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摘要：目的： 分析比较两种不同手术方式治疗中高位先天性肛门闭锁患儿术后控便能力的效果。方法：选取2011年10月～2014年12月于本院进行腹腔镜辅助三期肛门成形术治疗的18例中、高位先天性肛门闭锁患儿为观察组，随机选择2005年10月～2014年12月的18例进行三期后矢状入路肛门成形术治疗的患儿为对照组，经跟踪随访、调查，分析比较两组患儿术后控便能力。结果：观察组患儿术后的控便能力优于对照组，P<0.05，有统计学意义。结论：腹腔镜辅助肛门成形术治疗中高位先天性肛门闭锁的安全、可靠，创伤小，术后控便能力效果好等优点，值得临床应用和推广。
关键词 ： 肛门闭锁 控便能力 效果观察
先天性肛门闭锁是常见的消化道畸形，占消化道畸形首位，发病率约为1/1500～1/5000，男女比例约为3：1，无种族差异性[1]。其病理改变繁多，可合并多种畸形。该病对新生儿的危害极大，手术是唯一的治疗方法，选择什么样的手术方式及术后指导家属帮助患儿进行扩肛训练是先天性肛门闭锁患儿术后控便能力优良至关重要，为改善中高位肛门闭锁患儿的治疗效果，我院小儿外科于2011年10月～2014年12月收治18例中高位先天性肛门闭锁患儿，实施腹腔镜辅助肛门成形术，术后予精心护理及指导家属正确的扩肛方法，患儿术后控便优良率为95%以上，现报告如下：
1资料与方法
1.1临床资料 选取2011年10月～2014年12月于本院进行三期腹腔镜辅助肛门成形术治疗的18例中高位先天性肛门闭锁患儿为观察组，随机选择2005年10月～2014年12月我科完成的18例进行三期后矢状入路肛门成形术治疗的患儿为对照组。两组患儿均在新生儿期一期行降结肠造瘘术，术后3月行二期肛门成形术，二期术后3个月行肠关瘘术。对照组18例患儿，男10例，女8例，年龄1.0～18.0d，平均（10.1±2.1）d，中位9例，高位9例，合并直肠尿道瘘5例。观察组18例患儿，男11例，女7例，年龄1.0～19.0d，平均（10.3±2.0）d，中位9例，高位9例，合并直肠尿道瘘7例。两组手术患儿的男女比例、年龄及中位高位构成之间均无差异，P>0.05，无统计学意义，具有可比性。
1.2方法 对照组：18例进行三期后矢状入路肛门成形术治疗，观察组：18例实施腹腔镜辅助肛门成形术治疗，两组患儿术后均予扩肛训练及指导家属正确扩肛方法。术后扩肛：术后两周内原则上禁止扩肛及插入肛管洗肠；两周后开始扩肛，每天1～2次，每次15分钟，自6～8号控肛器起，逐渐增大；3个月后，扩肛隔天1次，半年后每周1～2次，持续1年。
1.3评价标准 术后肛门功能Kelly氏评分法：对肛门排便控制力、肌肉紧张度及污粪程度三项指标进行分级评判。排便控制力：排便随意、控制力好为2分；排便控制力较好、基本随意为1分；排便不易控制为0分。肌肉紧张度：肌肉张力高收缩有力为2分；肌肉张力一般、收缩感明显为1分；肌肉张力低、无明显收缩为0分。污粪程度：无污粪为2分；偶而污粪为1分；经常污粪为0分。综合评分：6～5分为优；4～3分为良；2～0分者为差。见表1。
1.4统计学处理 本研究中的数据处理软件包为SPSS14.0，其中的计量资料为年龄及直肠肛管测压结果，其进行t检验处理，其余数据为计数资料，进行卡方检验处理，且P<0.05表示比较数据间有统计学意义。
2结果
两组患儿治疗后肛门功能评分比较 观察组患儿关瘘治疗后3个月、6个月及12个月的肛门功能评分总优良率（优率+良率）均高于对照组患儿，具体见表1。
表1 两组患儿治疗后的肛门功能评分比较[n（%）]
与对照组比较，*P<0.05
3讨论
先天性肛门闭锁是小儿常见的消化道畸形之一，中高位先天性肛门闭锁常合并泌尿系等畸形，其病理改变繁多，对新生儿的危害极大，手术是其唯一的治疗方法，对于手术治疗方式的选择成为其研究的重点方面[2-3]。术后控便功能不良是该病的重要并发症。经研究表明：肛门闭锁术后控便功能主要取决于以下几方面的因素[4]：①盆底肌和肛门外括约肌的发育情况；②直肠是否准确地位于横纹肌复合体的中心；③手术过程对肌肉的损伤。对中高位肛门闭锁合并直肠膀胱瘘等高位瘘患儿不易修补瘘口，这时多需行腹骶会阴肛门成形术。对照组手术从后矢状入路劈开耻骨直肠肌和横纹肌复合体，直肠暴露拖出后需重建耻骨直肠肌环、横纹肌复合体，对高位肛门闭锁常需劈开尾骨，且损伤大，术后伤口愈合缓慢。不但手术打击大，疗程长，费用多，还要忍受造瘘和直肠尿道瘘导致的泌尿系感染及高氯血症等并发症的痛苦。观察组实施腹腔镜辅助肛门成形术，无须结肠造口，对患儿损伤小，手术安全，术后恢复快；能同时处理直肠尿道或直肠阴道瘘管；能准确地判断盆底肌肉收缩中心，减少了对盆底组织的损伤，使患儿术后排便控制功能较好。
