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摘 要 公共性是人在实践活动中所表现出来的一种社会属性,是在人的利己性与利他性的整合中所形成的人类生存的共在性,体现了人与人之间的相依性 。新农合是基本医疗卫生制度的重要组成部分，从公共管理角度来看，新农合是一项准公共产品，因为它是部分由公共资源直接和间接投入而形成的。新农合的公共性要求政府应尽可能实现公平分配医疗服务和医疗资源，它强调以农村居民的基本利益为出发点，其管理目的具有公益性。
关键词 新农合制度 公共性 流失问题
中图分类号：F840.67 文献标识码：A
一、新型农村合作医疗制度公共性的界定
对于新农合制度的公共性，目前学界没有达成共识，也没有学者对此进行专门的界定。本人认为新农合制度的公共性内涵可以尝试着从以下四个角度进行阐释：
（一）新农合保障主体的公共性。
作为农村社会保障体系的重要组成部分，“新农合”制度的建立和发展主要由国家财政支持，由政府来主导经营。在新型农村合作医疗制度中，通过发挥政府的主导作用，能使包括贫困农民在内的全体农民都能公平的享受到政府提供的医疗服务和保障。因此在其制度构建和完善的过程中，政府是义不容辞的责任主体。
（二）新农合价值观的公共性。
人身健康权是公民的一项基本权利，如果某些社会成员因个人、家庭、社会等原因无法享受这项基本权利，国家或社会有责任和义务帮助他们得到健康方面的基本保障。因此需要借助政府的力量来保障全体人民在健康水平方面和卫生保健方面的公平，而这也是新农合的功能表现。
（三）新农合保障手段的公共性。
政府的公共权力是新农合制度的强有力支撑。与传统合作医疗相比, 政府在新型合作医疗制度中承担了更多的责任: 新型合作医疗是政府主导下的农民医疗互助共济制度, 其资金来源主要以政府投入为主，在制度的运行及完善过程中，政府扮演着必不可少的管理和监督角色，这都是以政府本身所具有的强制力为基础的。
（四）新农合保障对象及目标的公共性。
新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。获得医疗保障是中国宪法规定的基本权利，只要农村居民民依法参加新农合，按规定缴纳保费，在劳动者遭受疾病风险的威胁时，就能够享受基本的医疗服务，从而保证社会成员在医疗卫生领域最基本的公平。
二、新农合公共性流失的表现
（一）保障主体的公共性流失：各级政府责任不到位。
1、法制建设:立法滞后，损伤了新农合的权威性和严肃性。
新农合自试点以来还未纳入法律范畴，缺乏强制性的法律规范。全国人大及其常委会、国务院及其部委均未对新农合进行专门立法，仍以一般政策性文件为依据，主要体现在中央和地方政府的规章制度中。这些规章制度法律效力低，使新农合的实施缺乏有效的法律依据。
2、资金供给:财政投入比例过低，降低了制度的整体保障能力。
新农合自试点以来，虽然各地逐步建立了个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，中央和各级政府都相应加大了财政投入，但投入仍十分有限。资金来源渠道单一，仅仅单靠财政进行资金供给，新农合的整体保障能力受到很大制约。
3、体制建设:管理体制不健全，运行不顺畅。
新农合试点以来，中央就已经明确各级卫生行政部门为新农合的主管部门，由其行使行政管理职能。但在各地的试点过程中，仍然存在多头管理、权责不明的现象，管理体制混乱，不利于新农合制度规范化运行。
4、监督约束:道德风险缺乏有效防范。
一方面，对供给方的监管约束不够，缺乏对定点医疗机构及其医务工作者的医疗服务行为实行全方位的监督与控制，导致医院及医生诱导病人接受不必要的，甚至是额外服务。另一方面，对需求方的行为缺乏有效控，缺乏对患者疾病的信息搜集和行为控制等机制，使得部分农民小病大治、骗医骗保的道德風险行为成为可能。
（二）保障价值观的公共性流失：地区发展的不平衡影响社会公平。
