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【摘 要】目的：探讨前臂游离皮瓣移植修复舌再造术术后的护理。方法：回顾总结我科2008-2012年间68例前臂游离皮瓣移植修复舌再造术的围手术期护理经验与教训。结果：所施术患者均达到预期的治疗效果，67例移植皮瓣成活，1例发生血管危象，皮瓣坏死，改胸大肌转移皮瓣修復成功。结论：加强围手术期护理，严密观察病情，对于游离皮瓣移植成功至关重要，能提高手术成功率，预防并发症的发生。
【关键词】前臂游离皮瓣；移植修复；舌再造术
舌癌是口腔颌面不较高发的恶性肿瘤之一，约占口腔癌的1/4-1/2.肿瘤切除后遗留较大的组织缺损对患者的语言和吞咽造成不同次道德的功能障碍。随着医学科技不断的发展，应用桡A、头V的游离皮瓣移植修复舌组织缺损，完成舌再造术可解决这一难题。但由于术后观察不到位，可能发生皮瓣血管危象，游离皮瓣移植失败。因此对游离皮瓣修复舌再造术的患者严密观察和精心护理，有利于提高手术成功率，预防并发症，促进病人康复。现将围手术期护理介绍如下。
1 临床资料
1.1一般资料 2008年3月-2012年9月，我科应用前臂桡侧游离皮瓣修复舌再造术68例。男性42例，女性26例，年龄23-78岁。病理组织检查示舌鳞状细胞癌58例，腺癌10例。按原发部位分：舌背部8例，舌缘40例，舌腹部6例，舌根部14例。未发现远处转移癌。
1.2手术方法 分两组同时进行，一组行功能性颈淋巴结清扫术及原发病灶扩大切除术，另一组行前臂桡侧游离皮瓣移植修复术。皮瓣固定后，吻合血管，常规吻合一条动脉和一条静脉，必要时再吻合一条静脉。取皮后，前臂供皮区另取腹部全厚皮片移植修复。本组68例，一共吻合68条动脉和72条静脉。
2 护理
2.1术前护理
2.1.1心理干预及指导：舌癌患者术前恐惧、悲观心理会影响到对手术的配合，因此术前心理干预至关重要。主管护士应做好健康宣教，详细说明疾病的危害性，从而阐明手术的重要性和必要性。可以介绍成功病例，说明手术过程，解释术中、术后可能出现的情况，让患者了解手术，让患者家属配合给于心理支持，增强其自信心，消除恐惧心理，积极配合治疗。
2.1.2适应术后病情变化的训练：由于此手术患者需吻合血管，皮瓣供区早期制动，术后卧位和颈部制动时间较长，因此要指导进行适应性体位训练：头颈部制动、轴式翻身、手臂垫高、床上大小便等。对于气管切开患者应教会肢体语言、仰卧书写、图文、手势等交流方式并训练有效咳嗽方法。
2.1.3皮瓣供区的护理：询问患者近期有无前臂区静脉穿刺抽血或输液化疗的病史，仔细检查供皮区有无创伤、疤痕、毛囊炎等。交代每个护士术前禁止在前臂供皮区抽血、皮试、输液，以确保供皮区不受损伤。常规取左侧前臂做Aclen试验检查桡A、头V情况，用超声多普勒血流仪标定桡A和头V的步行，标志线勿擦拭。
2.1.4口腔护理：术前3天行全口牙周洁治术，朵贝尔试液含漱3-4次/日，保证口腔清洁。
2.1.5饮食护理：术前给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，禁食丹参、黄芪等活血的食物，禁烟、酒、辛辣食物。
2.2术后护理
2.2.1病房环境要求：游离皮瓣移植需吻合血管，病房环境应安静、舒适，禁烟、温度保持在22-25度，湿度60-70%。温度低刺激血管易致血管痉挛，烟草中的尼古丁能造成外周血管收缩。因此术后保暖及禁烟是至关重要。
