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【摘要】目的：探讨经皮肾镜碎石术以传统体位及改良膀胱结石位实施手术的价值。方法：选取2018年7月-2021年6月我院收治的586例拟择期开展经皮肾镜碎石术治疗的患者，依据手术时体位不同分组，采取传统俯卧位的患者纳入常规体位组，采取改良膀胱结石位的纳入改良体位组，对比不同体位开展经皮肾镜碎石术的价值。结果：改良体位组碎石手术用时（35.26±5.94）min，碎石手术过程失血（52.45±11.52）ml，并达到了96.54%的取净结石率，上述指标中碎石手术用时、碎石手术过程失血均少于常规体位组，且差异显著（P<0.05），两种体位均有良好的结石取净效果。结论：经皮肾镜碎石术以改良膀胱结石位实施手术，可以同时上下联动处理肾脏铸型结石，提高手术效率，节约手术时间，减少手术风险。
【关键词】经皮肾镜碎石术;手术体位;改良膀胱结石位;手术效率
【中图分类号】R699.2 【文献标识码】A 【DOI】
肾结石为泌尿系统常见疾病，其中经皮肾镜碎石术为临床应用最广泛的微创治疗策略，该手术常采取的体位包括俯卧位、侧卧位以及多种改良手术体位[1]。实践运用中发现，手术体位的改良为同时进行顺行与逆行尿路的内镜操作提供了条件，进而一定程度提高了碎石手术疗效[2]。以往临床多在俯卧位下开展手术，并相继有学者采取侧卧位、半斜卧位等体位手术，但无论何种体位，均需要先采取截石位实施输尿管镜插管，而后变换为最终的手术体位，给术者操作及护理人员术中护理均造成了不便[3]。为进一步探讨何种体位为经皮肾镜碎石术的最佳体位，本次研究分析了选择不同体位开展手术的优势及临床价值，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2018年7月-2021年6月我院收治的586例拟择期开展经皮肾镜碎石术治疗的患者，所有患者均经术前超声或造影、CT检查明确诊断，依据手术时体位不同分组，采取传统俯卧位的患者纳入常规体位组，包括男211例，女70例，年龄29-71岁，平均（45.76±2.93）岁，结石所处位置：肾盂段42例，65例为多发肾结石，其余174例均处于复杂输尿管上段;采取改良膀胱结石位的纳入改良体位组，包括男226例，女79例，年龄26-73岁，平均（45.93±2.82）岁，结石所处位置：肾盂段57例，112例为多发肾结石，其余136例均处于复杂输尿管上段。两组患者基线资料对比，差异无统计学意义性（P>0.05）。
1.2 方法
两组患者均于麻醉后转换为手术体位，其中常规体位组采取传统截石位，转换为俯卧位后，肾区的腹部位置将软枕垫于下方，垫高患侧腹部10-15cm，呈斜位角度为30°，软垫置于脚趾、膝盖、肘部、脸颊部位，颈部位置为中性位，软垫同时垫在胸部，以利于术中通气，双侧上肢置于软垫覆盖的手板上，保持躯干与上臂呈90°角。
改良体位组采取改良膀胱结石位手术，即侧卧位加膀胱结石位，取截石位，垫高臀部，垫高患侧肩部，倾斜身体至对侧，角度30°-45°，健侧在下，注意上肢置于搁板上层，下肢置于搁板下层，确保各肢体均在功能体位，调节手术床，伸展患侧的腰部，以便手术开展。
1.3 观察指标
观察两组患者的手术指标及不同时间段的气道、腹内压力指标，其中手术指标包括碎石手术用时、碎石手术过程失血、取净结石情况。
1.4 统计学分析
采用SPSS24.0统计学软件处理数据，计数资料用（n/%）表示，X 2检验，计量资料用（x±s）表示，t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 2组患者取石手术指标对比
