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专家简介
王鹏华，科主任，主任医师、硕士生导师，担任中华糖尿病分会糖尿病足暨周围血管病变学组副组长、中国创伤修复专业联盟委员、天津医学会糖尿病分会委员。以第一作者或通讯作者发表与糖尿病足病相关的论文四十余篇，主编出版与糖尿病足相关的专著2部（总计一百余万字）。作为主要参与人或负责人完成或在研科研项目6项。从事糖尿病足病的基础与临床研究12年，具有丰富的临床经验和相应的科研能力。
病例摘要
患者，女，65岁，口干、多饮16年，双足疼痛半年，右足破溃10天。患者16年前无诱因出现口干、多饮，于当地医院检查血糖升高，诊断为“2型糖尿病”，开始应用二甲双胍等口服降糖药治疗，未控制饮食及规律监测血糖。5年前因血糖控制不佳改用胰岛素治疗，偶测空腹血糖9～11 mmol/L。4年前出现视物模糊、视力下降，于眼科诊断为糖尿病视网膜病变并行激光治疗。3年前开始出现手足麻木、针刺感。1年前出现双足怕凉，半年前出现间歇性跛行及间断足部疼痛，偶有夜间加重，于当地社区医院诊断为“周围神经病变”，给予弥可保治疗2月疼痛无明显缓解。10天前女儿给其洗脚时发现右足第2趾背破溃，于社区医院换药并应用口服抗菌药物治疗，效果不佳，为求系统治疗来我院。
患者吸烟史20年，约20支/天，戒烟1年。有糖尿病家族史。
入院查体：T 36.8 ℃，P 82 次/min，R 18 次/min，BP 150/95 mm Hg。全身浅表淋巴结无肿大。皮肤无黄染、皮疹与出血点。双肺呼吸音清。心界不大，心率82 次/min，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。肝脾肋下未及。双下肢无水肿。双足皮肤干燥，右足皮温35.3 ℃，左足皮温36.5 ℃，双侧足背、胫后动脉搏动未触及，腘动脉搏动减弱。右足第2趾鹰爪样畸形，背侧近端趾趾关节处破溃约1 cm×1 cm，骨质外露，无触痛，伴少量脓性分泌物，无臭味，创面周围无明显红肿。10 g纤维导丝示双足浅感觉减弱，128 Hz音叉显示双足振动觉减弱（2/8）。
结合本患者，思考以下几个问题，以帮助我们理清糖尿病足早期发现和正确处理的思路。
如何早期发现糖尿病足病，对有高危因素患者如何进行宣教？
患者65岁，糖尿病史在15年以上，血糖控制不理想，近年来出现了视网膜病变导致视力下降，这些是全身危险因素；周围神经病变导致双足麻木感觉下降，下肢动脉硬化性闭塞症症状呈进行性加重，足部查体显示右足第2趾鹰爪样畸形，这些是糖尿病足病发生的局部危险因素。了解到这些，在日常工作中就应该把该类患者作为糖尿病足病教育的重点人群，检查时应注意让患者脱下鞋袜，对其双足进行仔细的体格检查。
在预防战略中首要的任务是对患者及家属进行宣传教育。包括血糖评估及达标、降糖药物的 治疗、饮食、每日的足部检查与护理、适当的足部保温以及及时正确处理新损伤等。研究显示预防性的足部护理可以改善存活率，降低溃疡发生率和被迫截肢率。且与常规护理相比还可以减少长期费用。
结合本文患者的情况，在足部护理方面应嘱咐患者重点注意以下几方面：（1）因其存在周围神经病变，穿鞋前应用手检查鞋内是否有异物；洗脚前患者应用手或让家属帮忙试水温；冬天避免使用热宝，避免用中药泡脚。（2）因视力下降，要避免自己剪趾甲和修脚，家属应定期检查患者的足部。（3）患者足部存在畸形，应经常性检查足部、穿舒适的鞋袜，避免骨突出部位的破损。（4）患者出现了下肢缺血进行性加重表现，要到医院进行下肢血管的相应检查和评估，给予相应的治疗和处理，需注意足部保温并预防足部破溃。如果患者能早期了解上述知识，足病发生的危险性可能会明显下降。
如何进行临床病情评估
临床评估主要分三部分：病史采集、查体和辅助检查。每一部分对选择合适的治疗方案都非常重要，并最终对患者的预后产生影响。病史应重点询问糖尿病足病危险因素、发病诱因以及处理和治疗效果等。除常规查体外，要对患者足部进行全面系统的检查，包括以下方面。
