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中图分类号：R541
文献标识码： A
文章编号： 1672-3783(2008)-3-0010-02
【摘 要】目的 探讨非透视下普通临时起搏电极床边紧急临时起搏的安全性及可行性。方法 选取23例病人，经左锁骨下静脉穿刺后，非透视下将普通临时起搏电极送入右心室，进行紧急心脏临时起搏，根据心内电图或起搏心电图判断起搏电极位置。结果 23例病人均获成功，自穿刺至成功起搏所用时间平均为10.32±5.46min，留置时间平均为4.33±3.51d，无并发症发生。结论 左锁骨下静脉穿刺普通电极床边紧急临时起搏术安全可靠，是一种可以在基层医院推广的临时起搏方法。
【关键词】锁骨下静脉穿刺 非透视下 临时起搏
临床研究已经证实，心脏临时起搏在心律失常抢救中的作用十分明确。自20世纪50年代初期经静脉起搏首次报道后，现已成为最常用的临时心脏起搏方法。我院自2005年5月至2006年12月在非透视在应用普通电极对23例患者采用左锁骨下静脉穿刺进行床边紧急临时起搏，并与国内报道的其它临时起搏方法进行对比，旨在探讨其安全性、有效性及可行性。
1 资料和方法
1.1 一般资料 入选对象为我院心内科住院患者。其中男性15例，女性8例，年龄27-72岁，平均55±14岁。基础疾病为传导束退行性病变8例，急性心肌梗死6例，病毒性心肌炎3例，高钾血症2例，药物中毒3例，心脏外科手术后传导束损伤1例。
1.2 方法
1.2.1 穿刺方法 所有患者均采用改良的Seldinger方法［1］穿刺左锁骨下静脉，病人取平卧位，局麻后用18号穿刺针于左锁骨中点下约1-2cm处穿刺，针尖指向胸骨上窝与甲状软骨之间，保持负压进针，待顺利抽出血液后，插入导引钢丝，拔出穿刺针，为避免导引钢丝进入颈静脉，穿刺时针尖斜面朝向患者右下方，在无阻力情况下尽可能将导引钢丝送入，沿导引钢丝切开皮肤约3mm，送入动脉鞘管及扩张管，在病人屏气的同时拔出扩张管及导引钢丝，抽出鞘管内的气体并注入肝素盐水。
1.2.2 电极送入及电极定位判断方法 穿刺成功后，先将临时起搏电极远端塑为C形，长度约100mm，然后将临时起搏器正负极分别与起搏极正负极连接，送入电极，若患者无自身心律，则以60/分起搏，起搏方式为VVI，起搏输出电压设为2-3V，边送边起搏，用12导心电图判断起搏电极位置；若患者有自身心律，将起搏电极与心电图相连接，用心内电图判断起搏电极位置，或以高于自身心率20/分的频率起搏，起搏输出电压设为2-3V，感知灵敏度设为1-2mV，用12导心电图判断起搏电极位置。
1.2.3 器材选择 临时起搏器选用Medtronic5318型起搏器，临时起搏电极选用Buard普通双极心内临时起搏电极，心电图机选用MAC1200T型同步12导心电图机。
1.2.4 观察和记录 记录每例的操作时间（从穿刺开始至第一个起搏心跳）；1周内对所有成功起搏的病例进行导管位置的X线观察；统计并发症。
2 结果
23例病人手术均获成功，从锁骨下静脉穿刺开始至第一个起搏心跳时间最短为4.5min，最长为23.5min，平均时间为10.32±5.46min。起搏器留置时间最短为2d，最长为13天，平均为4.33±3.51d。起搏最小阈值为0.3V，最大为1.5V，平均为0.72±0.35V。在23例患者中，经X线证实21例起搏位置在右室心尖部或近右室心尖部，1例在右室流出道，1例在右室中间隔部。在穿刺中有一例误穿入锁骨下动脉，压迫10min止血，无血肿发生，重新穿刺成功。所有患者无气胸及电极脱位发生，按我们的方法无一例导丝进入颈静脉。
3 讨论
