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6月11日，海虹控股发布公告称，其下属子公司广州中公网医疗信息科技有限公司与广东省湛江市社会保险基金管理局正式签署了《湛江市基本医疗保险支付审核服务委托协议》。协议内容为湛江市社会保险基金管理局全权委托海虹控股作为专业服务机构进行湛江市医保基金审核、支付、评价以及参保人服务等。海虹控股表示，此次合作意味着海虹控股的药品福利管理（PBM）业务迈出从医保审核向医保基金管理进军的第一步。
长江证券的一位分析师向《E药经理人》表示，过去5年，海虹控股不计得失的以共建协议模式跑马圈地，为全国超过168个地市医保局提供PBM控费服务，以此卡住支付入口，进而汇集数亿参保人群的历史诊疗记录，最终希冀打造一个囊括医院、药企、保险公司、患者等多方参与的大健康生态圈。
自2009年海虹控股成为吃“PBM”这只螃蟹的第一家企业之后，国内众多企业开始意欲在PBM领域有所作为，但截至目前，炒概念者众多，有实际动作者鲜见。
国药控股在2013年就宣布进军 PBM领域，并且开始招兵买马，但至今仍无被业界广泛知悉的落地方案；上海医药3年前就向外放出要做PBM业务的消息，之后亦无下文。而新进者如嘉事堂、瑞康医药都在意图进入PBM领域，同样目前尚未有实质动作。
事实上，在中国拓展PBM业务，可谓知易行难。海虹控股和卫宁软件这两家以开发出“医保管理系统”切入PBM领域，被行业人士认为颇为难得，而其余各家则仍然在为进军PBM寻找适宜的商业模式。
有利可图
“PBM在中国，概念大于实质”，行业评论人士村夫日记认为，中国PBM市场本身受到较多制约，未来的发展需要等待医疗市场的变革。村夫日记口中的“较多制约”，其实就是制度制约。
PBM起源于美国60年代，是财务独立的从事处方药利益管理的中间机构，其前身包括索赔处理公司、邮购药品公司、福利补充保险公司等。此类性质的公司演变为PBM企业主要是因为不断增长的控制药品费用的社会要求。美国医疗费用增幅自1960年首超GDP增幅，至 1981年攀升至历史顶峰。目前美国医疗费用支出占GDP比重已经超过17%。
中美医疗体系存在巨大差异是PBM这一商业模式一直未能在中国落地的主要原因。
美国是以商业保险为主的医疗报销模式。另外医和药的分开，致使医生没有动力控制处方费用，往往超出医疗保险提供的预算，所以很多保险机构选择第三方医疗福利管理机构来平衡医生、患者和保险机构之间的利益，从而使得PBM有了良好的发展机会。
而在中国医疗体系之下，医保机构担当了保险、第三方等所有角色，一方面第三方医疗福利管理机构很难介入政府主导的医保业务；另一方面，由于医药未分开，以药养医的存在，医疗福利管理机构又很难进行处方管理。因此PBM业务在中国很难落地。
然而，随着老龄化的加速、医院过度治疗等因素导致医疗支付格局失衡，各地医保基金吃紧。
基于此，开源节流无疑是最好的解决办法。开源，目前的主要方式为鼓励商业健康险参与支付，为医保基金分忧解难；节流则是大规模开展医保控费，智能化筛选不合理的医疗行为。
从2002年中国保险监督管理委员会发布《关于加快健康保险发展的指导意见》到2015年5月国务院常务会议决定试点对购买商业健康保险给予个人所得税优惠，再到前不久财政部提出“对试点地区个人购买符合规定的商业健康保险产品的支出，允许在当年计算应纳税所得额时予以税前扣除，扣除限额为2400元/年”，彰显了国家希望通过加大商业健康保险发展来缓解医保支付压力的决心。