1 一般皮肤检查 先右后左，包括足背、足底、内侧、外侧、足跟、踝部和趾间。重点观察皮肤有无干燥、皲裂、破溃、变红；有无胼胝，底部有无出血；趾甲的形状，有无嵌甲，甲周有无分泌物；足部有无水肿、畸形、关节活动是否受限、变色、坏死等。
2 神经系统检查 感觉神经病变是导致足溃疡发生和截肢最重要、最常见的原因之一，可以通过Semmes-Weinstein尼龙单丝监测（SWME）进行定性或半定量的检查而发现。如果没有单尼龙丝，可以用一种简单的临床检查——用棉线检查轻触觉以及用128 Hz分度音叉检查振动觉，当≤4/8时认为患者存在深部组织感觉减退。运动神经病变的典型改变是足弓增高，导致跖骨头和前足底受压点的突出。自主神经病变的表现包括皮肤干燥、干裂、足背静脉曲张等。
3 血管评价 主要包括病史（足部凉、间歇性跛行、夜间静息痛）、体格检查、无创性血管检查。
◆ 检查血管简单、经济却又非常重要的方法是触诊足背动脉，但是这种检查方法的价值却常被医生轻视或低估。
◆ 踝肱比（ABI）是非常有价值的反映下肢血压与血管状态的指标，因简便、敏感性高而被广泛应用。ABI正常值为1.0～1.4；ABI＜0.9为轻度缺血；ABI 0.5～0.7为中度缺血；ABI＜0.5为重度缺血；重度缺血的患者容易发生下肢或趾的坏疽。
◆ 经皮氧分压测定（TCPO2）反映了足部的微循环状态，也反映了周围动脉的供血情况。TCPO2正常值为40 mm Hg以上，若低于30 mm Hg说明局部缺血，而低于20 mm Hg提示足部溃疡难以愈合，需要进行血管干预治疗以改善周围血供。若吸入100%氧后TCPO2能升高10 mm Hg，则说明溃疡预后良好。
◆ 此外，还有下肢血管超声多普勒检查，但其对足部缺血的敏感性和特异性均不及ABI及TCPO2。
◆ 动脉血管造影是下肢血管检查和诊断公认的金标准，它可以直接显示血管的形态与走向，使组织结构及病变部位显示更清晰，既可为需要截肢的患者决定截肢平面的客观评估，又可为介入治疗和血管旁路手术提供可靠的依据。但这项检查在有条件的医院方可进行。
4 肌肉骨骼系统检查 主要通过足部X线、MRI等影像学检查以及足部压力测定等来辅助判断足部病变的范围、深度、是否合并骨髓炎等以指导治疗。5 推荐糖尿病足病患者进行下列实验室检查 空腹血糖或随机血糖、糖化血红蛋白、全血细胞计数、红细胞沉降系数、血生化 检查、C反应蛋白、碱性磷酸酶、伤口取样培养和血液培养、尿常规检查。但有文献报道，在某些糖尿病足病表现为严重感染时，其血白细胞并不升高。我们在临床上也发现了很多这样的患者。因此判断患者感染程度时不能仅根据血象来判断。持续性感染的一个普遍征象是顽固的高血糖状态，常规降糖药物及饮食控制通常无效。
本患者足部皮肤干燥，10 g纤维导丝及128 Hz音叉显示周围神经病变，破溃无痛感，提示患者神经病变较严重，足趾畸形为神经病变导致的肌肉萎缩等原因引起，突出的部位反复摩擦而患者没有保护性的痛觉，最终导致了溃疡的发生。患者病史中有间歇性跛行及足部静息痛病史，足部皮温低，足背及胫后动脉搏动均未触及，提示下肢缺血，入院后的进一步检查显示，右侧ABI为0.50，左侧为0.65，提示中度缺血，右足背TCPO2 18 mm Hg，显示足部微循环较差，预示患者足部溃疡或行截趾术后的创面将难以愈合。因此，如果像对待普通患者伤口一样仅对该患者进行简单的抗感染及局部换药处理，创面将难以愈合。
治疗策略
由于糖尿病足病是神经病变、下肢动脉病变、足部畸形以及合并感染共同作用的结果，因此，对糖尿病足病的治疗需要多学科的合作和专业化的处理和护理。