紧急人工心脏临时起搏术为救治缓慢型心律失常的重要手段，要求起效迅速、效果稳定、方法简便、创伤及刺激性小［2］，其方法有多种，目前就起搏效果稳定而论，以经静脉心腔内起搏最好［3］。经股静脉普通电极临时起搏因血管分枝较多，需在X-线透视下进行，但因患者从病房到导管室开始手术耗时较长（30min左右），对于病情危重的患者，不利于抢救；使用球囊电极临时起搏缺点较多，其一，从股静脉将电极送入右心室，因沿途血管分枝较多，在无X线透视下成功率不高且速度较慢；其二，对于心脏骤停及三尖瓣返流患者受到限制；其三，且这种电极较软，与心室壁贴靠较差；其四，40%电极会漂至右室流出道，而此部位起搏脱位率及感知不良发生率较高［4-5］。一种提高心脏起搏成功率、缩短手术时间的方法为大家所关注。
在紧急心脏起搏手术中，选择合适的静脉入径是争取时间和起搏成功的关键，本研究中所入选的病例全部选用左锁骨下静脉，左锁骨下静脉入径的优点是导管走行方向与血管直向一致，不易进入其它分支，导管植入后对患者日常活动影响较小，容易固定［6］，而且感染机会少［7］。锁骨下静脉穿刺方法：取左锁骨中点下2cm左右部位穿刺，针尖指向胸骨上窝与甲状软骨之间，针尖斜面朝向患者右下方，穿刺时使用一次性注射器，带负压进针，注射器内不用生理盐水。进入锁骨下静脉的判断：回抽入注射器内的血液呈暗红色，取下注射器后血液缓慢流出，若血液为鲜红色或血液呈搏动性喷出，则提示进入锁骨下动脉。电极位置判断：取起搏心电图与心腔内心电图相结合的办法，若Ⅱ导联及V1导联主波向下，则表示电极在右室心尖部或接近右室心尖部，若Ⅱ导联主波向上而V1导联主波向下，表示电极时入右室流出道，拔出电极5cm左右，边逆时针旋转边进电极，直到Ⅱ导联主波向下为止，心腔内电图可以判断起搏电极贴靠程度，一般腔内电图ST段抬高5-10mm为宜，过低表示贴靠欠佳，易电极脱位或感知不良，过紧易出现心肌穿孔。
在我们的研究中，选用普通双极临时起搏电极，在非透视下对23例患者进行了紧急临时起搏，均获成功。从本研究可看出，以左锁骨下静脉途径进行非透视下紧急心脏临时起搏耗时短，应为最佳选择。
虽然，普通电极床边紧急临时起搏亦存在一些缺陷，锁骨下穿刺容易出现一些并发症，如气胸、血胸、损伤锁骨下动脉、喉返神经、淋巴管等。但对有经验的术者来说，上述情况发生率均较低。对于血管迂曲及变异患者特别是永存左上腔静脉，电极难以到位，需改在X线下进行操作，但永存左上腔静脉发生率低（约为0.05%-0.1%），血管迂曲以致电极不能到位者少见。通过我们研究认为非透视下经左锁骨下静脉普通电极紧急床边临时起搏安全可靠，可在基层医院中推广。
参考文献
［1］ 朱纯石．实用心脏起搏与电复律［M］．广东：广东科技出版社，1994：78-88.
［2］ Zhu CS,Tan QM,Zhang MZ,et al.Emergent bedside temporary cardiac pacing.PACE,1993,16(1):597.
［3］ 朱纯石，伍卫，王景峰.以左锁骨下静脉床边插入导管紧急心脏起搏.起搏与心脏，1989，3（4）：188.
［4］ Laczika K,Thalhammer F,Locker G,et al.Safe and efficient emergency transvenous ventricular pacing via the right supraclavicular route.Anesth analg,2000,90(4):784-789.
［5］ 李学斌，李鼎，郭继鸿，等.应用球囊漂浮电极导管心脏临时起搏的临床观察.中华心律失常杂志，2003，7（1）：62.
［6］ 李学斌，郭继鸿.床旁心脏临时起搏的临床应用.中国急救医学，2002，22(2)：113.
［7］ 卢才义，李怀斌译.临床心血管操作技术.广东：中国医药科技出版社，1991:297-298.
