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摘要：在城乡医疗保障一体化的制度设计中最为重要的就是模式的选择。我国部分地区已经探索的城乡医疗保障制度的一体化模式在筹资形式、保障方式等方面各有其特点。在设计城乡医疗保障一体化模式时必须体现公平优先、保障社会医疗保险基本功能、实现医保资源有效配置、提升医疗保障运行效率、保证互通互转机制覆盖社会全体成员的原则，还必须充分考虑区域内城镇化水平、财政收入状况、政府的行为维度和城乡居民收入差距等制约因素。
关键词：公平性；医疗保障一体化；模式选择；影响因素
中图分类号：C913.7 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2015）007-0000-02
我国运行的医疗保障制度主要是城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、农村居民合作医疗，三种医疗保障制度构成了我国居民基本医疗的保障方式。但“三险分离”造成了资源上的不均等，运行上的不畅通，严重影响了社会保障制度的可持续发展。探索城乡医疗保障一体化的适宜模式，有助于城乡医疗保障一体化的扎实推进。
一、城乡医疗保障一体化实践探索的四种模式
在推进城乡医疗保障一体化的过程中，各地实施城乡医疗保障一体化模式不尽相同，但都有其特点。其中具有典型特点的模式概括起来有以下四种。
一是以免费医疗为特征的行政一体化模式。行政一体化模式以神木为代表。这一模式是以行政方式推行的在地域內全民免费医疗。神木模式的特点是以行政法令方式强制实行“一体化”；财政是医保资金的主要来源；城乡居民具有同等待遇，最高支付额较高，医疗保障程度较高。[1]
二是以较高统筹层级为特征的激进一体化模式。激进“一体化”模式以嘉兴、珠海为代表。这一模式实行六个统一的管理方式，统一缴费，不设缴费等级；缴费额较高；起付线较高。[1]这一模式的特点是降低了管理成本，缴费不分等级，缴费额较高，起付线较高，参保人可以获得的保障程度较高，但是低收入人群负担较重。
三是以二次分保为特征的多元投保一体化模式。这一模式以湛江为代表。多元投保模式是在城乡居民投保的基础上提取一部分保险费给商业医疗保险公司再次投保的方式完成城乡医疗保障一体化。这一模式的特点是利用商业保险做二次投保，把较大的风险转移给商业保险，使得最高支付额明显高于其他地区，同时减轻财政的压力和负担。[2]
四是以分层保障为特征的温和一体化模式。温和“一体化”模式以重庆、鄂州为代表。这一模式将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度合并。这种方式虽然照顾到了低收入人群的缴费能力，但是由于财政投入不多，一档缴费不高，对减轻大病经济负担的作用相对有限。
二、城乡医疗保障一体化的模式选择的原则
由于各地区经济发展水平、城镇化水平、城乡居民收入状况以及原有的医疗保障制度不同，各地区选择的医疗保障一体化的方式也不尽相同，在实施或推进城乡医疗保障一体化的过程中无论选择怎样的医疗保障模式，都必须遵循下列原则。
1.体现公平优先的价值取向
公平和效率的博弈一直是医疗保障改革中的核心问题。我们认为，体现公平优先的城乡医疗保障一体化的模式应该有三个层面的涵义。第一，区域内每一个国民都公平地享有基本医疗保障。第二，不能由于制度设计造成医疗保障资源分配上的不平等，除非对资源的不平等分配合乎每一个人的利益。[3]第三，尽量减少不同社会地位的人群在健康状况和卫生保健方面的差距。公平优先的原则不是简单地平等化，也不是没有差别，但这种差距会在公平的制度设计下逐步缩小。
2.实现医保资源的有效配置
目前存在的三种医疗保障制度，虽然在一定程度上解决了大多数人的医疗问题，但是三种医疗保障制度分属多重管理部门，虽然业务交叉，但三种制度相互割裂，资源分割，造成了极大浪费。医疗保障一体化的模式选择必须符合资源有效配置的原则，首先要整合管理经办机构，实现统一管理。其次，医保收费账户统一，固定个人缴费账户，避免重复交费；第三，卫生服务资源统一配置。按照卫生需求配置卫生资金、卫生技术人员以及卫生设备。第四，建立缴费、就诊、报销快速通道。[4]
3.提升医疗保障的运行效率
