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摘要：目的 研究多角度头颈变位后对气管导管位置的影响，为临床麻醉提供参考。方法 择期行头颈外科手术80例，ASAⅠ或Ⅱ级，年龄35～55岁，分为4组（n=20）：后仰头位组（正中位后仰近45°）（A组）、前屈头位组（下颌抵前胸）（B组）、左侧位组（左偏90°）（C组）、右侧位组（右偏90°）（D组）。各组用明视插管软镜观察，测出正中位时和头颈变位后气管导管尖端与隆突的距离，观察气道压变化情况，并记录显著移位（气管导管套囊移位至声门或导管尖端移位至隆突记为显著移位）的例数。结果 与正中位比较，各组患者气管导管尖端至隆突的距离均有改变（*P<0.05）；A组（后仰头位）患者气道压（Paw cmH2O）改变有统计学意义（*P<0.05），其余组气道压改变无统计学意义；头颈变位后各组间显著移位例数的差异无统计学意义。结论 气管插管全麻病人头位改变后气管导管远端均有不同程度的移位，麻醉医师应注意调整气管导管的深度。
关键词：明视插管软镜，头颈变位，移动距离。
中图分类号： R734.1 文献标识码：A 文章编号：1005-0515（2013）10-005-02
气管内插管全麻是头颈外科手术常用麻醉方法，由于头部位置改变会不同程度地引起气管导管移位，其中头后仰时导管向隆突移位可能发生支气管内插管，而屈曲时导管向声门移位则有可能发生脱管，且气管导管气囊移位可能损伤气管粘膜。本文通过明视插管软镜准确测量多角度头颈变位后气管导管的移位程度，为临床麻醉提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
择期行头颈外科手术80例，均经福建省立医院伦理委员会批准并签署知情同意书，ASAⅠ或Ⅱ级，年龄35～55岁，身高155～175 cm ，体质量45～73kg，头颈活动度正常且无畸形，无气管、主支气管外压移位，无严重心肺疾病。常规监测心电图、脉搏氧饱和度、桡动脉直接测压，术中持续监测呼气末二氧化碳分压。以咪达唑仑0.05mg/kg 、舒芬太尼0.5μg/kg、异丙酚1.5～2.5mg/kg、罗库溴铵0.6mg/kg静脉快速诱导后行气管内插管，机械通气，潮气量8～12ml/kg，呼吸频率10～25次/min。麻醉维持以丙泊酚、瑞芬太尼和顺苯磺阿曲库铵持续泵入维持，术中维持BIS 40～50。分为4组（n=20）：后仰头位组（正中位后仰近45°）（A组）、前屈头位组（下颌抵前胸）（B组）、左侧位（左偏90°）（C组）、右侧位组（右偏90°）（D组），导管的型号均用Covidien公司经口/鼻套囊加强型气管导管，ID大小根据患者的身高、体质量、X 线胸片由麻醉医生决定。诱导后插入气管导管，插管深度为明视下黑线（气管导管前端第一根黑线）过声门，调整深度后听双肺呼吸音一致。
用明视插管软镜（珠海迈德豪 A10型）观察，测出各组正中位与头颈变位时气管导管尖端与隆突的距离，观察气道压变化情况并记录显著移位的例数（气管导管套囊移位至声门或导管尖端移位至隆突记为显著移位）。具体测量方法：先测出导管尖端与导管近位端距离即气管导管长度，再测出隆突与气管导管近位端距离，两者之差即为尖端与隆突的距离。再将头颈变位后的该值与正中位的进行比较，差值即为导管移动距离。导管位置过深为远侧移位，管位置过浅为近侧移位。
1.2 统计学处理
采用SPSS 13.0进行统计学分析，计量资料采用（ ±s）形式表示，头位改变前、后导管尖端至隆突的距离之间采用配对t检验，计数资料比较采用x2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 各组性别比、年龄、身高、体质量、平均插管深度等的差异无统计学意义（P>0.05 ），见表1。
2.2 4组中用ID=7.5mm气管导管，男性36例，女性10例；用ID=7.0mm气管导管，男性2例，女性32例。头颈变位前后导管尖端与导管近位端距离即导管长度L1及隆突与气管导管近位端距离L2（cm， ±s），见表2。
2.3 与正中位比较，各组患者气管导管尖端至隆突的距离均有改变（P<0.05），见表3。
2.4 与正中位比较，A组（后仰头位）患者气道压（Paw cmH2O）改变有统计学意义（P<0.05），其余各组气道压改变无统计学意义，见表4。
2.5 头颈变位后各组间的显著移位数比较无统计学差异，见表5。
3 讨 论