长江证券分析师认为，国家鼓励商业健康险快速发展，意在推动医疗筹资走向市场化，改善医疗支付格局。目前，中国的医疗保险支付格局中，商业保险公司赔付仅占1.4%。
而至于节流方面，中国医保控费主要分为按服务项目收费、按病种付费、按人头付费、总额预付四种形式。然而，医保控费并非仅仅是压缩医疗费用，更多的是在于引导合理的医疗行为。
对于合理的医疗行为，从全球角度而言，PBM是达到控制作用的最好方式。其主要依据两类底层数据来支撑控费流程，第一是规则性数据库，包括药品知识库（药品目录、诊断用药、专项用药等）、医保规则库（超量用药、频繁就医、重复诊疗、重复收费等），通过设定合理范畴，借助大数据的分析方式，快速定位异常行为；第二为临床性标准化路径，属于医疗行为学范畴，可从医生工作站的海量诊疗意见中提取不同病种的标准化路径，对特定病种不必要的医疗行为予以筛查，对必要的医疗行为加以增补，既控制费用，又提升医疗质量。当下，政府部门也开始着手通过数据监测来为控费提供支持。
综合来看，随着医保控费问题日益凸显，国家鼓励商业保险进入健康保险领域，加之控费方式的改变，PBM介入便成了可能，且有利可图。目前进入该领域的企业可以分为两类，一类是以海虹控股、卫宁软件为主的通过开发处方控制软件，打通医保部门与医疗机构，实现处方的全流程管理，以达到控费目的的PBM模式；另一类是以嘉事堂、瑞康医药等流通企业为主的通过与医疗机构合作施行GPO（集中采购）模式介入到“临床合理用药管理”的实践探索。
海虹的打法
其实，海虹控股当下的PBM模式其源头是美国Express Scripts（以下简称“ESI”）。该公司成立于1986年，经过近30年的发展，已经成为全球最大的PBM企业，进入世界500强企业前50名。
2009年，期许进入PBM业务领域的海虹控股与意欲进入中国的ESI达成合作协议，双方投资2400万美元成立合资公司益虹国际，双方各持益虹国际50%的股权。但由于医保信息涉密等原因，有外资背景的益虹国际其业务开展并不顺利。不得已在2012年，ESI宣布退出益虹国际。 虽然益虹国际没有为ESI带来资本收益，但却为海虹控股打下了开展PBM业务的基础。一位长期跟踪海虹控股的宏源证券分析师告诉《E药经理人》，海虹控股能够推出汉化的智能监管软件，是因为ESI将其国外的一套系统引入中国，进行了本土化转换。
“医保监管智能系统”是基于临床医学、合理诊疗、合理用药以及报销规则等要素，对医保报销单据进行全面自动审核的智能系统。相较于医保部门的现有软件，控费目的明确，能够对医保单据快速审核，替代了人工审核，解决了人工抽查率低、覆盖率低，标准不统一等问题。基于医保智能监管理念，专业从事医疗卫生领域信息化、数字化的软件企业卫宁软件也开发出了类似系统，据了解，卫宁软件开发的系统较海虹控股系统管控要素少一些。
有了可以向医保部门兜售的“医保监管智能系统”之后，深知医保基金以地级市为单位负责管理，且医保方在整个医疗体系中处于“主场”地位的海虹控股，开始深入到各省的地级市以送系统的方式快速在全国跑马圈地。
目前，海虹控股已经与20余个省、直辖市的超过168个地级市签约，目前正式上线系统的城市约100个，共覆盖6.5亿参保人群，年审单量超过100亿张。
对于盈利模式，目前海虹控股为医保部门提供软件服务，充当医院与医保局之间的第三方审核控费角色。德传投资管理有限公司董事长姜广策告诉《E药经理人》，海虹控股并不参与控费分成，而是直接由医保局每年提供一笔服务费用。海虹控股PBM主要是依托医保智能监管平台，在与医保部门签署协议之后，链接医院的HIS系统，通过临床路径、阶梯用药等数据核查处方是否违规，进行控费管理。