完善的医疗保险一体化的制度设计应具医疗保障上的高效性，主要体现在以下几个方面：第一，提高居民健康水平。由于实施了城乡一体化，统筹层级大大提高，医保统筹资金抵御风险的能力也大大提高，不仅提高了低收入人群的保障程度，也必然提高高缴费参保者的保障水平。第二，管理部门的协调统一减少管理成本。管理体制和机制的创新和完善有效地减少了管理成本。第三，信息高度共享减少运行成本。建立一整套覆盖城乡的信息管理体系，由一个信息系统统一管理，全部实行网络化管理，有效减少运行成本。第四，统筹资金结余适中。整体设计要考虑到统筹资金的使用，即不能造成统筹资金的拮据和困境，也不能使统筹资金过多结余，统筹资金拮据会影响参保人的利益和保障给付能力，而统筹资金的过多结余会影响参保人的健康保障水平。
4.保证互通互转机制覆盖社会全体成员
医疗保障城乡一体化不仅解决城镇居民和农村居民的医疗保障的相互连接，也就是保证互通互转机制覆盖社会全体成员。参保人可以在城市和农村自由选择保障项目，并可以自由流动，不存在制度壁垒，城乡医保基金得以互助调剂。只有这样包括农民工、失地农民在内的农村居民和包括大学生、非固定用工人员的在内的城镇居民的医疗保障才能得到真正的实现。
三、城乡医疗保障一体化的模式选择的影响因素
从以上几种医疗保障一体化模式看，各地在城乡医疗保障--体化模式的构建和选择上存在着较大的差异，从运作模式、筹资渠道和保障程度等方面各不相同。因此，对于即将推进城乡医疗保障一体化的地区在选择一体化模式时应着重考虑以下几个主要因素。
1.本地区城镇化进程 新型城镇化的发展是选择医疗保障一体化模式的重要影响因素。城镇化对医疗保障的影响主要在两个方面。第一，城镇化为医疗保障一体化提供了经济基础。第二，城镇化改变了城乡人口结构。第三，城镇化带来了对教育医疗的巨大需求。城镇化率越高，医疗保障一体化的需求也就越急迫。城鎮化率决定了城乡医疗保障一体化的进程。城镇化率水平较高的地区，城乡医疗保障一体化的进程可以快一点，可以采取较为激进的一体化模式。
2.本地区财政收入状况
经济发展水平最终决定医疗保障城乡一体化的程度。地方政府资金供给能力影响到医疗保障模式的保障程度，关系到医疗保障资金筹资的持续性和稳定性。从已经实施医疗保障一体化的四种模式中可以看出，实行行政一体化的神木具有较强的资金供给能力。神木县2012年的财政收入为221亿元，人均财政收入55250元，虽然当年全县的医疗报销费跃升到4.4亿元，但仅占全县当年财政收入1.99%。[5]而2012年重庆人均财政收入仅为5784元，2008年政府对城乡居民人均80元的医疗补助，就占到当年财政收入的4.68%。如果按照人均300元标准补助，医疗保障支出就占到2012年财政收入的5.89%。所以重庆的财政收入状况只能选择政府和个人共同筹资的多层级的一体化模式。因此，财政状况较好，地方政府的资金供给能力较强的地区，可以选择统筹层级较高，财政投入较大的一体化模式。财政收入较少的地区可采取分层投保或二次分保的一体化模式。
3.地区内城乡居民的收入差距
医疗保障一体化模式的选择要考虑到该地区城镇居民和农村居民的缴费能力和保障水平。2013年重庆城镇与农村收入比为3.11：1。重庆城乡居民收入差距较大，其医疗保障采取的是温和一体化模式。两档缴费分别为60元、210元，一档缴费分别占农村居民、城镇居民收入的收入的0.82%、0.27%。二档缴费占农村居民、城镇居民收入的2.85%、0.92%。嘉兴2013年城乡居民收入比为1.29：1，城乡居民收入差距较小，其医疗保障采取的是激进一体化模式。嘉兴即使选择个人年缴费260元，年缴费额仅占城镇居民年收入的1.08%、农村居民年收入的1.4%。多层级的一体化模式可以兼顾不同收入水平人群的缴费能力，减轻收入较低人群的压力，也会满足不同层级人群的保障需求。
医疗保障是民生的大问题，民生问题是关乎经济持续发展的大问题，只有构筑公平意义上的医疗保障制度，才能真正使城乡经济协调发展。
参考文献：
[1]顾昕，朱恒鹏，余晖.“神木模式”的三大核心：走向全民医疗保险、医保购买医药服务、医疗服务市场化[J].中国市场，2011（29）：5.
[2]傅子恒.医疗保障城乡“一体化”制度创新探索—“湛江模式”的成功与不足[J].保险研究，2011（7）：43.
[3]约翰·罗尔斯，著.何怀宏，等译.正义论[M].北京：中国社会科学出版社，2009：51-55.
[4]李晓燕.城乡医疗保障制度一体化研究[J].学术交流，2012（6）：146.
[5]阴忠鹏.“神木模式”危情探析[J].理论观察，2013（10）：160.
