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摘 要：治疗卒中后吞咽障碍，不仅现代医学的康复治疗、手术治疗临床应用普遍，传统医学的针刺在卒中后吞咽障碍的恢复中亦可有较好的效果。检索近些年的相关文献可知，针刺治疗卒中后吞咽障碍在临床上可大体分为以下几类：腕踝针、头针、舌针、项针、眼针、电针以及他们之间的联合应用。本文对针刺治疗卒中后吞咽障碍的研究进展进行简要综述如下。
关键词：吞咽;障碍;针刺;治疗
吞咽障碍[1]（dysphagia，deglutition disorders，swallowing disorders）是指由于下頜、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构和（或）功能受损，不能安全有效地把食物输送到胃内的过程。该病常因误吸致肺部感染，甚至窒息，还可导致摄入营养不足，严重损害患者的功能康复;是中风患者最主要的并发症之一，也是一种严重影响预后的独立危险因素[2]。据统计[3]在中国脑卒中后吞咽障碍的发病率高达80%;流行病学调查显示[4]，在我国脑卒中急性期吞咽障碍患病率为46.3%、恢复期为56.9%。吞咽部位的描述最早见于《灵枢》：“咽喉者，水谷之道也”。中医的“噎隔”“喉痹”“舌謇”等所描述的症状与现代医学中的呛咳、吞咽困难等相近。为减轻患者痛苦，早日康复，对针刺治疗吞咽障碍进行探讨具有积极意义。
1 腕踝针
汤俏璐等[5]选取脑卒中后吞咽障碍患者作为观察对象，两组患者都予以内科基础治疗及康复治疗。对照组采用常规针灸治疗，观察组常规针刺外加浅刺双侧上1、下1、上2、下2。腕踝针：上1定位于小指尺侧缘与尺侧腕屈肌腱之间，上2定位于桡侧腕屈肌腱与掌长肌腱之间，跟腱内缘为下1，踝内侧面中央靠近内侧胫骨后缘为下2;以毫针30°角透皮，然后针身压平进针约35mm，刺至针下松软无针感，加压固定后留针2h，每日1次。各组均进行4周治疗。治疗后两组疗效方面，对照组治疗痊愈、显效、有效、无效率分别为20%、33.3%、33.3%和13.4%，而观察组痊愈、显效、有效、无效率分别达30%、40%、25%和5%，差异具有统计学意义（P<0.05）。曹志新[6]报道对照组治疗方案选用传统针灸与康复训练，主穴为濂泉穴、翳风穴、玉液穴、金精穴、合谷穴，辅助穴为曲池穴、足三里穴、太冲穴、太溪穴、气海穴等。针刺以无针感为宜，加压固定后留针0.5h，每天1次，不间断治疗4周。康复训练：咽部冷刺激、感觉刺激。操作方法：用冰冻棉签刺激咽部与舌根部，嘱患者做轻微的吞咽动作。每天2～3次空吞咽，早中晚各 3次，每次20min。进行舌运动促通，使舌头做水平与后缩等运动，以勺子与压舌板给予阻力，同时做抵抗运动。唇部运动体操训练，例如嘴巴张大和示齿微笑，或反复发“怕、怕、拍、拍”声，同时进行吹起运动，维持唇位置5～10s，每天2次。观察组在对照组基础上加以腕踝针治疗，取穴双侧上1、上2、下1、下2。结果示总有效率观察组为95.00% 远高于对照组的80.00%（P<0.05），治疗前两组洼田饮水试验评分与SWALQOL评分均无明显差异（P<0.05），治疗后观察组洼田饮水试验评分和SWAL-QOL评分均改善，且与对照组差异显著（P<0.05）。
2 舌针