对头颈外科手术患者行全身麻醉，在气管插管麻醉过程中，头部位置改变将引起气管导管移位而可能至导管插入单侧支气管或脱出气管，进而可能引起肺不张或缺氧造成生命危险。
正中位时口、咽、喉三条轴线彼此相交成角，当头位变动时，三条轴线关系较正中位时有所改变，若气管导管近端处于固定状态，远端则会引起相应的移位。例如甲状腺手术为了达到满意手术体位，可使头位变成垂头后仰，此时三轴线近似重叠，根据数学两边之和大于第三边的公理，因气管导管近端已固定于两侧嘴角，故气管导管远端顺势向远端隆突位置移动，反之则向近端移动，本文观察前屈位与后仰位的导管移位与其完全一致。本文观察的80例手术中，后仰位组病例均为远侧移位，最大移动距离达3.65cm，其余三组病例均为近侧移位，最大移动距离达3.10cm，如处理不当，误入支气管及导管脱出声门的发生率增加，在气管插管麻醉过程中，头部位置改变将引起气管导管移位而可能造成危险。观察记录头位改变前后气道压变化情况，其中A组（后仰位组）气道压变化有统计学意义，原因可能为A组气管导管为远端移位，导管远端进入一侧支气管所致气道压升高，其余各组均为近端移位，且术中未发现导管脱出情况，故气道压无明显变化。
本文通过明频插管软镜得到了多角度头颈变位后与导管移动距离之间的准确的数量关系。各组患者头颈变位前后气管导管尖端至隆突的距离比较均有统计学意义，各组间显著移位数比较无统计学意义。当正中位插管深度偏深，插管后头位改为后仰位时，气管导管可能插入支气管，且气管导管套囊移位有可能损伤气管粘膜，尤其在术后头复位时，因手术过程中气管导管套囊长时间压迫气管粘膜而至水肿、损伤，此时如果套囊移位将进一步损伤气管粘膜。另外，非头颈外科手术在搬动体位过程中应注意避免头颈变位导致气管导管的移位。
综上所述，气管插管全麻病人头位改变后气管导管远端均有不同程度的移位，麻醉医生应选用光滑柔软、弹性好、有固定气囊的透明导管，勿使用气囊老化、失去弹性、充气后气囊偏向一侧的导管，同事气管导管气囊充气时囊内压力不宜过高，最好在20～ 30cmH2O间。机械通气过程中，要固定好导管，切勿随意改变头位，头位改变改变后应仔细观察导管有无误入一侧支气管或脱出声门的情况，及时调整气管导管深度。
参考文献
[1]王秋石，印春铭，王俊科等纤维光导支气管镜判断小儿麻醉时头部位置变引起气管 导管移位的临床观察，J ClinAnesthesiol， July 2001， 17（7）：394.
[2]张励才.麻醉解剖学[M].2版北京：人民卫生出版社，2008：117.
[3]盛卓人，主编. 实用临床麻醉学. 第3版. 辽宁：辽宁科学技术出版社， 1996.279.
[4]张熙哲， 吴新民. 纤维支气管镜用于双腔支气管导管的定位[J].中华麻醉学杂志，2002，22（9）：525-527.
关键词：明视插管软镜，头颈变位，移动距离。
中图分类号： R734.1 文献标识码：A 文章编号：1005-0515（2013）10-005-02
气管内插管全麻是头颈外科手术常用麻醉方法，由于头部位置改变会不同程度地引起气管导管移位，其中头后仰时导管向隆突移位可能发生支气管内插管，而屈曲时导管向声门移位则有可能发生脱管，且气管导管气囊移位可能损伤气管粘膜。本文通过明视插管软镜准确测量多角度头颈变位后气管导管的移位程度，为临床麻醉提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
择期行头颈外科手术80例，均经福建省立医院伦理委员会批准并签署知情同意书，ASAⅠ或Ⅱ级，年龄35～55岁，身高155～175 cm ，体质量45～73kg，头颈活动度正常且无畸形，无气管、主支气管外压移位，无严重心肺疾病。常规监测心电图、脉搏氧饱和度、桡动脉直接测压，术中持续监测呼气末二氧化碳分压。以咪达唑仑0.05mg/kg 、舒芬太尼0.5μg/kg、异丙酚1.5～2.5mg/kg、罗库溴铵0.6mg/kg静脉快速诱导后行气管内插管，机械通气，潮气量8～12ml/kg，呼吸频率10～25次/min。麻醉维持以丙泊酚、瑞芬太尼和顺苯磺阿曲库铵持续泵入维持，术中维持BIS 40～50。分为4组（n=20）：后仰头位组（正中位后仰近45°）（A组）、前屈头位组（下颌抵前胸）（B组）、左侧位（左偏90°）（C组）、右侧位组（右偏90°）（D组），导管的型号均用Covidien公司经口/鼻套囊加强型气管导管，ID大小根据患者的身高、体质量、X 线胸片由麻醉医生决定。诱导后插入气管导管，插管深度为明视下黑线（气管导管前端第一根黑线）过声门，调整深度后听双肺呼吸音一致。