长期以来，我国的经济发展存在严重的地区不平衡问题，导致新农合制度存在严重的地区差异，损害了社会公平。在新农合制度筹资过程中，地方政府被推到了筹资责任的最前方，由于地方政府经济实力悬殊，导致新农合制度的公共性流失严重。由于贫困地区的大多数农民根本无力参加新农合制度，被排除在制度保障范围之外，即使参加新农合制度，也因为保障水平较低而收效甚微。
（三）保障对象和目标的公共性流失：即覆盖面小，保障标准过低。
2011年新规定，各级财政对新农合的补助标准从每人每年120元提高到每人每年200元；同时为进一步提高保障水平，将新农合政策范围内的住院费用报销比例提高到70%左右。尽管合作医疗基金的总额在不断增长，报比例也在不断提高,但相对于医疗费用的快速增长，还远不能满足参合农民的需要。这也就从侧面反映出我国新农合制度的实际保障范围小,保障标准低。
三、新农合公共性流失的治理对策
（一）责任主体公共性流失的治理。
1、加强法制建设，维护新农合的权威性和严肃性。逐步提高新农合的立法层次，通过法律强制性地将广大农民纳入新农合覆盖范围，增强对各利益主体的法律约束力，是当前必须尽快完成的政府目标。 要通过立法，将中央和地方政府在新农和制度中应承担的管理责任、财政支持责任明确下来，从根本上规范各利益主体行为。
2、加大财政支出，拓宽筹资渠道。加大各级政府的财政支出，并且政府对新农合的出资额应随着经济社会的发展、财政收入的增长而不断增加。同时，积极拓宽筹资渠道，积极引导企业、慈善机构及个人等方面的捐助，以充实农村合作医疗基金。
3、理顺管理体制，提高运行效率。新农合可由劳动社会保障部门统筹管理，以确保新农合的社会保险本质属性。统一城乡医疗保险管理运行体制，加快实现全国医疗保障城乡覆盖的一体化进程。要建立科学合理的治理结构，明确各方主体的权利、义务和法律责任，形成有效的约束机制。
4、加强监督约束，降低道德风险。政府应切实承担起新农合运行过程中的风险防范责任，对政策的执行情况进行追踪、检测和反馈，以便确保政策的公平、公正，从而提高整个制度的效用和价值。同时要重点关注新农合资金的使用情况，严禁资金被挪用和挤占，加强对医疗机构以及医务人员的医疗服务以及参合农民的就医行为的检查监督，有效防范道德风险。
（二）扩大覆盖范围，完善新农合制度。
一方面，应实现新农合制度的全覆盖。制度的覆盖面越广，分散医疗风险的能力越强，越利于制度的可持续发展。另一方面，为了保证农村合作医疗的保障水平，应建立起稳定的、与社会经济发展水平及医疗费用自然增长水平相适应的筹资机制 。同时要根据经济发展水平逐步提高新农合制度的保障水平，降低起付线，提高封顶线，扩大报销范围和比例，努力实现人人“病有所医”的目标。
（三）提高保障水平，缩小制度地域间的差距。
各级政府、社会组织、个人应该齐心协力，缩小制度地域间的差距。地区间的医疗待遇不一致，导致社会成员的机会不均等，权力与义务不平衡，制度的互济性与调节再分配功能较差。因而要逐步实现新农合制度全国范围内的统一，让农村居民享受到大致均等的待遇，实现社会公平的目标。
新农合制度的实施对提高我国农村居民的身体健康状况有着积极的意义，在一定程度上实现了制度设计的目标。虽然在制度的推行过程中出现了公共性流失的现象，但是，只要不断从新农合制度的实践中认真总结经验教训，具体问题具体分析，实施有针对性的决策，不断完善和充实这一制度，相信一定会有越来越多的农村居民可以和城镇居民一样享受到医疗保障，使新型农村合作医疗实现良性循环。□
（作者单位：武汉大学社会保障研究中心）
注释：
王鑫、周育国.公共性的解读.大连海事大学学报（社会科学版）2010（4） 2.
邓大松，杨红燕． 新型农村合作医疗利益相关主体行为分析.中国卫生经济，2004，( 8) : 14 ～ 16．
文姚丽． 从政府职能转变分析我国医疗保障中的政府责任.中国卫生事业管理，2009，( 8) : 510 ～511．
杜毅，王孔敬.新型农村合作医疗实施中政府责任缺失及治理.兰州商学院学报，2011（8）:98.