文献标识码： A
文章编号： 1672-3783(2008)-3-0010-02
【摘 要】目的 探讨非透视下普通临时起搏电极床边紧急临时起搏的安全性及可行性。方法 选取23例病人，经左锁骨下静脉穿刺后，非透视下将普通临时起搏电极送入右心室，进行紧急心脏临时起搏，根据心内电图或起搏心电图判断起搏电极位置。结果 23例病人均获成功，自穿刺至成功起搏所用时间平均为10.32±5.46min，留置时间平均为4.33±3.51d，无并发症发生。结论 左锁骨下静脉穿刺普通电极床边紧急临时起搏术安全可靠，是一种可以在基层医院推广的临时起搏方法。
【关键词】锁骨下静脉穿刺 非透视下 临时起搏
临床研究已经证实，心脏临时起搏在心律失常抢救中的作用十分明确。自20世纪50年代初期经静脉起搏首次报道后，现已成为最常用的临时心脏起搏方法。我院自2005年5月至2006年12月在非透视在应用普通电极对23例患者采用左锁骨下静脉穿刺进行床边紧急临时起搏，并与国内报道的其它临时起搏方法进行对比，旨在探讨其安全性、有效性及可行性。
1 资料和方法
1.1 一般资料 入选对象为我院心内科住院患者。其中男性15例，女性8例，年龄27-72岁，平均55±14岁。基础疾病为传导束退行性病变8例，急性心肌梗死6例，病毒性心肌炎3例，高钾血症2例，药物中毒3例，心脏外科手术后传导束损伤1例。
1.2 方法
1.2.1 穿刺方法 所有患者均采用改良的Seldinger方法［1］穿刺左锁骨下静脉，病人取平卧位，局麻后用18号穿刺针于左锁骨中点下约1-2cm处穿刺，针尖指向胸骨上窝与甲状软骨之间，保持负压进针，待顺利抽出血液后，插入导引钢丝，拔出穿刺针，为避免导引钢丝进入颈静脉，穿刺时针尖斜面朝向患者右下方，在无阻力情况下尽可能将导引钢丝送入，沿导引钢丝切开皮肤约3mm，送入动脉鞘管及扩张管，在病人屏气的同时拔出扩张管及导引钢丝，抽出鞘管内的气体并注入肝素盐水。
1.2.2 电极送入及电极定位判断方法 穿刺成功后，先将临时起搏电极远端塑为C形，长度约100mm，然后将临时起搏器正负极分别与起搏极正负极连接，送入电极，若患者无自身心律，则以60/分起搏，起搏方式为VVI，起搏输出电压设为2-3V，边送边起搏，用12导心电图判断起搏电极位置；若患者有自身心律，将起搏电极与心电图相连接，用心内电图判断起搏电极位置，或以高于自身心率20/分的频率起搏，起搏输出电压设为2-3V，感知灵敏度设为1-2mV，用12导心电图判断起搏电极位置。
1.2.3 器材选择 临时起搏器选用Medtronic5318型起搏器，临时起搏电极选用Buard普通双极心内临时起搏电极，心电图机选用MAC1200T型同步12导心电图机。
1.2.4 观察和记录 记录每例的操作时间（从穿刺开始至第一个起搏心跳）；1周内对所有成功起搏的病例进行导管位置的X线观察；统计并发症。
2 结果
23例病人手术均获成功，从锁骨下静脉穿刺开始至第一个起搏心跳时间最短为4.5min，最长为23.5min，平均时间为10.32±5.46min。起搏器留置时间最短为2d，最长为13天，平均为4.33±3.51d。起搏最小阈值为0.3V，最大为1.5V，平均为0.72±0.35V。在23例患者中，经X线证实21例起搏位置在右室心尖部或近右室心尖部，1例在右室流出道，1例在右室中间隔部。在穿刺中有一例误穿入锁骨下动脉，压迫10min止血，无血肿发生，重新穿刺成功。所有患者无气胸及电极脱位发生，按我们的方法无一例导丝进入颈静脉。
3 讨论