虽然目前海虹控股与卫宁软件走出了医保控费管理业务的第一步，但实际上只是PBM商业模式中最小的一部分。在美国，PBM业务包括疾病状态管理、药品使用管理、处方药管理、流通体系改造和消费者成本分担5个业务模块。
不过，在证券分析师看来，医保控费仅是海虹控股进入PBM领域的敲门砖，其目标是由控费为切入，逐渐掌握数据和医疗服务资源后，向综合医疗服务延伸。海虹控股与湛江市社会保险基金管理局签署的协议便是其业务由“控费”向“医保基金全权管理”的升级，且该业务有望在其它核心城市复制。而卫宁软件也开始以PBM为切入口，向商保理赔直付、药品服务等新业务发展。目前，卫宁软件已经与平安养老、太平人寿、中国人保、中国人寿等公司形成正式合作。
海虹控股进入“医保基金管理”领域之外，也在探索新的业务发展方向。今年4月底海虹控股发布公告称，将募集资金40亿元，拟全部用于“海虹新健康服务平台建设项目”。该健康平台拟通过建设人口健康管理信息数据交互中心，以人为核心形成覆盖“保险+医院+互联网+医疗”的业务链，为各地医保部门、商业保险公司提供健康保险业务的医疗辅助服务管理和客户服务。
借鉴CVS模式
2007年，CVS收购美国第二大PBM公司Caremark公司进入PBM领域，实行“药店+PBM”并重的发展策略。现如今无论是从股价还是药店经营表现来看，CVS的双线作战都取得了不错的成绩。
CVS拥有超过7600家连锁药店，是美国最大的药品销售终端之一。2000年后，其将业务拓展方向聚焦于两个方面：如何使患者获得更多，同时使付费方花费更少。因此作为控费见长的PBM领域，便成为了其拓展的方向。另外，PBM产生的客户粘性和附带的天然服务接口，也让PBM业务成为药店服务延伸的重要平台。并购Caremark，令CVS实现了邮购配送和药店自取服务的整合，利用便捷性优势，实现PBM客户逐步向医药零售转移。而且，PBM可以用更专业的GPO，实现上游的控费管理。
值得注意的是，从美国经验来看，药品流通环节是PBM公司将业务转化为利润的主要途径。有分析师告诉《E药经理人》，医药流通企业更有能力将控费业务转化为盈利模式，虽然直接向医保收取服务费的模式在实际执行中难度较大，但可以以药品为载体，向上游，以GPO模式与药企谈判，向下游与医院合作，以“优化临床合理用药管理”与“强化医保支付合规性与合理性管理”为着力点，帮医院实现降低采购成本的目的。
嘉事堂是北京的医药商业龙头企业，2011年以来，其已经在医院增值服务、药品GPO采购等方面有所成绩。嘉事堂现在进军PBM，主要是依托GPO采购能力，向上游药品控费领域延伸。2013年5月，嘉事堂与首钢集团下属医疗机构合作开展GPO采购。根据协议，首钢集团下属医疗机构的用药金额为10亿元每年，在嘉事堂为其进行药品GPO采购后，每年药品采购成本可节省约1亿元。而嘉事堂则实现了业务量快速增长。目前除了首钢集团下属医疗机构合作之外，嘉事堂还与海域鞍钢、中航工业集团等单位签署协议，为其提供药品GPO采购服务。
而瑞康医药则公开称，正在“探索符合当前医疗服务管理体制与机制、可持续发展的PBM服务体系”，加速市场布局，探索形成与医疗机构、社会医保管理机构、商业医疗保险机构、药品生产企业及互联网企业在药品福利管理领域的多元化合作模式。
瑞康医药是山东省医药流通业的龙头，凭借多年直销业务积累的与山东省各级医院的客情关系，已经开拓了医疗机构被服洗涤、生产，手术企业消毒租赁等业务，现在瑞康医药正依托配送数据平台，推进医院科室的标准化、信息化建设等。
