血压和脑动脉粥样硬化者也可发生脑出血，主要由于脑深部动脉破裂出血，起病急骤，出现头痛、呕吐、一侧肢体瘫痪或神志不清，病死率较高。
糖尿病性脑血管病的诊断主要依据是影像学检查，常用头颅CT、核磁共振、经颅三维多普勒、同位素脑血流测定等。此外，神经系统检查以及脑电图、脑电地形图、诱发电位等检查，对脑血管病的诊断均有一定的价值。
目前，CT检查已广泛应用于颅脑病变的定位和定性，对脑血管病的诊断、鉴别诊断、疗效观察及预后等，均可提供较为准确的客观依据，脑CT对本病的诊断准确率可高达＞90%。
脑CT对出血性及缺血性脑血管病的鉴别均有重要意义。出血性脑血管病的CT特征是显示高密度病变，并可确切提示出血的部位、程度和扩展方向等；缺血性脑血管病的CT特征则显示为低密度病变。
脑CT检查方便，无创伤，无痛苦，无危险性，影像清晰，灵敏度高，并且诊断迅速，定位准确，因此，它已成为糖尿病性脑血管病患者不可缺少的先进的检查手段。
糖尿病性脑血管病的治疗原则
脑血管病的防治原则：①控制高血糖，尽可能使血糖正常或接近正常。②控制高血压，糖尿病患者的高血压应较非糖尿病者控制更严格。③定期化验血脂、血黏度，测量血压、心电图，纠正血脂代谢紊乱。④长期服用小量抗凝药，如阿司匹林。国内外大样本的研究已经证实，对于有脑血管病变危险因素者，如合并糖尿病、高血压和有脑卒中家族史，长期服用小剂量阿司匹林能有效地降低脑卒中的发生率。⑤提倡健康的生活方式，如合理饮食，戒烟限酒，适当运动，心理平衡，减肥，低盐低脂饮食，适当运动等。⑥及早发现、及早治疗脑血管病变。一旦发现患者有脑缺血表现，及早采取有效的治疗，如及时采取溶栓治疗等。改善脑细胞功能的药物。一旦发生脑血管意外，立即送医院急症处理。
糖尿病脑血管病的药物治疗：急性缺血性脑血管病的治疗主要是增进脑血管的血液供应、氧气供应，以减少脑梗死的范围，降低脑代谢，尤其是发热、高血糖等因素使脑代谢增高，预防并发症以及防止复发等。①降低颅内压，常用20%甘露醇或25%山梨醇，或者10%生理盐水250～500ml，静滴，1～2次/日，使颅内压降至正常。也可用糖皮质激素或利尿剂辅助减压。②改善脑循环。如梗死在6～12小时内，并为适应证者可进行溶栓治疗，常用尿激酶1万～3万U，加入5%葡萄糖500静滴，1次/日，7～10次为1个疗程，或尿激酶0.5～2万U颈动脉内注射，也可用精制蝮蛇抗栓酶静滴。使用抗凝剂如藻酸双酯钠静滴(1～2mg/kg)，具有抗凝、调节血脂、降低血黏稠度和扩张脑血管作用，或用低分子右旋糖酐，起到扩容和血液稀释作用。③促进脑细胞代谢。可用脑细胞激活剂如脑活素、胞二磷胆碱、能量合剂等，促进脑细胞代谢，有利于脑血管病的康复。④增加脑组织供氧，可用紫外线照射给氧、自血回输或高压氧治疗。⑤要用胰岛素控制好血糖达到理想水平。⑥有高血压者要进行降压治疗。可选用钙拮抗剂如尼莫地平(20～40mg，2～3次/日)既有降压作用，又可改善脑循环。⑦促进机体功能的康复。脑血管病恢复期特别要注意肢体功能的恢复，除自己进行康复功能锻炼外，可配合进行针灸、理疗、按摩等治疗，以增强肌力，促进肢体运动功能的康复。⑧中医中药治疗。糖尿病性脑血管病在急性期和康复期，可辨证服用中药治疗，对改善脑循环、促进康复有一定的帮助。
治疗糖尿病性脑血管病时的注意事项
使用胰岛素纠正应激性高血糖，使血糖水平控制在8.3～11.1mmol/L，以避免低血糖引起脑血管病的再发。因此，本病在急性期和恢复期必须做血糖检查，注意观察血糖变化。
为了避免脑组织继续损害，防止持久性神经组织损伤，积极恢复脑的功能，在使用抗凝药物时，根据本病的血液动力学有血黏度增高，血小板黏附、聚集及凝血等，抗凝药物的选用应十分谨慎，并注意经抗凝治疗脑梗死后可有出血的危险性。
为了预防各种并发症的发生，必要的治疗手段要及时，尤其在使用脱水剂、输高渗液或应用糖皮质激素时，要防止高渗性昏迷。
糖尿病性脑血管病比其他脑血管疾病都更应该注意控制感染。
在本病恢复初期，必须尽早采用中西医综合疗法进行康复治疗。康复训练中要强调渐进、适中，要注意避免直立性低血压的发生。
糖尿病性脑血管病后的康复治疗
般在发病后2周即应开始训练，视患者的能力，坚持肢体活动锻炼，但应循序渐进，而不应操之过急。脑血管病糖尿病患者发病后2年内都是恢复期，此期间均应坚持言语功能、生活技巧的训练，以提高日常生活活动能力。
此外，理疗、超声波治疗、针灸及促进神经代谢药物治疗，活血化瘀、通经活络的中草药治疗等，均可同时采用，以利脑血管病的康复训练，更快取得成效。