张吉玲[7]等选取62例脑卒中后吞咽障碍患者分为治疗组和对照组分别32例、30例，对照组醒脑开窍针刺治疗，治疗组在对照组基础上配合舌针治疗，15次为1疗程，治疗2疗程观察疗效。结果显示：治疗组总有效率87.5%（28/32），优于对照组的80.0%（24/30），（P<0.05）。治疗后两组洼田试验评分均降低，尤以治疗组改善明显（P<0.05）。李庆彬[8]等选取60例脑卒中后发生吞咽障碍的患者作为研究对象，对照组30例患者给予吞咽功能训练治疗，治疗组30例患者采取吞咽康复训练以及舌七针进行治疗，即与对照组相比增加了舌七针治疗，在治疗14天后进行疗效评价，结果：治疗组和对照组有效率分别为80.00%、60.00%，其中治愈例数分别是6、3，显效分别为8例、7例，有效例数分别是10和8，由此可知，吞咽功能训练联合舌七针治疗卒中后吞咽障碍效果明显优于单纯吞咽功能训练。
3 项针
薛长青[9]等采用随机数字表法将60例脑卒中后吞咽障碍患者分为治疗组和对照组，各30例。对照组给予单纯吞咽功能康复训练治疗，治疗组在此基础上增加项针和低频脉冲电刺激进行治疗，1次/d，6次/周，共治疗4周。两组临床疗效比较：治疗组和对照组总有效率分别为93.33%和73.33%，且差异有统计学意义（P<0.05）。祝鹏宇[10]等对70例脑出血后吞咽障碍患者均予以头针、偏瘫侧体针以及内科基础治疗，其中治疗组的35例患者另外联合于氏项针进行治疗，6d为1疗程，共治疗2个疗程。治疗后，洼田饮水试验和吞咽障碍评定量表结果均显示治疗组总有效率高于对照组，有统计学意义（P<0.05）。
4 眼针
李莉[11]等从临床筛选出90例急性脑卒中发生吞咽障碍的患者，将其46例归为眼针组，其余44例为对照组。对照组患者接受体针（风池透风府，金津、玉液点刺，廉泉、夹廉泉留针0.5h，共14d;刺法：平补平泄）和口腔冰刺激治疗，眼针组在此基础上联合眼针治疗，取穴双侧肝区、肾区及上焦区，手法：平补平泄，留针30min，共2周。结果：眼针组有效率95.65%显著高于对照组的81.82%，差异有统计学意义（P<0.05）。耿郡唯[12]等将50名中风后存在吞咽困难症状的患者，分为治疗组与对照组，两组均给予会厌逐瘀汤治疗，治疗组联合彭氏眼针治疗，对照组联合传统针刺（双侧风池、完骨、翳风，以及天突、廉泉、百会、哑门）治疗。结果：对照组和治疗组的总有效率分别为84%和96%，疗效差异有统计学意义（P<0.05）。刘超[13]等采用眼针结合经颅直流电刺激（tDCS）治疗72例确诊的脑卒中后吞咽障碍患者，tDCS组仅予以单纯tDCS治疗，联合组采用tDCS治疗再加用眼针治疗。结果：治疗后，洼田饮水试验分级和SSS分级表明：tDCS组总有效率显著低于联合组，且差距有统计学意义。 5 头针
凌水桥[14]等选取90例卒中后吞咽障碍患者分为2组各45例。治疗组予头针（顶颞前斜线和顶颞后斜线处从上而下同时斜刺3 针，进针1.0～1.5寸，快速捻转后留针0.5h，每日1次，1个疗程6次）联合吞咽训练治疗;对照组仅采用吞咽康复训练治疗。结果：治疗后对照组的脑皮层血流量（CBF）和脑血容量（CBV）低于治疗组（P<0.05），造影剂平均通过时间（MTT）高于治疗组（P<0.05），吞咽功能评分治疗组降低更明显（P<0.05）。总有效率治疗组95.56%明显高于对照组73.33%。李蕾[15]等在常规治疗基础上给予治疗组头针带针进行康复训练，对照组现代康复训练。结果显示：治疗组效果显著优于对照组，两组总有效率分别为96.67%、86.67%，且有统计学意义（P<0.05）。
6 电针