腹腔镜是新发展起来的微创外科技术，对患儿损伤小，具有术后疼痛轻、恢复快等优点，成为目前小儿外领域疾病诊断和治疗必不可少的手段[5]。腹腔镜辅助肛门闭锁成形术是最近10余年发展起来的新术式，该术式的安全性、有效性、微创性已逐步得到证明。各项检测评价肛门闭锁治疗效果最重要的指标是患儿术后长期的排便控便功能[6]，观察组控便优良率为95%以上，较以往有明显提高，腹腔镜辅助下肛门闭锁成形术是治疗中高位肛门闭锁一条新的有效途径。腹腔镜手术由于使用特殊的器械和CO2气腹，与传统的开腹手术有很大不同。应根据腹腔镜手术的特点和患儿的病情，做好手术前后的护理，术前完善相关检查、充分的肠道准备及纠正营养失调，术后加强肛门护理、正确扩肛、是患儿能顺利恢复排便与控便功能的重要因素。术后科学细致的护理及指导不仅是手术成功的有力保障，也是中期、远期治疗效果的重要因素。
参考文献：
[1] 王果.小儿外科学（5），先天性肛门直肠畸形.[M].人民卫生出版社，2009，1（5）：150-155.
[2] 阎大益，王文儿，李树根.腹腔镜辅助下高位肛门闭锁一期成形术的疗效观察[J]. 中国医药导报，2009，6（27）：160-162.
[3] Koerner A.Complex congenital heart defect， heterotaxy， imperforate anus， and other congenital anomalies in a 27-week infant： a case study[J]. Neonatal Netw，2014，33（4）：199-203.
[4]Li L ， Wang YX ， Zhang J Z ， et al . Posterior sagittal Approach ： megasigmoid resection and anal reconst ruction for severe constipationand fecal incontinence after anoplasty. J Pediat r Surg ， 2000 ， 35 ： 105821062.
[5] 鄒声泉.实用腔镜外科学[M].北京：人民卫生出版社，2002： 441.
[6] 石艳姣，段玉霞.腹腔镜辅助下高位肛门闭锁Ⅰ期成形术的护理.当代护士，2014，8月中旬刊·49·
基金项目：广西贵港市科学技术局资助项目（编号：贵科攻1209006）
关键词 ： 肛门闭锁 控便能力 效果观察
先天性肛门闭锁是常见的消化道畸形，占消化道畸形首位，发病率约为1/1500～1/5000，男女比例约为3：1，无种族差异性[1]。其病理改变繁多，可合并多种畸形。该病对新生儿的危害极大，手术是唯一的治疗方法，选择什么样的手术方式及术后指导家属帮助患儿进行扩肛训练是先天性肛门闭锁患儿术后控便能力优良至关重要，为改善中高位肛门闭锁患儿的治疗效果，我院小儿外科于2011年10月～2014年12月收治18例中高位先天性肛门闭锁患儿，实施腹腔镜辅助肛门成形术，术后予精心护理及指导家属正确的扩肛方法，患儿术后控便优良率为95%以上，现报告如下：
1资料与方法
1.1临床资料 选取2011年10月～2014年12月于本院进行三期腹腔镜辅助肛门成形术治疗的18例中高位先天性肛门闭锁患儿为观察组，随机选择2005年10月～2014年12月我科完成的18例进行三期后矢状入路肛门成形术治疗的患儿为对照组。两组患儿均在新生儿期一期行降结肠造瘘术，术后3月行二期肛门成形术，二期术后3个月行肠关瘘术。对照组18例患儿，男10例，女8例，年龄1.0～18.0d，平均（10.1±2.1）d，中位9例，高位9例，合并直肠尿道瘘5例。观察组18例患儿，男11例，女7例，年龄1.0～19.0d，平均（10.3±2.0）d，中位9例，高位9例，合并直肠尿道瘘7例。两组手术患儿的男女比例、年龄及中位高位构成之间均无差异，P>0.05，无统计学意义，具有可比性。
1.2方法 对照组：18例进行三期后矢状入路肛门成形术治疗，观察组：18例实施腹腔镜辅助肛门成形术治疗，两组患儿术后均予扩肛训练及指导家属正确扩肛方法。术后扩肛：术后两周内原则上禁止扩肛及插入肛管洗肠；两周后开始扩肛，每天1～2次，每次15分钟，自6～8号控肛器起，逐渐增大；3个月后，扩肛隔天1次，半年后每周1～2次，持续1年。