2.2.2体位护理：全麻术后按全麻术后护理常规去枕平卧6小时。血管吻合在颈上部，体位应以保持手术部位动脉良好充盈和静脉充分回流，利于局部引流为原则。在移动患者时防止头部转动，以保证皮瓣不受压或张力过度。术后6小时改为半卧位头略偏向患侧，对侧沙袋固定制动3-5天可促进静脉回流，减轻颜面肿胀。取皮瓣侧手臂用枕头垫高15-20度，利于手臂回流，减轻肿胀。
2.2.3生命体征的观察：术后严密观察生命体征的变化，给予心电监测每30分钟一次，尤其是血氧饱和度的变化，确保血氧饱和度在95-100%。持续低流量给氧2升/分5-7天，以提供足够氧容量。氧流量不能过高，以免引起呼吸抑制。保持呼吸道通畅，如有气管切开的病人，注意及时吸痰，防止阻塞致窒息，做好气管套护理，予盐水+糜蛋白酶滴套管q2h，盐水+沐舒坦超声雾化吸入q4h，勤拍背，指导有效咳嗽。记24h出入量，保持电解质平衡，防止血容量不足，引起血管痉挛、皮瓣血流灌注不足。
2.2.4游离皮瓣的观察：皮瓣是否成活是手术的关键。术后皮瓣的监测和血管危象的及时处理是提高皮瓣存活率的最重要的一个环节。血管危象一般发生在术后3天内，皮瓣观察术后24h内每半小时1次，24-72h每1小时1次，72小时后每2小时1次，持续5天。观察的内容：皮瓣的颜色、温度、肿胀及毛细血管充盈情况。如何判断动脉危象和静脉危象？主要依据针刺试验、皮温计测量皮温、皮瓣颜色和质地的变化。如颜色苍白，皮温低于健侧，用7号针头刺入无血液流出，可考虑为动脉危象；如皮瓣片状紫斑，明显肿胀，质地变硬，针刺有暗红色血液流出，可考虑为静脉危象。本组68例皮瓣，出现2例静脉危象，经立即血管探查术，抢救成功，皮瓣成活。另一例为动脉危象，未及时探查，皮瓣坏死改胸大肌转移皮瓣修复成功。因此细致观察发现危象后立即手术探查是抢救皮瓣与否的重要因素。游离皮瓣一般能耐受长达6h的缺血而不致严重坏死，静脉栓塞后6h，75%的皮瓣发生坏死，而栓塞8h以上，皮瓣坏死率将达100%[1，2]。
2.2.5负压引流的观察：严密观察伤口敷料渗出及负压引流情况。保持引流通畅，防止引流管脱落、扭曲、漏气。如有漏气，应查明原因。若压力太小，可用墙壁负压吸引。引流管不畅可导致血肿形成，血肿压迫可造成皮瓣血管危象[3]。记录引流液的颜色、质、量，发现活动性出血及时报告医生。更换引流瓶应严格无菌操作，防止逆行性感染。当24h总引流量少于20ml可拔除引流管。
2.2.6做好口腔护理：予双氧水+生理盐水冲洗口腔，每日4次，冲洗时注意皮瓣边缘及缝合口的清洁。
2.2.7营养的支持与护理：术后24h即可鼻饲，第一次宜清淡，如米汤，以免引起胃不适；每次鼻饲量不超过200ml，总热量不少于10467-12560J（2500-3000卡）。做好记入。妥善固定鼻饲管，做好鼻饲管的护理，禁止自行拔除鼻饲管。时间2周左右，拔管前2天先试经口进流食，如无呛咳，可拔管。
3 体会
应用游离皮瓣移植组织缺损解决了许多难题。但术后护理不当极易导致手术失败。因此要求护士术后应确立有效综合护理措施，严密观察病情，尤其是皮瓣的观察，对潜在的不安全因素及早发现、及早处理，为患者抢救治疗赢得有效时机，以保证皮瓣的成活，提高手术的成功率。
参考文献：
[1] 张志愿，张陈平，郑家伟，口腔颌面部游离皮瓣危象的预防和处理[J].口腔医学纵横，1999，15（1）：4 -6.