作者简介：王晓杰（1962-），女，汉族，黑龙江哈尔滨人，硕士生导师，副教授，黑龙江中医药大学人文与管理学院，管理教研室主任，从事卫生管理与医疗保障研究，主持省部级课题4项。
宁 南（1987-），女，黑龙江中医药大学讲师，硕士，研究方向：公共卫生事业与社会医学。
王小璐（1982-），女，黑龙江中医药大学讲师，硕士，研究方向：公共卫生事业与社会医学。
关键词：公平性；医疗保障一体化；模式选择；影响因素
中图分类号：C913.7 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2015）007-0000-02
我国运行的医疗保障制度主要是城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、农村居民合作医疗，三种医疗保障制度构成了我国居民基本医疗的保障方式。但“三险分离”造成了资源上的不均等，运行上的不畅通，严重影响了社会保障制度的可持续发展。探索城乡医疗保障一体化的适宜模式，有助于城乡医疗保障一体化的扎实推进。
一、城乡医疗保障一体化实践探索的四种模式
在推进城乡医疗保障一体化的过程中，各地实施城乡医疗保障一体化模式不尽相同，但都有其特点。其中具有典型特点的模式概括起来有以下四种。
一是以免费医疗为特征的行政一体化模式。行政一体化模式以神木为代表。这一模式是以行政方式推行的在地域內全民免费医疗。神木模式的特点是以行政法令方式强制实行“一体化”；财政是医保资金的主要来源；城乡居民具有同等待遇，最高支付额较高，医疗保障程度较高。[1]
二是以较高统筹层级为特征的激进一体化模式。激进“一体化”模式以嘉兴、珠海为代表。这一模式实行六个统一的管理方式，统一缴费，不设缴费等级；缴费额较高；起付线较高。[1]这一模式的特点是降低了管理成本，缴费不分等级，缴费额较高，起付线较高，参保人可以获得的保障程度较高，但是低收入人群负担较重。
三是以二次分保为特征的多元投保一体化模式。这一模式以湛江为代表。多元投保模式是在城乡居民投保的基础上提取一部分保险费给商业医疗保险公司再次投保的方式完成城乡医疗保障一体化。这一模式的特点是利用商业保险做二次投保，把较大的风险转移给商业保险，使得最高支付额明显高于其他地区，同时减轻财政的压力和负担。[2]
四是以分层保障为特征的温和一体化模式。温和“一体化”模式以重庆、鄂州为代表。这一模式将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度合并。这种方式虽然照顾到了低收入人群的缴费能力，但是由于财政投入不多，一档缴费不高，对减轻大病经济负担的作用相对有限。
二、城乡医疗保障一体化的模式选择的原则
由于各地区经济发展水平、城镇化水平、城乡居民收入状况以及原有的医疗保障制度不同，各地区选择的医疗保障一体化的方式也不尽相同，在实施或推进城乡医疗保障一体化的过程中无论选择怎样的医疗保障模式，都必须遵循下列原则。
1.体现公平优先的价值取向
公平和效率的博弈一直是医疗保障改革中的核心问题。我们认为，体现公平优先的城乡医疗保障一体化的模式应该有三个层面的涵义。第一，区域内每一个国民都公平地享有基本医疗保障。第二，不能由于制度设计造成医疗保障资源分配上的不平等，除非对资源的不平等分配合乎每一个人的利益。[3]第三，尽量减少不同社会地位的人群在健康状况和卫生保健方面的差距。公平优先的原则不是简单地平等化，也不是没有差别，但这种差距会在公平的制度设计下逐步缩小。
2.实现医保资源的有效配置
目前存在的三种医疗保障制度，虽然在一定程度上解决了大多数人的医疗问题，但是三种医疗保障制度分属多重管理部门，虽然业务交叉，但三种制度相互割裂，资源分割，造成了极大浪费。医疗保障一体化的模式选择必须符合资源有效配置的原则，首先要整合管理经办机构，实现统一管理。其次，医保收费账户统一，固定个人缴费账户，避免重复交费；第三，卫生服务资源统一配置。按照卫生需求配置卫生资金、卫生技术人员以及卫生设备。第四，建立缴费、就诊、报销快速通道。[4]
3.提升医疗保障的运行效率
完善的医疗保险一体化的制度设计应具医疗保障上的高效性，主要体现在以下几个方面：第一，提高居民健康水平。由于实施了城乡一体化，统筹层级大大提高，医保统筹资金抵御风险的能力也大大提高，不仅提高了低收入人群的保障程度，也必然提高高缴费参保者的保障水平。第二，管理部门的协调统一减少管理成本。管理体制和机制的创新和完善有效地减少了管理成本。第三，信息高度共享减少运行成本。建立一整套覆盖城乡的信息管理体系，由一个信息系统统一管理，全部实行网络化管理，有效减少运行成本。第四，统筹资金结余适中。整体设计要考虑到统筹资金的使用，即不能造成统筹资金的拮据和困境，也不能使统筹资金过多结余，统筹资金拮据会影响参保人的利益和保障给付能力，而统筹资金的过多结余会影响参保人的健康保障水平。