1.3评价标准 术后肛门功能Kelly氏评分法：对肛门排便控制力、肌肉紧张度及污粪程度三项指标进行分级评判。排便控制力：排便随意、控制力好为2分；排便控制力较好、基本随意为1分；排便不易控制为0分。肌肉紧张度：肌肉张力高收缩有力为2分；肌肉张力一般、收缩感明显为1分；肌肉张力低、无明显收缩为0分。污粪程度：无污粪为2分；偶而污粪为1分；经常污粪为0分。综合评分：6～5分为优；4～3分为良；2～0分者为差。见表1。
1.4统计学处理 本研究中的数据处理软件包为SPSS14.0，其中的计量资料为年龄及直肠肛管测压结果，其进行t检验处理，其余数据为计数资料，进行卡方检验处理，且P<0.05表示比较数据间有统计学意义。
2结果
两组患儿治疗后肛门功能评分比较 观察组患儿关瘘治疗后3个月、6个月及12个月的肛门功能评分总优良率（优率+良率）均高于对照组患儿，具体见表1。
表1 两组患儿治疗后的肛门功能评分比较[n（%）]
与对照组比较，*P<0.05
3讨论
先天性肛门闭锁是小儿常见的消化道畸形之一，中高位先天性肛门闭锁常合并泌尿系等畸形，其病理改变繁多，对新生儿的危害极大，手术是其唯一的治疗方法，对于手术治疗方式的选择成为其研究的重点方面[2-3]。术后控便功能不良是该病的重要并发症。经研究表明：肛门闭锁术后控便功能主要取决于以下几方面的因素[4]：①盆底肌和肛门外括约肌的发育情况；②直肠是否准确地位于横纹肌复合体的中心；③手术过程对肌肉的损伤。对中高位肛门闭锁合并直肠膀胱瘘等高位瘘患儿不易修补瘘口，这时多需行腹骶会阴肛门成形术。对照组手术从后矢状入路劈开耻骨直肠肌和横纹肌复合体，直肠暴露拖出后需重建耻骨直肠肌环、横纹肌复合体，对高位肛门闭锁常需劈开尾骨，且损伤大，术后伤口愈合缓慢。不但手术打击大，疗程长，费用多，还要忍受造瘘和直肠尿道瘘导致的泌尿系感染及高氯血症等并发症的痛苦。观察组实施腹腔镜辅助肛门成形术，无须结肠造口，对患儿损伤小，手术安全，术后恢复快；能同时处理直肠尿道或直肠阴道瘘管；能准确地判断盆底肌肉收缩中心，减少了对盆底组织的损伤，使患儿术后排便控制功能较好。
腹腔镜是新发展起来的微创外科技术，对患儿损伤小，具有术后疼痛轻、恢复快等优点，成为目前小儿外领域疾病诊断和治疗必不可少的手段[5]。腹腔镜辅助肛门闭锁成形术是最近10余年发展起来的新术式，该术式的安全性、有效性、微创性已逐步得到证明。各项检测评价肛门闭锁治疗效果最重要的指标是患儿术后长期的排便控便功能[6]，观察组控便优良率为95%以上，较以往有明显提高，腹腔镜辅助下肛门闭锁成形术是治疗中高位肛门闭锁一条新的有效途径。腹腔镜手术由于使用特殊的器械和CO2气腹，与传统的开腹手术有很大不同。应根据腹腔镜手术的特点和患儿的病情，做好手术前后的护理，术前完善相关检查、充分的肠道准备及纠正营养失调，术后加强肛门护理、正确扩肛、是患儿能顺利恢复排便与控便功能的重要因素。术后科学细致的护理及指导不仅是手术成功的有力保障，也是中期、远期治疗效果的重要因素。
参考文献：
[1] 王果.小儿外科学（5），先天性肛门直肠畸形.[M].人民卫生出版社，2009，1（5）：150-155.
[2] 阎大益，王文儿，李树根.腹腔镜辅助下高位肛门闭锁一期成形术的疗效观察[J]. 中国医药导报，2009，6（27）：160-162.
[3] Koerner A.Complex congenital heart defect， heterotaxy， imperforate anus， and other congenital anomalies in a 27-week infant： a case study[J]. Neonatal Netw，2014，33（4）：199-203.
[4]Li L ， Wang YX ， Zhang J Z ， et al . Posterior sagittal Approach ： megasigmoid resection and anal reconst ruction for severe constipationand fecal incontinence after anoplasty. J Pediat r Surg ， 2000 ， 35 ： 105821062.
[5] 鄒声泉.实用腔镜外科学[M].北京：人民卫生出版社，2002： 441.
[6] 石艳姣，段玉霞.腹腔镜辅助下高位肛门闭锁Ⅰ期成形术的护理.当代护士，2014，8月中旬刊·49·
基金项目：广西贵港市科学技术局资助项目（编号：贵科攻1209006）