改良体位组碎石手术用时（35.26±5.94）min，碎石手术过程失血（52.45±11.52）ml，并达到了96.54%的取净结石率，上述指标中碎石手术用时、碎石手术过程失血均少于常规体位组，且差异显著（P<0.05），两种体位均有良好的结石取净效果。见表1。
2.2 2组患者气道、腹内压力值对比
常规体位组在体位摆放后，气道压力明显高于术前，腹内压力也有所加大，且这一变化持续到了手术结束时（P<0.05）;改良体位组在体位摆放后气道压力与腹内压力均未发生明显改变，并且这一稳定状态持续至手术结束（P>0.05）。见表2。
3 讨论
经皮肾镜碎石术以其结石清除率高、微创性治疗等优势，目前已逐步成为大结石、肾铸型结石、多发结石等诸多复杂性结石治疗的金标准，最初手术开展时，多采取俯卧体位，该体位一直沿用至今[4-5]。手术开展时患者处于麻醉状态，体位的形态会对心肺功能产生一定影响，体位安置不合理，还存在增加手术并发症的风险[6]。随着经皮肾镜碎石术手术技术的成熟，术中体位得以不断改良，诸多新型体位在方便术中操作等方面具有一定优势，正确体位安置不但能够充分暴露术野，同时也更便于医护术中操作，除此之外，还要考虑生理代偿能力等对手术的影响[7]。
俯卧位开展经皮肾镜碎石术的应用时间最久，体位摆放后，需要在胸腹部垫软枕，以下移肾区至肋下，该体位充分暴露了腰经皮肾穿刺区，手术时入路部位为前后肾段动脉与肾后组盏分界，该区域被定义为无血管区，于该体位下手术可以有效减少术中失血[8-9]。尽管如此，俯卧位仍存在一定的不足之处，麻醉状态下，机体代偿功能受到影响，在受到刺激后机体自我调节机能受到抑制，导致血液循环系统无法维持稳定性，出现血压、气道压力、腹腔压力变化的情况，本次研究中，常规体位组在体位摆放后，气道压力明显高于术前，腹内压力也有所加大，且这一变化持续到了手术结束时（P<0.05），进一步证实了该观点。
基于此，本次研究中经皮肾镜碎石术以改良膀胱结石位实施手术，研究结果显示：改良体位组碎石手術用时（35.26±5.94）min，碎石手术过程失血（52.45±11.52）ml，并达到了100%的取净结石率，上述指标中碎石手术用时、碎石手术过程失血均少于常规体位组（P<0.05）。分析其原因：改良膀胱结石位即侧卧位加膀胱结石位下，经皮肾镜加经尿道输尿管镜能够同时上下联动处理肾脏铸型结石。此外，在肾脏穿刺时，更方便人工肾积水，镜头同时可以进入肾盂、肾盏，部分患者还可以清楚观察到穿刺针、钩状导丝引入肾盏内，可以同时双镜上下联动处理肾脏结石，提高手术效率，节约手术时间，减少手术风险。对于部分肾脏上盏残余结石患者而言，无需再次穿刺通道，由于对于部分经皮肾手术患者，肾盂开口寻找较为困难，该体位利于肾盂开口的暴露，以改良膀胱结石体位开展手术，可以逆行置入内支架管，并快速安置内支架管，为手术进行提供了体位便利条件[10]。进一步对比术中气道、腹内压力发现，改良体位组在体位摆放后气道压力与腹内压力均未发生明显改变，并且这一稳定状态持续至手术结束（P>0.05），提示改良膀胱结石位减少了对腹腔、胸部的压力，术中体位翻转、搬动减少，因此气道压力、腹腔压力也更为稳定，对于减少术后并发症的形成具有积极影响。 综上所述，经皮肾镜碎石术以改良膀胱结石位实施手术，可以同时上下联动处理肾脏铸型结石，提高手术效率，节约手术时间，减少手术风险。
参考文献：
[1]曹溆，曾宇枭，王跃力.以CT图像数据为基础的肾脏数字三维成像在经皮肾镜碎石术治疗复杂肾结石中的应用[J].中国微创外科杂志，2021（7）：624-628.
