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[中图分类号]R6 [文献标识码]B [文章编号]1005-0019(2009)9-0039-01
Lemmel综合征为十二指肠憩室梗阻性黄疸综合症,是指患十二指肠憩室并压迫胆总管,影响胆汁和胰液的排泄而发生梗阻性黄疸或胰腺炎病征。我院自2006年1月-2007年9月间收治的Lemmel综合征16例,现进行报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料:16例患者中男9例,女7例,年龄54~71岁,平均62岁;病程1个月~3年,曾被诊断为慢性胆囊炎、胆管炎、反复发作的慢性胰腺炎、胆总管下端占位性病变等。16例患者均有黄疸,临床表现中5例以无痛性黄疸为首发症状;11例以右上腹胀痛伴黄疸为主,其中1例反复发作的慢性胰腺炎为症状。
1.2 诊断和治疗:全部病例均行B超检查,16例患者皆提示胆总管扩张(胆总管直径大于8mm),无胆囊结石,其中1例显示肝内胆管扩张、胆囊张力大、胆汁淤积、胰腺外观形态正常。腹部CT检查16例,示胆管扩张,提示胆总管下端梗阻。行上消化道造影检查8例均发现十二指肠降部有憩室,所有病例均通过逆行胰胆管造影(ERCP)检查确诊皆发现十二指肠乳头旁存在憩室,其中单发憩室10例、两个憩室4例、多发性憩室1例、憩室内乳头1例,最大憩室3cm×3cm,内有残存食物。16例患者乳头均有不同程度的偏移正常位置,乳头表面充血。除胆管扩张外,未发现结石、肿瘤征象,胰管正常显影。实验室检查中16例患者血谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、碱性磷酸酶(AKP)、γ-谷氨酰转肽酶(GGT)升高及总胆红素升高,以直接胆红素升高为主。
1.3 结果:全部病例均应用抗感染、保肝、抑酸、解痉等对症支持治疗,其中对9例患者做乳头肌切开术(EST),术中见引流出金黄色、暗绿色胆汁;1例患者系憩室炎造成乳头的水肿,乳头开口受阻,而乳头功能良好,给予内镜下憩室冲洗治疗并置放鼻胆管;1例患者由于乳头旁憩室较大,且乳头下端明显狭窄行EST困难行毕罗Ⅱ式手术;1例患者合并慢性胰腺炎行胰十二指肠切除术,其余4例诊断明确后不适合十二指肠镜下治疗者均给予保守治疗,经过治疗后全部病例症状体征消失,实验室检查恢复正常,随访半年无复发。
2 讨论
Lemmel综合征由Lemmel与1934年提出,由于十二指肠憩室与胆胰管及十二指肠乳头在解剖学上关系密切,正常情况下憩室并不能造成胆胰管下端的梗阻,但是如果并发憩室炎症、出血等病理改变时憩室不仅可能对胆胰管产生机械性压迫,而且伴发的憩室炎症水肿及瘢癫形成可直接影响乳头功能,使胆汁、胰液排泄受阻,引起反复发作的伴黄疸、胆管炎和胰腺炎等一系列胆胰综合症状。据已报道Lemmel综合征患病率为1.16%~27%,发病年龄在40岁以前较少见,多发生在56~76岁,男女患病率大致相等。有学者提出其诊断标准是:(1)憩室位于十二指肠降段;(2)虽有黄疸或胆总管扩张但胆总管内无结石;(3)伴由乳头炎所致的胰腺炎及胆管炎。Lemmel综合征诊断方法有:X线钡餐检查、十二指肠镜检查、逆行胰胆管造影(ERCP)、磁共振胆胰管显像术(MRCP)等手段,近年来更多学者建议选择十二指肠镜检查提高对本疾病的诊断,通过对16例Lemmel综合征的诊断和治疗,我们认为对可疑病例首选十二指肠镜检查不仅可以观察乳头开口和憩室的位置、形态以指导治疗,而且可以通过造影排除胰胆管的病理性疾病,一旦确定诊断后应常规行ERCP检查,观察胆管狭窄程度、造影剂排空情况等。有条件可以开展Oddi括约肌测压术,以充分了解乳头的功能指导治疗,如果确定乳头有变形、狭窄、僵硬等病理改变可以采取十二指肠镜乳头切开术(EST),我们对其中的9例进行了EST,有效地解决了乳头的梗阻。但是由于属于憩室旁、憩室内乳头,情况复杂,所以切开时需要有经验的内镜医师操作以减少并发症。近年来国外学者也支持Lemmel综合征的EST治疗,并认为Lemmel综合征的存在并不影响括约肌切开的成功率,但出血的并发症还是比较多见。对于Oddi括约肌功能良好患者,应避免进行乳头切开术而破坏乳头功能,本组中1例患者系憩室炎造成乳头的水肿、乳头开口受阻,而乳头功能良好,给予内镜下憩室冲洗并置放鼻胆管,并通过抗炎、抑酸等治疗后症状消失,随访1年后未再复发;对于憩室造成乳头切开困难者,保守治疗反复发作者应考虑十二指肠憩室化手术即毕罗Ⅱ式手术,通过旷置十二指肠,防止食物进入憩室内滞留,有利于憩室炎的治疗和防止胆道感染,是处理Lemmel综合征的一种安全和有效的手术方法。
目前由于临床医生缺乏对Lemmel综合征的认识、临床症状不典型和首发症状为黄疸时常被合并症掩盖等诸多因素的影响,而影响了本病的早期诊断和治疗,所以我们建议对临床梗阻性黄疸排除结石原因后、间歇性黄疸、反复发作的胰腺炎患者,应警惕本病发生的可能性并及早行ERCP检查。