当然，现如今，流通企业在PBM领域还属于摸索阶段，能够开展的只有借助GPO，实现集中采购，与上游谈判，帮医院省钱，与医保联合实现控费管理等业务。也许随着药房托管及医药分开的实现，流通企业发展PBM业务的机会将越来越多。不过，截至目前，众多意欲进入PBM领域的企业并未找到与医保对接的契合点。
长江证券的一位分析师向《E药经理人》表示，过去5年，海虹控股不计得失的以共建协议模式跑马圈地，为全国超过168个地市医保局提供PBM控费服务，以此卡住支付入口，进而汇集数亿参保人群的历史诊疗记录，最终希冀打造一个囊括医院、药企、保险公司、患者等多方参与的大健康生态圈。
自2009年海虹控股成为吃“PBM”这只螃蟹的第一家企业之后，国内众多企业开始意欲在PBM领域有所作为，但截至目前，炒概念者众多，有实际动作者鲜见。
国药控股在2013年就宣布进军 PBM领域，并且开始招兵买马，但至今仍无被业界广泛知悉的落地方案；上海医药3年前就向外放出要做PBM业务的消息，之后亦无下文。而新进者如嘉事堂、瑞康医药都在意图进入PBM领域，同样目前尚未有实质动作。
事实上，在中国拓展PBM业务，可谓知易行难。海虹控股和卫宁软件这两家以开发出“医保管理系统”切入PBM领域，被行业人士认为颇为难得，而其余各家则仍然在为进军PBM寻找适宜的商业模式。
有利可图
“PBM在中国，概念大于实质”，行业评论人士村夫日记认为，中国PBM市场本身受到较多制约，未来的发展需要等待医疗市场的变革。村夫日记口中的“较多制约”，其实就是制度制约。
PBM起源于美国60年代，是财务独立的从事处方药利益管理的中间机构，其前身包括索赔处理公司、邮购药品公司、福利补充保险公司等。此类性质的公司演变为PBM企业主要是因为不断增长的控制药品费用的社会要求。美国医疗费用增幅自1960年首超GDP增幅，至 1981年攀升至历史顶峰。目前美国医疗费用支出占GDP比重已经超过17%。
中美医疗体系存在巨大差异是PBM这一商业模式一直未能在中国落地的主要原因。
美国是以商业保险为主的医疗报销模式。另外医和药的分开，致使医生没有动力控制处方费用，往往超出医疗保险提供的预算，所以很多保险机构选择第三方医疗福利管理机构来平衡医生、患者和保险机构之间的利益，从而使得PBM有了良好的发展机会。
而在中国医疗体系之下，医保机构担当了保险、第三方等所有角色，一方面第三方医疗福利管理机构很难介入政府主导的医保业务；另一方面，由于医药未分开，以药养医的存在，医疗福利管理机构又很难进行处方管理。因此PBM业务在中国很难落地。
然而，随着老龄化的加速、医院过度治疗等因素导致医疗支付格局失衡，各地医保基金吃紧。
基于此，开源节流无疑是最好的解决办法。开源，目前的主要方式为鼓励商业健康险参与支付，为医保基金分忧解难；节流则是大规模开展医保控费，智能化筛选不合理的医疗行为。
从2002年中国保险监督管理委员会发布《关于加快健康保险发展的指导意见》到2015年5月国务院常务会议决定试点对购买商业健康保险给予个人所得税优惠，再到前不久财政部提出“对试点地区个人购买符合规定的商业健康保险产品的支出，允许在当年计算应纳税所得额时予以税前扣除，扣除限额为2400元/年”，彰显了国家希望通过加大商业健康保险发展来缓解医保支付压力的决心。
长江证券分析师认为，国家鼓励商业健康险快速发展，意在推动医疗筹资走向市场化，改善医疗支付格局。目前，中国的医疗保险支付格局中，商业保险公司赔付仅占1.4%。
而至于节流方面，中国医保控费主要分为按服务项目收费、按病种付费、按人头付费、总额预付四种形式。然而，医保控费并非仅仅是压缩医疗费用，更多的是在于引导合理的医疗行为。