[2]毛钤镶，承垠林，赖聪，等.基于机器学习的经皮肾镜碎石取石术结石残留研究[J].生物医学工程研究，2021，40（2）：114-120.
[3] EMRE KEMIR， METIN SAVUN， ALI SEZER， et al. Comparison of Miniaturized Percutaneous Nephrolithotomy and Standard Percutaneous Nephrolithotomy in Secondary Patients： A Randomized Prospective Study[J]. Journal of endourology. Part B， Videourology，2020，34（1）：26-32.
[4]董文敏，崔剛，乔弘宇，等.后腹腔镜下肾盂切开取石术与经皮肾镜碎石术治疗大于2厘米单发肾盂结石的疗效分析[J].临床和实验医学杂志，2021，20（9）：964-968.
[5]张海丽，李群，陈伟煌.基于循证理念的加速康复外科护理在经皮肾镜碎石取石术患者中的应用[J].齐鲁护理杂志，2021，27（10）：130-132.
[6] MANISH.KUMAR， ASWATHAMAN.KARTHIKEYAN， VILVAPATHY.KAR. Dengue shock syndrome after percutaneous nephrolithotomy leading to hematuria and renal failure： A rare complication[J]. Indian Journal of Urology，2020，36（2）：136-137.
[7]周真文，毕满华，蒋方，等.经皮肾镜碎石术与经尿道输尿管软镜碎石术治疗肾结石疗效比较[J].新乡医学院学报，2021，38（3）：289-292.
[8]刘小池，陈洪振.经皮肾镜取石术联合输尿管软镜钬激光碎石术治疗复杂性肾结石的临床效果[J].临床医学研究与实践，2021，6（2）：75-77.
[9] MOHD.KAMARULZAMAN. RE： Miniaturized percutaneous nephrolithotomy versus retrograde intrarenal surgery in the treatment of renal stones with a diameter <15 mm： A 3-year open-label prospective study[J]. Urology Annals，2020，12（1）：106-106.
[10]文先龙.输尿管软镜钬激光碎石术与经皮肾镜碎石术对输尿管上段复杂性结石患者术后炎症反应的影响[J].基层医学论坛，2021，25（11）：1519-1520.
【关键词】经皮肾镜碎石术;手术体位;改良膀胱结石位;手术效率
【中图分类号】R699.2 【文献标识码】A 【DOI】
肾结石为泌尿系统常见疾病，其中经皮肾镜碎石术为临床应用最广泛的微创治疗策略，该手术常采取的体位包括俯卧位、侧卧位以及多种改良手术体位[1]。实践运用中发现，手术体位的改良为同时进行顺行与逆行尿路的内镜操作提供了条件，进而一定程度提高了碎石手术疗效[2]。以往临床多在俯卧位下开展手术，并相继有学者采取侧卧位、半斜卧位等体位手术，但无论何种体位，均需要先采取截石位实施输尿管镜插管，而后变换为最终的手术体位，给术者操作及护理人员术中护理均造成了不便[3]。为进一步探讨何种体位为经皮肾镜碎石术的最佳体位，本次研究分析了选择不同体位开展手术的优势及临床价值，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2018年7月-2021年6月我院收治的586例拟择期开展经皮肾镜碎石术治疗的患者，所有患者均经术前超声或造影、CT检查明确诊断，依据手术时体位不同分组，采取传统俯卧位的患者纳入常规体位组，包括男211例，女70例，年龄29-71岁，平均（45.76±2.93）岁，结石所处位置：肾盂段42例，65例为多发肾结石，其余174例均处于复杂输尿管上段;采取改良膀胱结石位的纳入改良体位组，包括男226例，女79例，年龄26-73岁，平均（45.93±2.82）岁，结石所处位置：肾盂段57例，112例为多发肾结石，其余136例均处于复杂输尿管上段。两组患者基线资料对比，差异无统计学意义性（P>0.05）。