1 内科治疗是诸多环节中重要的一环。主要包括一般治疗（控制血糖，纠正贫血、低蛋白血症等）、周围神经病变的治疗、减压治疗、下肢动脉病变的治疗以及抗感染治疗。其中，足部减压和避免患足负重是被很多患者甚至医生忽略的，而这对避免病情加重非常重要。对于血管闭塞不是非常严重或没有手术指征者，可以给予扩血管和改善血循环的药物，常用的有西洛他唑、前列地尔等，能显著改善部分患者的下肢血运。对于因严重动脉闭塞性疾病导致的足部缺血者而言，药物治疗不能从根本上解决问题，外科血流重建是首先考虑的方法。
糖尿病足病患者可以没有典型的感染表现。本患者血常规检查显示白细胞及中性粒细胞数均在正常范围，超敏C反应蛋白12.2 mg/dl（正常值0～3 mg/dl），提示存在炎症，结合足部存在破溃、有脓性分泌物，感染可能累及关节合并骨髓炎，故仍需抗感染治疗。足分泌物培养及药敏是必须的，但不能等待结果出来以后再给予抗菌药物治疗。有关抗菌药物的使用可依据《糖尿病患者足感染治疗指南》进行。
2 外科治疗是糖尿病足病治疗的一个重要组成部分，其中包括清创以及截趾/肢等。因糖尿病足病的创面不同于一般的伤口，清创的方法也不尽相同。如果患者需要清创，建议转由专业的医生进行。
本患者入院后的足部X线显示，患足第2趾破溃处的关节有骨质破坏，提示关节破坏及骨髓炎的存在，因ABI及TCPO2显示患者缺血程度较重，行截趾手术后创面可能难以愈合，故我们给出的方案是先进行改善循环以及抗感染治疗，局部换药观察创面的变化情况，3周以后复查ABI及TCPO2，如患者皮温好转，ABI大于0.5或TCPO2 大于20 mm Hg，创面无明显恶化，可考虑行截趾术。如创面进行性恶化，短期内出现坏疽，ABI及TCPO2无明显改善，则提示患者缺血程度较重且对药物治疗反应较差，考虑先行下肢血管造影及介入治疗再决定下一步治疗方案。
我们结合病例简单地了解了糖尿病足病的诊断和处理流程，回顾患者的发病和治疗过程，作为医生应该注意以下几点：（1）对糖尿病足病的高危患者，一定要进行糖尿病足教育；（2）对于糖尿病患者的高危因素，如神经病变、下肢缺血等要及早干预、及早给予相应的治疗；（3）患者发生足病后要对患者病情全面评估指导进一步的治疗。
王鹏华，科主任，主任医师、硕士生导师，担任中华糖尿病分会糖尿病足暨周围血管病变学组副组长、中国创伤修复专业联盟委员、天津医学会糖尿病分会委员。以第一作者或通讯作者发表与糖尿病足病相关的论文四十余篇，主编出版与糖尿病足相关的专著2部（总计一百余万字）。作为主要参与人或负责人完成或在研科研项目6项。从事糖尿病足病的基础与临床研究12年，具有丰富的临床经验和相应的科研能力。
病例摘要
患者，女，65岁，口干、多饮16年，双足疼痛半年，右足破溃10天。患者16年前无诱因出现口干、多饮，于当地医院检查血糖升高，诊断为“2型糖尿病”，开始应用二甲双胍等口服降糖药治疗，未控制饮食及规律监测血糖。5年前因血糖控制不佳改用胰岛素治疗，偶测空腹血糖9～11 mmol/L。4年前出现视物模糊、视力下降，于眼科诊断为糖尿病视网膜病变并行激光治疗。3年前开始出现手足麻木、针刺感。1年前出现双足怕凉，半年前出现间歇性跛行及间断足部疼痛，偶有夜间加重，于当地社区医院诊断为“周围神经病变”，给予弥可保治疗2月疼痛无明显缓解。10天前女儿给其洗脚时发现右足第2趾背破溃，于社区医院换药并应用口服抗菌药物治疗，效果不佳，为求系统治疗来我院。
患者吸烟史20年，约20支/天，戒烟1年。有糖尿病家族史。
入院查体：T 36.8 ℃，P 82 次/min，R 18 次/min，BP 150/95 mm Hg。全身浅表淋巴结无肿大。皮肤无黄染、皮疹与出血点。双肺呼吸音清。心界不大，心率82 次/min，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。肝脾肋下未及。双下肢无水肿。双足皮肤干燥，右足皮温35.3 ℃，左足皮温36.5 ℃，双侧足背、胫后动脉搏动未触及，腘动脉搏动减弱。右足第2趾鹰爪样畸形，背侧近端趾趾关节处破溃约1 cm×1 cm，骨质外露，无触痛，伴少量脓性分泌物，无臭味，创面周围无明显红肿。10 g纤维导丝示双足浅感觉减弱，128 Hz音叉显示双足振动觉减弱（2/8）。