对于合理的医疗行为，从全球角度而言，PBM是达到控制作用的最好方式。其主要依据两类底层数据来支撑控费流程，第一是规则性数据库，包括药品知识库（药品目录、诊断用药、专项用药等）、医保规则库（超量用药、频繁就医、重复诊疗、重复收费等），通过设定合理范畴，借助大数据的分析方式，快速定位异常行为；第二为临床性标准化路径，属于医疗行为学范畴，可从医生工作站的海量诊疗意见中提取不同病种的标准化路径，对特定病种不必要的医疗行为予以筛查，对必要的医疗行为加以增补，既控制费用，又提升医疗质量。当下，政府部门也开始着手通过数据监测来为控费提供支持。
综合来看，随着医保控费问题日益凸显，国家鼓励商业保险进入健康保险领域，加之控费方式的改变，PBM介入便成了可能，且有利可图。目前进入该领域的企业可以分为两类，一类是以海虹控股、卫宁软件为主的通过开发处方控制软件，打通医保部门与医疗机构，实现处方的全流程管理，以达到控费目的的PBM模式；另一类是以嘉事堂、瑞康医药等流通企业为主的通过与医疗机构合作施行GPO（集中采购）模式介入到“临床合理用药管理”的实践探索。
海虹的打法
其实，海虹控股当下的PBM模式其源头是美国Express Scripts（以下简称“ESI”）。该公司成立于1986年，经过近30年的发展，已经成为全球最大的PBM企业，进入世界500强企业前50名。
2009年，期许进入PBM业务领域的海虹控股与意欲进入中国的ESI达成合作协议，双方投资2400万美元成立合资公司益虹国际，双方各持益虹国际50%的股权。但由于医保信息涉密等原因，有外资背景的益虹国际其业务开展并不顺利。不得已在2012年，ESI宣布退出益虹国际。 虽然益虹国际没有为ESI带来资本收益，但却为海虹控股打下了开展PBM业务的基础。一位长期跟踪海虹控股的宏源证券分析师告诉《E药经理人》，海虹控股能够推出汉化的智能监管软件，是因为ESI将其国外的一套系统引入中国，进行了本土化转换。
“医保监管智能系统”是基于临床医学、合理诊疗、合理用药以及报销规则等要素，对医保报销单据进行全面自动审核的智能系统。相较于医保部门的现有软件，控费目的明确，能够对医保单据快速审核，替代了人工审核，解决了人工抽查率低、覆盖率低，标准不统一等问题。基于医保智能监管理念，专业从事医疗卫生领域信息化、数字化的软件企业卫宁软件也开发出了类似系统，据了解，卫宁软件开发的系统较海虹控股系统管控要素少一些。
有了可以向医保部门兜售的“医保监管智能系统”之后，深知医保基金以地级市为单位负责管理，且医保方在整个医疗体系中处于“主场”地位的海虹控股，开始深入到各省的地级市以送系统的方式快速在全国跑马圈地。
目前，海虹控股已经与20余个省、直辖市的超过168个地级市签约，目前正式上线系统的城市约100个，共覆盖6.5亿参保人群，年审单量超过100亿张。
对于盈利模式，目前海虹控股为医保部门提供软件服务，充当医院与医保局之间的第三方审核控费角色。德传投资管理有限公司董事长姜广策告诉《E药经理人》，海虹控股并不参与控费分成，而是直接由医保局每年提供一笔服务费用。海虹控股PBM主要是依托医保智能监管平台，在与医保部门签署协议之后，链接医院的HIS系统，通过临床路径、阶梯用药等数据核查处方是否违规，进行控费管理。
虽然目前海虹控股与卫宁软件走出了医保控费管理业务的第一步，但实际上只是PBM商业模式中最小的一部分。在美国，PBM业务包括疾病状态管理、药品使用管理、处方药管理、流通体系改造和消费者成本分担5个业务模块。