[2] Haughey BH， Beggs JC，Bong J，et al.Microneurovascular allotransplantation of the canine tongue [J].Laryngoscope，1999，109（9）：1461-1470.
[3] 巫家晓.前臂游离皮瓣在舌癌切除术后舌再造中的应用.医学文选，2002，21（6）：777-779.
【关键词】前臂游离皮瓣；移植修复；舌再造术
舌癌是口腔颌面不较高发的恶性肿瘤之一，约占口腔癌的1/4-1/2.肿瘤切除后遗留较大的组织缺损对患者的语言和吞咽造成不同次道德的功能障碍。随着医学科技不断的发展，应用桡A、头V的游离皮瓣移植修复舌组织缺损，完成舌再造术可解决这一难题。但由于术后观察不到位，可能发生皮瓣血管危象，游离皮瓣移植失败。因此对游离皮瓣修复舌再造术的患者严密观察和精心护理，有利于提高手术成功率，预防并发症，促进病人康复。现将围手术期护理介绍如下。
1 临床资料
1.1一般资料 2008年3月-2012年9月，我科应用前臂桡侧游离皮瓣修复舌再造术68例。男性42例，女性26例，年龄23-78岁。病理组织检查示舌鳞状细胞癌58例，腺癌10例。按原发部位分：舌背部8例，舌缘40例，舌腹部6例，舌根部14例。未发现远处转移癌。
1.2手术方法 分两组同时进行，一组行功能性颈淋巴结清扫术及原发病灶扩大切除术，另一组行前臂桡侧游离皮瓣移植修复术。皮瓣固定后，吻合血管，常规吻合一条动脉和一条静脉，必要时再吻合一条静脉。取皮后，前臂供皮区另取腹部全厚皮片移植修复。本组68例，一共吻合68条动脉和72条静脉。
2 护理
2.1术前护理
2.1.1心理干预及指导：舌癌患者术前恐惧、悲观心理会影响到对手术的配合，因此术前心理干预至关重要。主管护士应做好健康宣教，详细说明疾病的危害性，从而阐明手术的重要性和必要性。可以介绍成功病例，说明手术过程，解释术中、术后可能出现的情况，让患者了解手术，让患者家属配合给于心理支持，增强其自信心，消除恐惧心理，积极配合治疗。
2.1.2适应术后病情变化的训练：由于此手术患者需吻合血管，皮瓣供区早期制动，术后卧位和颈部制动时间较长，因此要指导进行适应性体位训练：头颈部制动、轴式翻身、手臂垫高、床上大小便等。对于气管切开患者应教会肢体语言、仰卧书写、图文、手势等交流方式并训练有效咳嗽方法。
2.1.3皮瓣供区的护理：询问患者近期有无前臂区静脉穿刺抽血或输液化疗的病史，仔细检查供皮区有无创伤、疤痕、毛囊炎等。交代每个护士术前禁止在前臂供皮区抽血、皮试、输液，以确保供皮区不受损伤。常规取左侧前臂做Aclen试验检查桡A、头V情况，用超声多普勒血流仪标定桡A和头V的步行，标志线勿擦拭。
2.1.4口腔护理：术前3天行全口牙周洁治术，朵贝尔试液含漱3-4次/日，保证口腔清洁。
2.1.5饮食护理：术前给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，禁食丹参、黄芪等活血的食物，禁烟、酒、辛辣食物。
2.2术后护理
2.2.1病房环境要求：游离皮瓣移植需吻合血管，病房环境应安静、舒适，禁烟、温度保持在22-25度，湿度60-70%。温度低刺激血管易致血管痉挛，烟草中的尼古丁能造成外周血管收缩。因此术后保暖及禁烟是至关重要。
2.2.2体位护理：全麻术后按全麻术后护理常规去枕平卧6小时。血管吻合在颈上部，体位应以保持手术部位动脉良好充盈和静脉充分回流，利于局部引流为原则。在移动患者时防止头部转动，以保证皮瓣不受压或张力过度。术后6小时改为半卧位头略偏向患侧，对侧沙袋固定制动3-5天可促进静脉回流，减轻颜面肿胀。取皮瓣侧手臂用枕头垫高15-20度，利于手臂回流，减轻肿胀。