钱珊[16]等将68例诊断为急性脑卒中后吞咽障碍的患者分为电针组和电刺激组各34例。电针组予以电针治疗，每日1次，取穴：双侧顶颞前斜线、顶中线、百会、廉泉（或）上廉泉、人迎、天鼎、扶突、天窗;电刺激组采用神经肌肉电刺激（电极片贴于喉结上下方）治疗，每日2次，每次20min。6日为1个疗程，两组均治疗2个疗程;治疗方法：刺激强度调节至略小于患者可以耐受的最大强度，同时嘱患者做吞咽动作。效果比较：电针组临床疗效更好，其总有效率100.0%高于电刺激组93.8%，差异有统计学意义（P=0.010）。黄壑霏[17]等选取100例脑卒中后吞咽障碍患者进行观察，对照组给予常规药物治疗和吞咽功能训练，治疗组在对照组基础上加用电针（取廉泉、合谷、内关、足三里、照海等穴）和埋线（取穴风池、心俞、脾俞、肝俞、肾俞）治疗。治疗3周后结果显示：治疗后2组吞咽功能评分均改善，治疗组更明显，总有效率治疗组为90.0%，对照组为68.0%。毛立亚[18]等临床选取60例脑卒中后吞咽功能障碍患者划分为2组，各30例。对照组予以常规针刺联合吞咽障碍治疗仪治疗，治疗组在对照组基础上加用电针治疗。结果示：对照组总有效率仅为73.33%，显著低于治疗组的90.00%，有统计学意义（P<0.05）。
7 小结
从现代医学的角度分析，卒中后吞咽障碍大多是由双侧皮质脑干束病变所引起，临床主要分为口腔期异常，咽期异常和食管期异常。在治疗方面，吞咽功能的康复训练几乎普及所有卒中后吞咽障碍的患者，但单纯的康复功能训练临床效果不理想。针刺作为祖国传统医学的一个重要分支，其特点是使用方便，操作简单，成本经济以及起效迅速等。近些年来，在治疗卒中后吞咽障碍中针刺方法层出不穷，临床疗效也非常显著，因此值得进一步推广应用。为了探索更加规范化，合理化，程序化和具体化的治疗方案，针刺对卒中后吞咽障碍的治疗仍存在一些问题有待解决：1、针刺刺激量大小因针刺者的不同从而很难形成一个量化的标准。2、针刺的穴位选择尚未形成确切的方案。3、针刺时机的选择亦没有固定的标准。4、针刺治疗卒中后吞咽障碍的机制有待更进一步的深入探讨。5、目前针刺治疗卒中后吞咽障碍在临床的使用范围较小，不利于中医对本病的研究。6、在众多文献库中对针刺治疗卒中后吞咽障碍的实验性研究报道比较少，缺乏说服力。虽然针刺对卒中后吞咽障碍的治疗现阶段还面临很多考验;但是针刺治疗卒中后吞咽障前景也非常广阔，结合经络理论，筋膜理论以及影像学的帮助，进行多中心、大样本的临床研究，可以对针刺治疗卒中后吞咽障碍提供强有力的证据，并且形成一个更加完整的治疗体系以及多个独具特色的治疗方案，助力于临床应用针刺治疗卒中后吞咽障碍的推广应用，为脑卒中患者带去福音。
参考文献
[1] 中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识组.中国吞咽障碍评估与治疗专家共识（2017版）[J].中华物理医学与康复杂志，2017，39（12）：881-892.
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[3] Takizawa C，Gemmell E，Kenworthy J，etal.A systematic review of the prevalence of oropharyngeal dysphagia in stroke，parkinson’s disease，alzheimer’s disease，head injury，and pneumonia[J].Dysphagia，2016，31（3）：434-441.