1.2 方法
两组患者均于麻醉后转换为手术体位，其中常规体位组采取传统截石位，转换为俯卧位后，肾区的腹部位置将软枕垫于下方，垫高患侧腹部10-15cm，呈斜位角度为30°，软垫置于脚趾、膝盖、肘部、脸颊部位，颈部位置为中性位，软垫同时垫在胸部，以利于术中通气，双侧上肢置于软垫覆盖的手板上，保持躯干与上臂呈90°角。
改良体位组采取改良膀胱结石位手术，即侧卧位加膀胱结石位，取截石位，垫高臀部，垫高患侧肩部，倾斜身体至对侧，角度30°-45°，健侧在下，注意上肢置于搁板上层，下肢置于搁板下层，确保各肢体均在功能体位，调节手术床，伸展患侧的腰部，以便手术开展。
1.3 观察指标
观察两组患者的手术指标及不同时间段的气道、腹内压力指标，其中手术指标包括碎石手术用时、碎石手术过程失血、取净结石情况。
1.4 统计学分析
采用SPSS24.0统计学软件处理数据，计数资料用（n/%）表示，X 2检验，计量资料用（x±s）表示，t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 2组患者取石手术指标对比
改良体位组碎石手术用时（35.26±5.94）min，碎石手术过程失血（52.45±11.52）ml，并达到了96.54%的取净结石率，上述指标中碎石手术用时、碎石手术过程失血均少于常规体位组，且差异显著（P<0.05），两种体位均有良好的结石取净效果。见表1。
2.2 2组患者气道、腹内压力值对比
常规体位组在体位摆放后，气道压力明显高于术前，腹内压力也有所加大，且这一变化持续到了手术结束时（P<0.05）;改良体位组在体位摆放后气道压力与腹内压力均未发生明显改变，并且这一稳定状态持续至手术结束（P>0.05）。见表2。
3 讨论
经皮肾镜碎石术以其结石清除率高、微创性治疗等优势，目前已逐步成为大结石、肾铸型结石、多发结石等诸多复杂性结石治疗的金标准，最初手术开展时，多采取俯卧体位，该体位一直沿用至今[4-5]。手术开展时患者处于麻醉状态，体位的形态会对心肺功能产生一定影响，体位安置不合理，还存在增加手术并发症的风险[6]。随着经皮肾镜碎石术手术技术的成熟，术中体位得以不断改良，诸多新型体位在方便术中操作等方面具有一定优势，正确体位安置不但能够充分暴露术野，同时也更便于医护术中操作，除此之外，还要考虑生理代偿能力等对手术的影响[7]。
俯卧位开展经皮肾镜碎石术的应用时间最久，体位摆放后，需要在胸腹部垫软枕，以下移肾区至肋下，该体位充分暴露了腰经皮肾穿刺区，手术时入路部位为前后肾段动脉与肾后组盏分界，该区域被定义为无血管区，于该体位下手术可以有效减少术中失血[8-9]。尽管如此，俯卧位仍存在一定的不足之处，麻醉状态下，机体代偿功能受到影响，在受到刺激后机体自我调节机能受到抑制，导致血液循环系统无法维持稳定性，出现血压、气道压力、腹腔压力变化的情况，本次研究中，常规体位组在体位摆放后，气道压力明显高于术前，腹内压力也有所加大，且这一变化持续到了手术结束时（P<0.05），进一步证实了该观点。