2.2.3生命体征的观察：术后严密观察生命体征的变化，给予心电监测每30分钟一次，尤其是血氧饱和度的变化，确保血氧饱和度在95-100%。持续低流量给氧2升/分5-7天，以提供足够氧容量。氧流量不能过高，以免引起呼吸抑制。保持呼吸道通畅，如有气管切开的病人，注意及时吸痰，防止阻塞致窒息，做好气管套护理，予盐水+糜蛋白酶滴套管q2h，盐水+沐舒坦超声雾化吸入q4h，勤拍背，指导有效咳嗽。记24h出入量，保持电解质平衡，防止血容量不足，引起血管痉挛、皮瓣血流灌注不足。
2.2.4游离皮瓣的观察：皮瓣是否成活是手术的关键。术后皮瓣的监测和血管危象的及时处理是提高皮瓣存活率的最重要的一个环节。血管危象一般发生在术后3天内，皮瓣观察术后24h内每半小时1次，24-72h每1小时1次，72小时后每2小时1次，持续5天。观察的内容：皮瓣的颜色、温度、肿胀及毛细血管充盈情况。如何判断动脉危象和静脉危象？主要依据针刺试验、皮温计测量皮温、皮瓣颜色和质地的变化。如颜色苍白，皮温低于健侧，用7号针头刺入无血液流出，可考虑为动脉危象；如皮瓣片状紫斑，明显肿胀，质地变硬，针刺有暗红色血液流出，可考虑为静脉危象。本组68例皮瓣，出现2例静脉危象，经立即血管探查术，抢救成功，皮瓣成活。另一例为动脉危象，未及时探查，皮瓣坏死改胸大肌转移皮瓣修复成功。因此细致观察发现危象后立即手术探查是抢救皮瓣与否的重要因素。游离皮瓣一般能耐受长达6h的缺血而不致严重坏死，静脉栓塞后6h，75%的皮瓣发生坏死，而栓塞8h以上，皮瓣坏死率将达100%[1，2]。
2.2.5负压引流的观察：严密观察伤口敷料渗出及负压引流情况。保持引流通畅，防止引流管脱落、扭曲、漏气。如有漏气，应查明原因。若压力太小，可用墙壁负压吸引。引流管不畅可导致血肿形成，血肿压迫可造成皮瓣血管危象[3]。记录引流液的颜色、质、量，发现活动性出血及时报告医生。更换引流瓶应严格无菌操作，防止逆行性感染。当24h总引流量少于20ml可拔除引流管。
2.2.6做好口腔护理：予双氧水+生理盐水冲洗口腔，每日4次，冲洗时注意皮瓣边缘及缝合口的清洁。
2.2.7营养的支持与护理：术后24h即可鼻饲，第一次宜清淡，如米汤，以免引起胃不适；每次鼻饲量不超过200ml，总热量不少于10467-12560J（2500-3000卡）。做好记入。妥善固定鼻饲管，做好鼻饲管的护理，禁止自行拔除鼻饲管。时间2周左右，拔管前2天先试经口进流食，如无呛咳，可拔管。
3 体会
应用游离皮瓣移植组织缺损解决了许多难题。但术后护理不当极易导致手术失败。因此要求护士术后应确立有效综合护理措施，严密观察病情，尤其是皮瓣的观察，对潜在的不安全因素及早发现、及早处理，为患者抢救治疗赢得有效时机，以保证皮瓣的成活，提高手术的成功率。
参考文献：
[1] 张志愿，张陈平，郑家伟，口腔颌面部游离皮瓣危象的预防和处理[J].口腔医学纵横，1999，15（1）：4 -6.
[2] Haughey BH， Beggs JC，Bong J，et al.Microneurovascular allotransplantation of the canine tongue [J].Laryngoscope，1999，109（9）：1461-1470.
[3] 巫家晓.前臂游离皮瓣在舌癌切除术后舌再造中的应用.医学文选，2002，21（6）：777-779.