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[5] 汤俏璐，江显俊，阙建兰.腕踝针配合康复训练对脑卒中后吞咽障碍的疗效观察[J].浙江中西医结合杂志，2019，29（4）：295-298.
[6] 曹志新.腕踝针配合康复训练对脑卒中后吞咽障碍的疗效观察[J].临床研究杂志，2019，27（9）：138-139.
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[11] 李莉，王刚，支世保.眼针治疗脑卒中后吞咽困难46例[J].河南中医，2016，36（12）：2117-2119.
[12] 耿郡唯，王鹏琴.眼针结合会厌逐瘀汤治疗脑卒中后吞咽障碍临床观察[J].亚太传统医药杂志，2017，13（19）：127-128.
[13] 刘超，万明珠，关红丽，等.眼针结合经颅直流电刺激治疗脑卒中后吞咽障碍临床效益研究[J].辽宁中医杂志，2018，45（8）：1722-1724.
[14] 凌水桥，王静.头针联合吞咽训练治疗卒中后吞咽障碍的临床疗效及对患者脑皮层血流量和吞咽功能的影响[J].河北中医，2019，41（3）：448-451.
[15] 李蕾，王丽红，王秩，等.头针带针康复治疗脑卒中后吞咽障碍的临床观察[C].山东针灸学会第九届学术年会，2017，268-271.
[16] 钱珊，王蜀昌，刘信东，等.电针和神经肌肉电刺激治疗急性脑卒中后吞咽障碍效果观察[J].临床误诊误治杂志，2019，32（2）：74-77.
[17] 黄壑，霏黄琼，徐银银.电针联合埋线治疗脑卒中后吞咽障碍50例临床观察[J].中医药临床杂志，2018，30（9）：1658-1660.
[18] 毛立亚，毛忠南，张晓凌，等.电针夹廉泉穴为主治疗脑卒中后吞咽障礙的疗效观察[J].中国中西医结合杂志，2016，36（5）：632-634.
作者简介：高嘉敏（1993-），女，在读硕士，研究方向：针刺治疗神经系统疾病的临床研究。
*通讯作者：毛忠南（1974-），男，硕士，主任医师，研究方向：针刺治疗神经系统疾病的临床研究。
基金项目：*2019年甘肃省重点人才项目（中医康复人才团队建设及康复技术推广运用），甘组通字[2019] 39号;*甘肃省中医药管理局科研立项课题（GZK-2017-19）
关键词：吞咽;障碍;针刺;治疗
吞咽障碍[1]（dysphagia，deglutition disorders，swallowing disorders）是指由于下頜、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构和（或）功能受损，不能安全有效地把食物输送到胃内的过程。该病常因误吸致肺部感染，甚至窒息，还可导致摄入营养不足，严重损害患者的功能康复;是中风患者最主要的并发症之一，也是一种严重影响预后的独立危险因素[2]。据统计[3]在中国脑卒中后吞咽障碍的发病率高达80%;流行病学调查显示[4]，在我国脑卒中急性期吞咽障碍患病率为46.3%、恢复期为56.9%。吞咽部位的描述最早见于《灵枢》：“咽喉者，水谷之道也”。中医的“噎隔”“喉痹”“舌謇”等所描述的症状与现代医学中的呛咳、吞咽困难等相近。为减轻患者痛苦，早日康复，对针刺治疗吞咽障碍进行探讨具有积极意义。
1 腕踝针