赵永斌.新农合制度运行中的问题及对策.农业经济, 2011,(3):87.
关键词 新农合制度 公共性 流失问题
中图分类号：F840.67 文献标识码：A
一、新型农村合作医疗制度公共性的界定
对于新农合制度的公共性，目前学界没有达成共识，也没有学者对此进行专门的界定。本人认为新农合制度的公共性内涵可以尝试着从以下四个角度进行阐释：
（一）新农合保障主体的公共性。
作为农村社会保障体系的重要组成部分，“新农合”制度的建立和发展主要由国家财政支持，由政府来主导经营。在新型农村合作医疗制度中，通过发挥政府的主导作用，能使包括贫困农民在内的全体农民都能公平的享受到政府提供的医疗服务和保障。因此在其制度构建和完善的过程中，政府是义不容辞的责任主体。
（二）新农合价值观的公共性。
人身健康权是公民的一项基本权利，如果某些社会成员因个人、家庭、社会等原因无法享受这项基本权利，国家或社会有责任和义务帮助他们得到健康方面的基本保障。因此需要借助政府的力量来保障全体人民在健康水平方面和卫生保健方面的公平，而这也是新农合的功能表现。
（三）新农合保障手段的公共性。
政府的公共权力是新农合制度的强有力支撑。与传统合作医疗相比, 政府在新型合作医疗制度中承担了更多的责任: 新型合作医疗是政府主导下的农民医疗互助共济制度, 其资金来源主要以政府投入为主，在制度的运行及完善过程中，政府扮演着必不可少的管理和监督角色，这都是以政府本身所具有的强制力为基础的。
（四）新农合保障对象及目标的公共性。
新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。获得医疗保障是中国宪法规定的基本权利，只要农村居民民依法参加新农合，按规定缴纳保费，在劳动者遭受疾病风险的威胁时，就能够享受基本的医疗服务，从而保证社会成员在医疗卫生领域最基本的公平。
二、新农合公共性流失的表现
（一）保障主体的公共性流失：各级政府责任不到位。
1、法制建设:立法滞后，损伤了新农合的权威性和严肃性。
新农合自试点以来还未纳入法律范畴，缺乏强制性的法律规范。全国人大及其常委会、国务院及其部委均未对新农合进行专门立法，仍以一般政策性文件为依据，主要体现在中央和地方政府的规章制度中。这些规章制度法律效力低，使新农合的实施缺乏有效的法律依据。
2、资金供给:财政投入比例过低，降低了制度的整体保障能力。
新农合自试点以来，虽然各地逐步建立了个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，中央和各级政府都相应加大了财政投入，但投入仍十分有限。资金来源渠道单一，仅仅单靠财政进行资金供给，新农合的整体保障能力受到很大制约。
3、体制建设:管理体制不健全，运行不顺畅。
新农合试点以来，中央就已经明确各级卫生行政部门为新农合的主管部门，由其行使行政管理职能。但在各地的试点过程中，仍然存在多头管理、权责不明的现象，管理体制混乱，不利于新农合制度规范化运行。
4、监督约束:道德风险缺乏有效防范。
一方面，对供给方的监管约束不够，缺乏对定点医疗机构及其医务工作者的医疗服务行为实行全方位的监督与控制，导致医院及医生诱导病人接受不必要的，甚至是额外服务。另一方面，对需求方的行为缺乏有效控，缺乏对患者疾病的信息搜集和行为控制等机制，使得部分农民小病大治、骗医骗保的道德風险行为成为可能。
（二）保障价值观的公共性流失：地区发展的不平衡影响社会公平。
长期以来，我国的经济发展存在严重的地区不平衡问题，导致新农合制度存在严重的地区差异，损害了社会公平。在新农合制度筹资过程中，地方政府被推到了筹资责任的最前方，由于地方政府经济实力悬殊，导致新农合制度的公共性流失严重。由于贫困地区的大多数农民根本无力参加新农合制度，被排除在制度保障范围之外，即使参加新农合制度，也因为保障水平较低而收效甚微。