Lemmel综合征为十二指肠憩室梗阻性黄疸综合症,是指患十二指肠憩室并压迫胆总管,影响胆汁和胰液的排泄而发生梗阻性黄疸或胰腺炎病征。我院自2006年1月-2007年9月间收治的Lemmel综合征16例,现进行报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料:16例患者中男9例,女7例,年龄54~71岁,平均62岁;病程1个月~3年,曾被诊断为慢性胆囊炎、胆管炎、反复发作的慢性胰腺炎、胆总管下端占位性病变等。16例患者均有黄疸,临床表现中5例以无痛性黄疸为首发症状;11例以右上腹胀痛伴黄疸为主,其中1例反复发作的慢性胰腺炎为症状。
1.2 诊断和治疗:全部病例均行B超检查,16例患者皆提示胆总管扩张(胆总管直径大于8mm),无胆囊结石,其中1例显示肝内胆管扩张、胆囊张力大、胆汁淤积、胰腺外观形态正常。腹部CT检查16例,示胆管扩张,提示胆总管下端梗阻。行上消化道造影检查8例均发现十二指肠降部有憩室,所有病例均通过逆行胰胆管造影(ERCP)检查确诊皆发现十二指肠乳头旁存在憩室,其中单发憩室10例、两个憩室4例、多发性憩室1例、憩室内乳头1例,最大憩室3cm×3cm,内有残存食物。16例患者乳头均有不同程度的偏移正常位置,乳头表面充血。除胆管扩张外,未发现结石、肿瘤征象,胰管正常显影。实验室检查中16例患者血谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、碱性磷酸酶(AKP)、γ-谷氨酰转肽酶(GGT)升高及总胆红素升高,以直接胆红素升高为主。
1.3 结果:全部病例均应用抗感染、保肝、抑酸、解痉等对症支持治疗,其中对9例患者做乳头肌切开术(EST),术中见引流出金黄色、暗绿色胆汁;1例患者系憩室炎造成乳头的水肿,乳头开口受阻,而乳头功能良好,给予内镜下憩室冲洗治疗并置放鼻胆管;1例患者由于乳头旁憩室较大,且乳头下端明显狭窄行EST困难行毕罗Ⅱ式手术;1例患者合并慢性胰腺炎行胰十二指肠切除术,其余4例诊断明确后不适合十二指肠镜下治疗者均给予保守治疗,经过治疗后全部病例症状体征消失,实验室检查恢复正常,随访半年无复发。
2 讨论
Lemmel综合征由Lemmel与1934年提出,由于十二指肠憩室与胆胰管及十二指肠乳头在解剖学上关系密切,正常情况下憩室并不能造成胆胰管下端的梗阻,但是如果并发憩室炎症、出血等病理改变时憩室不仅可能对胆胰管产生机械性压迫,而且伴发的憩室炎症水肿及瘢癫形成可直接影响乳头功能,使胆汁、胰液排泄受阻,引起反复发作的伴黄疸、胆管炎和胰腺炎等一系列胆胰综合症状。据已报道Lemmel综合征患病率为1.16%~27%,发病年龄在40岁以前较少见,多发生在56~76岁,男女患病率大致相等。有学者提出其诊断标准是:(1)憩室位于十二指肠降段;(2)虽有黄疸或胆总管扩张但胆总管内无结石;(3)伴由乳头炎所致的胰腺炎及胆管炎。Lemmel综合征诊断方法有:X线钡餐检查、十二指肠镜检查、逆行胰胆管造影(ERCP)、磁共振胆胰管显像术(MRCP)等手段,近年来更多学者建议选择十二指肠镜检查提高对本疾病的诊断,通过对16例Lemmel综合征的诊断和治疗,我们认为对可疑病例首选十二指肠镜检查不仅可以观察乳头开口和憩室的位置、形态以指导治疗,而且可以通过造影排除胰胆管的病理性疾病,一旦确定诊断后应常规行ERCP检查,观察胆管狭窄程度、造影剂排空情况等。有条件可以开展Oddi括约肌测压术,以充分了解乳头的功能指导治疗,如果确定乳头有变形、狭窄、僵硬等病理改变可以采取十二指肠镜乳头切开术(EST),我们对其中的9例进行了EST,有效地解决了乳头的梗阻。但是由于属于憩室旁、憩室内乳头,情况复杂,所以切开时需要有经验的内镜医师操作以减少并发症。近年来国外学者也支持Lemmel综合征的EST治疗,并认为Lemmel综合征的存在并不影响括约肌切开的成功率,但出血的并发症还是比较多见。对于Oddi括约肌功能良好患者,应避免进行乳头切开术而破坏乳头功能,本组中1例患者系憩室炎造成乳头的水肿、乳头开口受阻,而乳头功能良好,给予内镜下憩室冲洗并置放鼻胆管,并通过抗炎、抑酸等治疗后症状消失,随访1年后未再复发;对于憩室造成乳头切开困难者,保守治疗反复发作者应考虑十二指肠憩室化手术即毕罗Ⅱ式手术,通过旷置十二指肠,防止食物进入憩室内滞留,有利于憩室炎的治疗和防止胆道感染,是处理Lemmel综合征的一种安全和有效的手术方法。
目前由于临床医生缺乏对Lemmel综合征的认识、临床症状不典型和首发症状为黄疸时常被合并症掩盖等诸多因素的影响,而影响了本病的早期诊断和治疗,所以我们建议对临床梗阻性黄疸排除结石原因后、间歇性黄疸、反复发作的胰腺炎患者,应警惕本病发生的可能性并及早行ERCP检查。