汤俏璐等[5]选取脑卒中后吞咽障碍患者作为观察对象，两组患者都予以内科基础治疗及康复治疗。对照组采用常规针灸治疗，观察组常规针刺外加浅刺双侧上1、下1、上2、下2。腕踝针：上1定位于小指尺侧缘与尺侧腕屈肌腱之间，上2定位于桡侧腕屈肌腱与掌长肌腱之间，跟腱内缘为下1，踝内侧面中央靠近内侧胫骨后缘为下2;以毫针30°角透皮，然后针身压平进针约35mm，刺至针下松软无针感，加压固定后留针2h，每日1次。各组均进行4周治疗。治疗后两组疗效方面，对照组治疗痊愈、显效、有效、无效率分别为20%、33.3%、33.3%和13.4%，而观察组痊愈、显效、有效、无效率分别达30%、40%、25%和5%，差异具有统计学意义（P<0.05）。曹志新[6]报道对照组治疗方案选用传统针灸与康复训练，主穴为濂泉穴、翳风穴、玉液穴、金精穴、合谷穴，辅助穴为曲池穴、足三里穴、太冲穴、太溪穴、气海穴等。针刺以无针感为宜，加压固定后留针0.5h，每天1次，不间断治疗4周。康复训练：咽部冷刺激、感觉刺激。操作方法：用冰冻棉签刺激咽部与舌根部，嘱患者做轻微的吞咽动作。每天2～3次空吞咽，早中晚各 3次，每次20min。进行舌运动促通，使舌头做水平与后缩等运动，以勺子与压舌板给予阻力，同时做抵抗运动。唇部运动体操训练，例如嘴巴张大和示齿微笑，或反复发“怕、怕、拍、拍”声，同时进行吹起运动，维持唇位置5～10s，每天2次。观察组在对照组基础上加以腕踝针治疗，取穴双侧上1、上2、下1、下2。结果示总有效率观察组为95.00% 远高于对照组的80.00%（P<0.05），治疗前两组洼田饮水试验评分与SWALQOL评分均无明显差异（P<0.05），治疗后观察组洼田饮水试验评分和SWAL-QOL评分均改善，且与对照组差异显著（P<0.05）。
2 舌针
张吉玲[7]等选取62例脑卒中后吞咽障碍患者分为治疗组和对照组分别32例、30例，对照组醒脑开窍针刺治疗，治疗组在对照组基础上配合舌针治疗，15次为1疗程，治疗2疗程观察疗效。结果显示：治疗组总有效率87.5%（28/32），优于对照组的80.0%（24/30），（P<0.05）。治疗后两组洼田试验评分均降低，尤以治疗组改善明显（P<0.05）。李庆彬[8]等选取60例脑卒中后发生吞咽障碍的患者作为研究对象，对照组30例患者给予吞咽功能训练治疗，治疗组30例患者采取吞咽康复训练以及舌七针进行治疗，即与对照组相比增加了舌七针治疗，在治疗14天后进行疗效评价，结果：治疗组和对照组有效率分别为80.00%、60.00%，其中治愈例数分别是6、3，显效分别为8例、7例，有效例数分别是10和8，由此可知，吞咽功能训练联合舌七针治疗卒中后吞咽障碍效果明显优于单纯吞咽功能训练。
3 项针
薛长青[9]等采用随机数字表法将60例脑卒中后吞咽障碍患者分为治疗组和对照组，各30例。对照组给予单纯吞咽功能康复训练治疗，治疗组在此基础上增加项针和低频脉冲电刺激进行治疗，1次/d，6次/周，共治疗4周。两组临床疗效比较：治疗组和对照组总有效率分别为93.33%和73.33%，且差异有统计学意义（P<0.05）。祝鹏宇[10]等对70例脑出血后吞咽障碍患者均予以头针、偏瘫侧体针以及内科基础治疗，其中治疗组的35例患者另外联合于氏项针进行治疗，6d为1疗程，共治疗2个疗程。治疗后，洼田饮水试验和吞咽障碍评定量表结果均显示治疗组总有效率高于对照组，有统计学意义（P<0.05）。
4 眼针