（三）保障对象和目标的公共性流失：即覆盖面小，保障标准过低。
2011年新规定，各级财政对新农合的补助标准从每人每年120元提高到每人每年200元；同时为进一步提高保障水平，将新农合政策范围内的住院费用报销比例提高到70%左右。尽管合作医疗基金的总额在不断增长，报比例也在不断提高,但相对于医疗费用的快速增长，还远不能满足参合农民的需要。这也就从侧面反映出我国新农合制度的实际保障范围小,保障标准低。
三、新农合公共性流失的治理对策
（一）责任主体公共性流失的治理。
1、加强法制建设，维护新农合的权威性和严肃性。逐步提高新农合的立法层次，通过法律强制性地将广大农民纳入新农合覆盖范围，增强对各利益主体的法律约束力，是当前必须尽快完成的政府目标。 要通过立法，将中央和地方政府在新农和制度中应承担的管理责任、财政支持责任明确下来，从根本上规范各利益主体行为。
2、加大财政支出，拓宽筹资渠道。加大各级政府的财政支出，并且政府对新农合的出资额应随着经济社会的发展、财政收入的增长而不断增加。同时，积极拓宽筹资渠道，积极引导企业、慈善机构及个人等方面的捐助，以充实农村合作医疗基金。
3、理顺管理体制，提高运行效率。新农合可由劳动社会保障部门统筹管理，以确保新农合的社会保险本质属性。统一城乡医疗保险管理运行体制，加快实现全国医疗保障城乡覆盖的一体化进程。要建立科学合理的治理结构，明确各方主体的权利、义务和法律责任，形成有效的约束机制。
4、加强监督约束，降低道德风险。政府应切实承担起新农合运行过程中的风险防范责任，对政策的执行情况进行追踪、检测和反馈，以便确保政策的公平、公正，从而提高整个制度的效用和价值。同时要重点关注新农合资金的使用情况，严禁资金被挪用和挤占，加强对医疗机构以及医务人员的医疗服务以及参合农民的就医行为的检查监督，有效防范道德风险。
（二）扩大覆盖范围，完善新农合制度。
一方面，应实现新农合制度的全覆盖。制度的覆盖面越广，分散医疗风险的能力越强，越利于制度的可持续发展。另一方面，为了保证农村合作医疗的保障水平，应建立起稳定的、与社会经济发展水平及医疗费用自然增长水平相适应的筹资机制 。同时要根据经济发展水平逐步提高新农合制度的保障水平，降低起付线，提高封顶线，扩大报销范围和比例，努力实现人人“病有所医”的目标。
（三）提高保障水平，缩小制度地域间的差距。
各级政府、社会组织、个人应该齐心协力，缩小制度地域间的差距。地区间的医疗待遇不一致，导致社会成员的机会不均等，权力与义务不平衡，制度的互济性与调节再分配功能较差。因而要逐步实现新农合制度全国范围内的统一，让农村居民享受到大致均等的待遇，实现社会公平的目标。
新农合制度的实施对提高我国农村居民的身体健康状况有着积极的意义，在一定程度上实现了制度设计的目标。虽然在制度的推行过程中出现了公共性流失的现象，但是，只要不断从新农合制度的实践中认真总结经验教训，具体问题具体分析，实施有针对性的决策，不断完善和充实这一制度，相信一定会有越来越多的农村居民可以和城镇居民一样享受到医疗保障，使新型农村合作医疗实现良性循环。□
（作者单位：武汉大学社会保障研究中心）
注释：
王鑫、周育国.公共性的解读.大连海事大学学报（社会科学版）2010（4） 2.
邓大松，杨红燕． 新型农村合作医疗利益相关主体行为分析.中国卫生经济，2004，( 8) : 14 ～ 16．
文姚丽． 从政府职能转变分析我国医疗保障中的政府责任.中国卫生事业管理，2009，( 8) : 510 ～511．
杜毅，王孔敬.新型农村合作医疗实施中政府责任缺失及治理.兰州商学院学报，2011（8）:98.
赵永斌.新农合制度运行中的问题及对策.农业经济, 2011,(3):87.