紧急人工心脏临时起搏术为救治缓慢型心律失常的重要手段，要求起效迅速、效果稳定、方法简便、创伤及刺激性小［2］，其方法有多种，目前就起搏效果稳定而论，以经静脉心腔内起搏最好［3］。经股静脉普通电极临时起搏因血管分枝较多，需在X-线透视下进行，但因患者从病房到导管室开始手术耗时较长（30min左右），对于病情危重的患者，不利于抢救；使用球囊电极临时起搏缺点较多，其一，从股静脉将电极送入右心室，因沿途血管分枝较多，在无X线透视下成功率不高且速度较慢；其二，对于心脏骤停及三尖瓣返流患者受到限制；其三，且这种电极较软，与心室壁贴靠较差；其四，40%电极会漂至右室流出道，而此部位起搏脱位率及感知不良发生率较高［4-5］。一种提高心脏起搏成功率、缩短手术时间的方法为大家所关注。
在紧急心脏起搏手术中，选择合适的静脉入径是争取时间和起搏成功的关键，本研究中所入选的病例全部选用左锁骨下静脉，左锁骨下静脉入径的优点是导管走行方向与血管直向一致，不易进入其它分支，导管植入后对患者日常活动影响较小，容易固定［6］，而且感染机会少［7］。锁骨下静脉穿刺方法：取左锁骨中点下2cm左右部位穿刺，针尖指向胸骨上窝与甲状软骨之间，针尖斜面朝向患者右下方，穿刺时使用一次性注射器，带负压进针，注射器内不用生理盐水。进入锁骨下静脉的判断：回抽入注射器内的血液呈暗红色，取下注射器后血液缓慢流出，若血液为鲜红色或血液呈搏动性喷出，则提示进入锁骨下动脉。电极位置判断：取起搏心电图与心腔内心电图相结合的办法，若Ⅱ导联及V1导联主波向下，则表示电极在右室心尖部或接近右室心尖部，若Ⅱ导联主波向上而V1导联主波向下，表示电极时入右室流出道，拔出电极5cm左右，边逆时针旋转边进电极，直到Ⅱ导联主波向下为止，心腔内电图可以判断起搏电极贴靠程度，一般腔内电图ST段抬高5-10mm为宜，过低表示贴靠欠佳，易电极脱位或感知不良，过紧易出现心肌穿孔。
在我们的研究中，选用普通双极临时起搏电极，在非透视下对23例患者进行了紧急临时起搏，均获成功。从本研究可看出，以左锁骨下静脉途径进行非透视下紧急心脏临时起搏耗时短，应为最佳选择。
虽然，普通电极床边紧急临时起搏亦存在一些缺陷，锁骨下穿刺容易出现一些并发症，如气胸、血胸、损伤锁骨下动脉、喉返神经、淋巴管等。但对有经验的术者来说，上述情况发生率均较低。对于血管迂曲及变异患者特别是永存左上腔静脉，电极难以到位，需改在X线下进行操作，但永存左上腔静脉发生率低（约为0.05%-0.1%），血管迂曲以致电极不能到位者少见。通过我们研究认为非透视下经左锁骨下静脉普通电极紧急床边临时起搏安全可靠，可在基层医院中推广。
参考文献
［1］ 朱纯石．实用心脏起搏与电复律［M］．广东：广东科技出版社，1994：78-88.
［2］ Zhu CS,Tan QM,Zhang MZ,et al.Emergent bedside temporary cardiac pacing.PACE,1993,16(1):597.
［3］ 朱纯石，伍卫，王景峰.以左锁骨下静脉床边插入导管紧急心脏起搏.起搏与心脏，1989，3（4）：188.
［4］ Laczika K,Thalhammer F,Locker G,et al.Safe and efficient emergency transvenous ventricular pacing via the right supraclavicular route.Anesth analg,2000,90(4):784-789.
［5］ 李学斌，李鼎，郭继鸿，等.应用球囊漂浮电极导管心脏临时起搏的临床观察.中华心律失常杂志，2003，7（1）：62.
［6］ 李学斌，郭继鸿.床旁心脏临时起搏的临床应用.中国急救医学，2002，22(2)：113.
［7］ 卢才义，李怀斌译.临床心血管操作技术.广东：中国医药科技出版社，1991:297-298.