李莉[11]等从临床筛选出90例急性脑卒中发生吞咽障碍的患者，将其46例归为眼针组，其余44例为对照组。对照组患者接受体针（风池透风府，金津、玉液点刺，廉泉、夹廉泉留针0.5h，共14d;刺法：平补平泄）和口腔冰刺激治疗，眼针组在此基础上联合眼针治疗，取穴双侧肝区、肾区及上焦区，手法：平补平泄，留针30min，共2周。结果：眼针组有效率95.65%显著高于对照组的81.82%，差异有统计学意义（P<0.05）。耿郡唯[12]等将50名中风后存在吞咽困难症状的患者，分为治疗组与对照组，两组均给予会厌逐瘀汤治疗，治疗组联合彭氏眼针治疗，对照组联合传统针刺（双侧风池、完骨、翳风，以及天突、廉泉、百会、哑门）治疗。结果：对照组和治疗组的总有效率分别为84%和96%，疗效差异有统计学意义（P<0.05）。刘超[13]等采用眼针结合经颅直流电刺激（tDCS）治疗72例确诊的脑卒中后吞咽障碍患者，tDCS组仅予以单纯tDCS治疗，联合组采用tDCS治疗再加用眼针治疗。结果：治疗后，洼田饮水试验分级和SSS分级表明：tDCS组总有效率显著低于联合组，且差距有统计学意义。 5 头针
凌水桥[14]等选取90例卒中后吞咽障碍患者分为2组各45例。治疗组予头针（顶颞前斜线和顶颞后斜线处从上而下同时斜刺3 针，进针1.0～1.5寸，快速捻转后留针0.5h，每日1次，1个疗程6次）联合吞咽训练治疗;对照组仅采用吞咽康复训练治疗。结果：治疗后对照组的脑皮层血流量（CBF）和脑血容量（CBV）低于治疗组（P<0.05），造影剂平均通过时间（MTT）高于治疗组（P<0.05），吞咽功能评分治疗组降低更明显（P<0.05）。总有效率治疗组95.56%明显高于对照组73.33%。李蕾[15]等在常规治疗基础上给予治疗组头针带针进行康复训练，对照组现代康复训练。结果显示：治疗组效果显著优于对照组，两组总有效率分别为96.67%、86.67%，且有统计学意义（P<0.05）。
6 电针
钱珊[16]等将68例诊断为急性脑卒中后吞咽障碍的患者分为电针组和电刺激组各34例。电针组予以电针治疗，每日1次，取穴：双侧顶颞前斜线、顶中线、百会、廉泉（或）上廉泉、人迎、天鼎、扶突、天窗;电刺激组采用神经肌肉电刺激（电极片贴于喉结上下方）治疗，每日2次，每次20min。6日为1个疗程，两组均治疗2个疗程;治疗方法：刺激强度调节至略小于患者可以耐受的最大强度，同时嘱患者做吞咽动作。效果比较：电针组临床疗效更好，其总有效率100.0%高于电刺激组93.8%，差异有统计学意义（P=0.010）。黄壑霏[17]等选取100例脑卒中后吞咽障碍患者进行观察，对照组给予常规药物治疗和吞咽功能训练，治疗组在对照组基础上加用电针（取廉泉、合谷、内关、足三里、照海等穴）和埋线（取穴风池、心俞、脾俞、肝俞、肾俞）治疗。治疗3周后结果显示：治疗后2组吞咽功能评分均改善，治疗组更明显，总有效率治疗组为90.0%，对照组为68.0%。毛立亚[18]等临床选取60例脑卒中后吞咽功能障碍患者划分为2组，各30例。对照组予以常规针刺联合吞咽障碍治疗仪治疗，治疗组在对照组基础上加用电针治疗。结果示：对照组总有效率仅为73.33%，显著低于治疗组的90.00%，有统计学意义（P<0.05）。
7 小结
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作者简介：高嘉敏（1993-），女，在读硕士，研究方向：针刺治疗神经系统疾病的临床研究。
*通讯作者：毛忠南（1974-），男，硕士，主任医师，研究方向：针刺治疗神经系统疾病的临床研究。
基金项目：*2019年甘肃省重点人才项目（中医康复人才团队建设及康复技术推广运用），甘组通字[2019] 39号;*甘肃省中医药管理局科研立项课题（GZK-2017-19）