结合本患者，思考以下几个问题，以帮助我们理清糖尿病足早期发现和正确处理的思路。
如何早期发现糖尿病足病，对有高危因素患者如何进行宣教？
患者65岁，糖尿病史在15年以上，血糖控制不理想，近年来出现了视网膜病变导致视力下降，这些是全身危险因素；周围神经病变导致双足麻木感觉下降，下肢动脉硬化性闭塞症症状呈进行性加重，足部查体显示右足第2趾鹰爪样畸形，这些是糖尿病足病发生的局部危险因素。了解到这些，在日常工作中就应该把该类患者作为糖尿病足病教育的重点人群，检查时应注意让患者脱下鞋袜，对其双足进行仔细的体格检查。
在预防战略中首要的任务是对患者及家属进行宣传教育。包括血糖评估及达标、降糖药物的 治疗、饮食、每日的足部检查与护理、适当的足部保温以及及时正确处理新损伤等。研究显示预防性的足部护理可以改善存活率，降低溃疡发生率和被迫截肢率。且与常规护理相比还可以减少长期费用。
结合本文患者的情况，在足部护理方面应嘱咐患者重点注意以下几方面：（1）因其存在周围神经病变，穿鞋前应用手检查鞋内是否有异物；洗脚前患者应用手或让家属帮忙试水温；冬天避免使用热宝，避免用中药泡脚。（2）因视力下降，要避免自己剪趾甲和修脚，家属应定期检查患者的足部。（3）患者足部存在畸形，应经常性检查足部、穿舒适的鞋袜，避免骨突出部位的破损。（4）患者出现了下肢缺血进行性加重表现，要到医院进行下肢血管的相应检查和评估，给予相应的治疗和处理，需注意足部保温并预防足部破溃。如果患者能早期了解上述知识，足病发生的危险性可能会明显下降。
如何进行临床病情评估
临床评估主要分三部分：病史采集、查体和辅助检查。每一部分对选择合适的治疗方案都非常重要，并最终对患者的预后产生影响。病史应重点询问糖尿病足病危险因素、发病诱因以及处理和治疗效果等。除常规查体外，要对患者足部进行全面系统的检查，包括以下方面。
1 一般皮肤检查 先右后左，包括足背、足底、内侧、外侧、足跟、踝部和趾间。重点观察皮肤有无干燥、皲裂、破溃、变红；有无胼胝，底部有无出血；趾甲的形状，有无嵌甲，甲周有无分泌物；足部有无水肿、畸形、关节活动是否受限、变色、坏死等。
2 神经系统检查 感觉神经病变是导致足溃疡发生和截肢最重要、最常见的原因之一，可以通过Semmes-Weinstein尼龙单丝监测（SWME）进行定性或半定量的检查而发现。如果没有单尼龙丝，可以用一种简单的临床检查——用棉线检查轻触觉以及用128 Hz分度音叉检查振动觉，当≤4/8时认为患者存在深部组织感觉减退。运动神经病变的典型改变是足弓增高，导致跖骨头和前足底受压点的突出。自主神经病变的表现包括皮肤干燥、干裂、足背静脉曲张等。
3 血管评价 主要包括病史（足部凉、间歇性跛行、夜间静息痛）、体格检查、无创性血管检查。
◆ 检查血管简单、经济却又非常重要的方法是触诊足背动脉，但是这种检查方法的价值却常被医生轻视或低估。
◆ 踝肱比（ABI）是非常有价值的反映下肢血压与血管状态的指标，因简便、敏感性高而被广泛应用。ABI正常值为1.0～1.4；ABI＜0.9为轻度缺血；ABI 0.5～0.7为中度缺血；ABI＜0.5为重度缺血；重度缺血的患者容易发生下肢或趾的坏疽。
◆ 经皮氧分压测定（TCPO2）反映了足部的微循环状态，也反映了周围动脉的供血情况。TCPO2正常值为40 mm Hg以上，若低于30 mm Hg说明局部缺血，而低于20 mm Hg提示足部溃疡难以愈合，需要进行血管干预治疗以改善周围血供。若吸入100%氧后TCPO2能升高10 mm Hg，则说明溃疡预后良好。
◆ 此外，还有下肢血管超声多普勒检查，但其对足部缺血的敏感性和特异性均不及ABI及TCPO2。