用明视插管软镜（珠海迈德豪 A10型）观察，测出各组正中位与头颈变位时气管导管尖端与隆突的距离，观察气道压变化情况并记录显著移位的例数（气管导管套囊移位至声门或导管尖端移位至隆突记为显著移位）。具体测量方法：先测出导管尖端与导管近位端距离即气管导管长度，再测出隆突与气管导管近位端距离，两者之差即为尖端与隆突的距离。再将头颈变位后的该值与正中位的进行比较，差值即为导管移动距离。导管位置过深为远侧移位，管位置过浅为近侧移位。
1.2 统计学处理
采用SPSS 13.0进行统计学分析，计量资料采用（ ±s）形式表示，头位改变前、后导管尖端至隆突的距离之间采用配对t检验，计数资料比较采用x2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 各组性别比、年龄、身高、体质量、平均插管深度等的差异无统计学意义（P>0.05 ），见表1。
2.2 4组中用ID=7.5mm气管导管，男性36例，女性10例；用ID=7.0mm气管导管，男性2例，女性32例。头颈变位前后导管尖端与导管近位端距离即导管长度L1及隆突与气管导管近位端距离L2（cm， ±s），见表2。
2.3 与正中位比较，各组患者气管导管尖端至隆突的距离均有改变（P<0.05），见表3。
2.4 与正中位比较，A组（后仰头位）患者气道压（Paw cmH2O）改变有统计学意义（P<0.05），其余各组气道压改变无统计学意义，见表4。
2.5 头颈变位后各组间的显著移位数比较无统计学差异，见表5。
3 讨 论
对头颈外科手术患者行全身麻醉，在气管插管麻醉过程中，头部位置改变将引起气管导管移位而可能至导管插入单侧支气管或脱出气管，进而可能引起肺不张或缺氧造成生命危险。
正中位时口、咽、喉三条轴线彼此相交成角，当头位变动时，三条轴线关系较正中位时有所改变，若气管导管近端处于固定状态，远端则会引起相应的移位。例如甲状腺手术为了达到满意手术体位，可使头位变成垂头后仰，此时三轴线近似重叠，根据数学两边之和大于第三边的公理，因气管导管近端已固定于两侧嘴角，故气管导管远端顺势向远端隆突位置移动，反之则向近端移动，本文观察前屈位与后仰位的导管移位与其完全一致。本文观察的80例手术中，后仰位组病例均为远侧移位，最大移动距离达3.65cm，其余三组病例均为近侧移位，最大移动距离达3.10cm，如处理不当，误入支气管及导管脱出声门的发生率增加，在气管插管麻醉过程中，头部位置改变将引起气管导管移位而可能造成危险。观察记录头位改变前后气道压变化情况，其中A组（后仰位组）气道压变化有统计学意义，原因可能为A组气管导管为远端移位，导管远端进入一侧支气管所致气道压升高，其余各组均为近端移位，且术中未发现导管脱出情况，故气道压无明显变化。
本文通过明频插管软镜得到了多角度头颈变位后与导管移动距离之间的准确的数量关系。各组患者头颈变位前后气管导管尖端至隆突的距离比较均有统计学意义，各组间显著移位数比较无统计学意义。当正中位插管深度偏深，插管后头位改为后仰位时，气管导管可能插入支气管，且气管导管套囊移位有可能损伤气管粘膜，尤其在术后头复位时，因手术过程中气管导管套囊长时间压迫气管粘膜而至水肿、损伤，此时如果套囊移位将进一步损伤气管粘膜。另外，非头颈外科手术在搬动体位过程中应注意避免头颈变位导致气管导管的移位。
综上所述，气管插管全麻病人头位改变后气管导管远端均有不同程度的移位，麻醉医生应选用光滑柔软、弹性好、有固定气囊的透明导管，勿使用气囊老化、失去弹性、充气后气囊偏向一侧的导管，同事气管导管气囊充气时囊内压力不宜过高，最好在20～ 30cmH2O间。机械通气过程中，要固定好导管，切勿随意改变头位，头位改变改变后应仔细观察导管有无误入一侧支气管或脱出声门的情况，及时调整气管导管深度。
参考文献
[1]王秋石，印春铭，王俊科等纤维光导支气管镜判断小儿麻醉时头部位置变引起气管 导管移位的临床观察，J ClinAnesthesiol， July 2001， 17（7）：394.
[2]张励才.麻醉解剖学[M].2版北京：人民卫生出版社，2008：117.
[3]盛卓人，主编. 实用临床麻醉学. 第3版. 辽宁：辽宁科学技术出版社， 1996.279.
[4]张熙哲， 吴新民. 纤维支气管镜用于双腔支气管导管的定位[J].中华麻醉学杂志，2002，22（9）：525-527.