不过，在证券分析师看来，医保控费仅是海虹控股进入PBM领域的敲门砖，其目标是由控费为切入，逐渐掌握数据和医疗服务资源后，向综合医疗服务延伸。海虹控股与湛江市社会保险基金管理局签署的协议便是其业务由“控费”向“医保基金全权管理”的升级，且该业务有望在其它核心城市复制。而卫宁软件也开始以PBM为切入口，向商保理赔直付、药品服务等新业务发展。目前，卫宁软件已经与平安养老、太平人寿、中国人保、中国人寿等公司形成正式合作。
海虹控股进入“医保基金管理”领域之外，也在探索新的业务发展方向。今年4月底海虹控股发布公告称，将募集资金40亿元，拟全部用于“海虹新健康服务平台建设项目”。该健康平台拟通过建设人口健康管理信息数据交互中心，以人为核心形成覆盖“保险+医院+互联网+医疗”的业务链，为各地医保部门、商业保险公司提供健康保险业务的医疗辅助服务管理和客户服务。
借鉴CVS模式
2007年，CVS收购美国第二大PBM公司Caremark公司进入PBM领域，实行“药店+PBM”并重的发展策略。现如今无论是从股价还是药店经营表现来看，CVS的双线作战都取得了不错的成绩。
CVS拥有超过7600家连锁药店，是美国最大的药品销售终端之一。2000年后，其将业务拓展方向聚焦于两个方面：如何使患者获得更多，同时使付费方花费更少。因此作为控费见长的PBM领域，便成为了其拓展的方向。另外，PBM产生的客户粘性和附带的天然服务接口，也让PBM业务成为药店服务延伸的重要平台。并购Caremark，令CVS实现了邮购配送和药店自取服务的整合，利用便捷性优势，实现PBM客户逐步向医药零售转移。而且，PBM可以用更专业的GPO，实现上游的控费管理。
值得注意的是，从美国经验来看，药品流通环节是PBM公司将业务转化为利润的主要途径。有分析师告诉《E药经理人》，医药流通企业更有能力将控费业务转化为盈利模式，虽然直接向医保收取服务费的模式在实际执行中难度较大，但可以以药品为载体，向上游，以GPO模式与药企谈判，向下游与医院合作，以“优化临床合理用药管理”与“强化医保支付合规性与合理性管理”为着力点，帮医院实现降低采购成本的目的。
嘉事堂是北京的医药商业龙头企业，2011年以来，其已经在医院增值服务、药品GPO采购等方面有所成绩。嘉事堂现在进军PBM，主要是依托GPO采购能力，向上游药品控费领域延伸。2013年5月，嘉事堂与首钢集团下属医疗机构合作开展GPO采购。根据协议，首钢集团下属医疗机构的用药金额为10亿元每年，在嘉事堂为其进行药品GPO采购后，每年药品采购成本可节省约1亿元。而嘉事堂则实现了业务量快速增长。目前除了首钢集团下属医疗机构合作之外，嘉事堂还与海域鞍钢、中航工业集团等单位签署协议，为其提供药品GPO采购服务。
而瑞康医药则公开称，正在“探索符合当前医疗服务管理体制与机制、可持续发展的PBM服务体系”，加速市场布局，探索形成与医疗机构、社会医保管理机构、商业医疗保险机构、药品生产企业及互联网企业在药品福利管理领域的多元化合作模式。
瑞康医药是山东省医药流通业的龙头，凭借多年直销业务积累的与山东省各级医院的客情关系，已经开拓了医疗机构被服洗涤、生产，手术企业消毒租赁等业务，现在瑞康医药正依托配送数据平台，推进医院科室的标准化、信息化建设等。
当然，现如今，流通企业在PBM领域还属于摸索阶段，能够开展的只有借助GPO，实现集中采购，与上游谈判，帮医院省钱，与医保联合实现控费管理等业务。也许随着药房托管及医药分开的实现，流通企业发展PBM业务的机会将越来越多。不过，截至目前，众多意欲进入PBM领域的企业并未找到与医保对接的契合点。