4.保证互通互转机制覆盖社会全体成员
医疗保障城乡一体化不仅解决城镇居民和农村居民的医疗保障的相互连接，也就是保证互通互转机制覆盖社会全体成员。参保人可以在城市和农村自由选择保障项目，并可以自由流动，不存在制度壁垒，城乡医保基金得以互助调剂。只有这样包括农民工、失地农民在内的农村居民和包括大学生、非固定用工人员的在内的城镇居民的医疗保障才能得到真正的实现。
三、城乡医疗保障一体化的模式选择的影响因素
从以上几种医疗保障一体化模式看，各地在城乡医疗保障--体化模式的构建和选择上存在着较大的差异，从运作模式、筹资渠道和保障程度等方面各不相同。因此，对于即将推进城乡医疗保障一体化的地区在选择一体化模式时应着重考虑以下几个主要因素。
1.本地区城镇化进程 新型城镇化的发展是选择医疗保障一体化模式的重要影响因素。城镇化对医疗保障的影响主要在两个方面。第一，城镇化为医疗保障一体化提供了经济基础。第二，城镇化改变了城乡人口结构。第三，城镇化带来了对教育医疗的巨大需求。城镇化率越高，医疗保障一体化的需求也就越急迫。城鎮化率决定了城乡医疗保障一体化的进程。城镇化率水平较高的地区，城乡医疗保障一体化的进程可以快一点，可以采取较为激进的一体化模式。
2.本地区财政收入状况
经济发展水平最终决定医疗保障城乡一体化的程度。地方政府资金供给能力影响到医疗保障模式的保障程度，关系到医疗保障资金筹资的持续性和稳定性。从已经实施医疗保障一体化的四种模式中可以看出，实行行政一体化的神木具有较强的资金供给能力。神木县2012年的财政收入为221亿元，人均财政收入55250元，虽然当年全县的医疗报销费跃升到4.4亿元，但仅占全县当年财政收入1.99%。[5]而2012年重庆人均财政收入仅为5784元，2008年政府对城乡居民人均80元的医疗补助，就占到当年财政收入的4.68%。如果按照人均300元标准补助，医疗保障支出就占到2012年财政收入的5.89%。所以重庆的财政收入状况只能选择政府和个人共同筹资的多层级的一体化模式。因此，财政状况较好，地方政府的资金供给能力较强的地区，可以选择统筹层级较高，财政投入较大的一体化模式。财政收入较少的地区可采取分层投保或二次分保的一体化模式。
3.地区内城乡居民的收入差距
医疗保障一体化模式的选择要考虑到该地区城镇居民和农村居民的缴费能力和保障水平。2013年重庆城镇与农村收入比为3.11：1。重庆城乡居民收入差距较大，其医疗保障采取的是温和一体化模式。两档缴费分别为60元、210元，一档缴费分别占农村居民、城镇居民收入的收入的0.82%、0.27%。二档缴费占农村居民、城镇居民收入的2.85%、0.92%。嘉兴2013年城乡居民收入比为1.29：1，城乡居民收入差距较小，其医疗保障采取的是激进一体化模式。嘉兴即使选择个人年缴费260元，年缴费额仅占城镇居民年收入的1.08%、农村居民年收入的1.4%。多层级的一体化模式可以兼顾不同收入水平人群的缴费能力，减轻收入较低人群的压力，也会满足不同层级人群的保障需求。
医疗保障是民生的大问题，民生问题是关乎经济持续发展的大问题，只有构筑公平意义上的医疗保障制度，才能真正使城乡经济协调发展。
参考文献：
[1]顾昕，朱恒鹏，余晖.“神木模式”的三大核心：走向全民医疗保险、医保购买医药服务、医疗服务市场化[J].中国市场，2011（29）：5.
[2]傅子恒.医疗保障城乡“一体化”制度创新探索—“湛江模式”的成功与不足[J].保险研究，2011（7）：43.
[3]约翰·罗尔斯，著.何怀宏，等译.正义论[M].北京：中国社会科学出版社，2009：51-55.
[4]李晓燕.城乡医疗保障制度一体化研究[J].学术交流，2012（6）：146.
[5]阴忠鹏.“神木模式”危情探析[J].理论观察，2013（10）：160.
作者简介：王晓杰（1962-），女，汉族，黑龙江哈尔滨人，硕士生导师，副教授，黑龙江中医药大学人文与管理学院，管理教研室主任，从事卫生管理与医疗保障研究，主持省部级课题4项。
宁 南（1987-），女，黑龙江中医药大学讲师，硕士，研究方向：公共卫生事业与社会医学。
王小璐（1982-），女，黑龙江中医药大学讲师，硕士，研究方向：公共卫生事业与社会医学。