◆ 动脉血管造影是下肢血管检查和诊断公认的金标准，它可以直接显示血管的形态与走向，使组织结构及病变部位显示更清晰，既可为需要截肢的患者决定截肢平面的客观评估，又可为介入治疗和血管旁路手术提供可靠的依据。但这项检查在有条件的医院方可进行。
4 肌肉骨骼系统检查 主要通过足部X线、MRI等影像学检查以及足部压力测定等来辅助判断足部病变的范围、深度、是否合并骨髓炎等以指导治疗。5 推荐糖尿病足病患者进行下列实验室检查 空腹血糖或随机血糖、糖化血红蛋白、全血细胞计数、红细胞沉降系数、血生化 检查、C反应蛋白、碱性磷酸酶、伤口取样培养和血液培养、尿常规检查。但有文献报道，在某些糖尿病足病表现为严重感染时，其血白细胞并不升高。我们在临床上也发现了很多这样的患者。因此判断患者感染程度时不能仅根据血象来判断。持续性感染的一个普遍征象是顽固的高血糖状态，常规降糖药物及饮食控制通常无效。
本患者足部皮肤干燥，10 g纤维导丝及128 Hz音叉显示周围神经病变，破溃无痛感，提示患者神经病变较严重，足趾畸形为神经病变导致的肌肉萎缩等原因引起，突出的部位反复摩擦而患者没有保护性的痛觉，最终导致了溃疡的发生。患者病史中有间歇性跛行及足部静息痛病史，足部皮温低，足背及胫后动脉搏动均未触及，提示下肢缺血，入院后的进一步检查显示，右侧ABI为0.50，左侧为0.65，提示中度缺血，右足背TCPO2 18 mm Hg，显示足部微循环较差，预示患者足部溃疡或行截趾术后的创面将难以愈合。因此，如果像对待普通患者伤口一样仅对该患者进行简单的抗感染及局部换药处理，创面将难以愈合。
治疗策略
由于糖尿病足病是神经病变、下肢动脉病变、足部畸形以及合并感染共同作用的结果，因此，对糖尿病足病的治疗需要多学科的合作和专业化的处理和护理。
1 内科治疗是诸多环节中重要的一环。主要包括一般治疗（控制血糖，纠正贫血、低蛋白血症等）、周围神经病变的治疗、减压治疗、下肢动脉病变的治疗以及抗感染治疗。其中，足部减压和避免患足负重是被很多患者甚至医生忽略的，而这对避免病情加重非常重要。对于血管闭塞不是非常严重或没有手术指征者，可以给予扩血管和改善血循环的药物，常用的有西洛他唑、前列地尔等，能显著改善部分患者的下肢血运。对于因严重动脉闭塞性疾病导致的足部缺血者而言，药物治疗不能从根本上解决问题，外科血流重建是首先考虑的方法。
糖尿病足病患者可以没有典型的感染表现。本患者血常规检查显示白细胞及中性粒细胞数均在正常范围，超敏C反应蛋白12.2 mg/dl（正常值0～3 mg/dl），提示存在炎症，结合足部存在破溃、有脓性分泌物，感染可能累及关节合并骨髓炎，故仍需抗感染治疗。足分泌物培养及药敏是必须的，但不能等待结果出来以后再给予抗菌药物治疗。有关抗菌药物的使用可依据《糖尿病患者足感染治疗指南》进行。
2 外科治疗是糖尿病足病治疗的一个重要组成部分，其中包括清创以及截趾/肢等。因糖尿病足病的创面不同于一般的伤口，清创的方法也不尽相同。如果患者需要清创，建议转由专业的医生进行。
本患者入院后的足部X线显示，患足第2趾破溃处的关节有骨质破坏，提示关节破坏及骨髓炎的存在，因ABI及TCPO2显示患者缺血程度较重，行截趾手术后创面可能难以愈合，故我们给出的方案是先进行改善循环以及抗感染治疗，局部换药观察创面的变化情况，3周以后复查ABI及TCPO2，如患者皮温好转，ABI大于0.5或TCPO2 大于20 mm Hg，创面无明显恶化，可考虑行截趾术。如创面进行性恶化，短期内出现坏疽，ABI及TCPO2无明显改善，则提示患者缺血程度较重且对药物治疗反应较差，考虑先行下肢血管造影及介入治疗再决定下一步治疗方案。
我们结合病例简单地了解了糖尿病足病的诊断和处理流程，回顾患者的发病和治疗过程，作为医生应该注意以下几点：（1）对糖尿病足病的高危患者，一定要进行糖尿病足教育；（2）对于糖尿病患者的高危因素，如神经病变、下肢缺血等要及早干预、及早给予相应的治疗；（3）患者发生足病后要对患者病情全面评估指导进一步的治疗。