基于此，本次研究中经皮肾镜碎石术以改良膀胱结石位实施手术，研究结果显示：改良体位组碎石手術用时（35.26±5.94）min，碎石手术过程失血（52.45±11.52）ml，并达到了100%的取净结石率，上述指标中碎石手术用时、碎石手术过程失血均少于常规体位组（P<0.05）。分析其原因：改良膀胱结石位即侧卧位加膀胱结石位下，经皮肾镜加经尿道输尿管镜能够同时上下联动处理肾脏铸型结石。此外，在肾脏穿刺时，更方便人工肾积水，镜头同时可以进入肾盂、肾盏，部分患者还可以清楚观察到穿刺针、钩状导丝引入肾盏内，可以同时双镜上下联动处理肾脏结石，提高手术效率，节约手术时间，减少手术风险。对于部分肾脏上盏残余结石患者而言，无需再次穿刺通道，由于对于部分经皮肾手术患者，肾盂开口寻找较为困难，该体位利于肾盂开口的暴露，以改良膀胱结石体位开展手术，可以逆行置入内支架管，并快速安置内支架管，为手术进行提供了体位便利条件[10]。进一步对比术中气道、腹内压力发现，改良体位组在体位摆放后气道压力与腹内压力均未发生明显改变，并且这一稳定状态持续至手术结束（P>0.05），提示改良膀胱结石位减少了对腹腔、胸部的压力，术中体位翻转、搬动减少，因此气道压力、腹腔压力也更为稳定，对于减少术后并发症的形成具有积极影响。 综上所述，经皮肾镜碎石术以改良膀胱结石位实施手术，可以同时上下联动处理肾脏铸型结石，提高手术效率，节约手术时间，减少手术风险。
参考文献：
[1]曹溆，曾宇枭，王跃力.以CT图像数据为基础的肾脏数字三维成像在经皮肾镜碎石术治疗复杂肾结石中的应用[J].中国微创外科杂志，2021（7）：624-628.
[2]毛钤镶，承垠林，赖聪，等.基于机器学习的经皮肾镜碎石取石术结石残留研究[J].生物医学工程研究，2021，40（2）：114-120.
[3] EMRE KEMIR， METIN SAVUN， ALI SEZER， et al. Comparison of Miniaturized Percutaneous Nephrolithotomy and Standard Percutaneous Nephrolithotomy in Secondary Patients： A Randomized Prospective Study[J]. Journal of endourology. Part B， Videourology，2020，34（1）：26-32.
[4]董文敏，崔剛，乔弘宇，等.后腹腔镜下肾盂切开取石术与经皮肾镜碎石术治疗大于2厘米单发肾盂结石的疗效分析[J].临床和实验医学杂志，2021，20（9）：964-968.
[5]张海丽，李群，陈伟煌.基于循证理念的加速康复外科护理在经皮肾镜碎石取石术患者中的应用[J].齐鲁护理杂志，2021，27（10）：130-132.
[6] MANISH.KUMAR， ASWATHAMAN.KARTHIKEYAN， VILVAPATHY.KAR. Dengue shock syndrome after percutaneous nephrolithotomy leading to hematuria and renal failure： A rare complication[J]. Indian Journal of Urology，2020，36（2）：136-137.
[7]周真文，毕满华，蒋方，等.经皮肾镜碎石术与经尿道输尿管软镜碎石术治疗肾结石疗效比较[J].新乡医学院学报，2021，38（3）：289-292.
[8]刘小池，陈洪振.经皮肾镜取石术联合输尿管软镜钬激光碎石术治疗复杂性肾结石的临床效果[J].临床医学研究与实践，2021，6（2）：75-77.
[9] MOHD.KAMARULZAMAN. RE： Miniaturized percutaneous nephrolithotomy versus retrograde intrarenal surgery in the treatment of renal stones with a diameter <15 mm： A 3-year open-label prospective study[J]. Urology Annals，2020，12（1）：106-106.
[10]文先龙.输尿管软镜钬激光碎石术与经皮肾镜碎石术对输尿管上段复杂性结石患者术后炎症反应的影响[J].基层医学论坛，2021，25（11）：1519-1520.