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【摘 要】 目的：降低急性阑尾炎伴腹膜炎切口感染的发生率。方法：加强预防措施和对抗生素的合理应用以及手术中处理和术后护理。结果：切口感染率为0.05%，有明显的降低。结论：通过遵循无菌操作减少手术中污染，合理应用抗生素，术后正确的护理，并辅以腹部理疗，便可减少术后切口感染率的发生。
【关键词】 急性阑尾炎 腹膜炎 切口感染
【中图分类号】 R574.61 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）03-0042-01
急性阑尾炎是最多见的急腹症之一。不但临床症状和体征较重，往往切口感染的发生率较高，治疗切口感染具有重要的临床意义。根据临床资料显示2011年1月至2013年10月，附属医院对62例急性阑尾炎办腹膜炎切口感染实施治疗，取得较好的结果，现报告如下：
1 临床资料
62例急性阑尾炎伴腹膜炎切口感染的病人，其中男34例，女28例，年龄在3岁到76岁病人之间。病史小于1天的2例，1到3天的25例，大于3天的35例。就诊时均有腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张，下腹压痛，伴下腹部腹膜炎的患者11例，超过两个象限或者全腹腹膜炎的患者6例，均伴发烧，血象中性增高，白细胞大于1.0×109/L，发生核左移，同时B超显示化脓性阑尾炎45例，阑尾周围脓肿者9例。
2 方法
2.1 预防措施
首要措施包括禁食、补液、大剂量抗生素治疗，中药以清热、解毒、化瘀为主，等到病情稳定后62例患者均手术治疗，采用麦氏切口者56例，剖腹探查切口6例，术中见有脓性渗液者45例，17例表现为化脓性改变，6例为坏疽性改变，阑尾穿孔者9例。早期诊断早期手术，即使是化脓性阑尾炎，手术越早切口感染的几率就会越来越小。
2.2 抗生素的应用
给予头胞三嗪、替硝唑或甲硝唑。
2.3 术中处理
切口选择要准确，依次切开各层并妥善止血。打开腹膜前先在腹膜作小切口，吸走可能溢出脓液。提夹阑尾要轻柔，以防阑尾破裂造成污染。切除阑尾后要吸净或蘸净腹腔内尤其是盆腔内脓液，并用甲硝唑、生理盐水局部冲洗，根据病情放置腹腔引流，尽量不缝合皮下层。
2.4 术后护理
2.4.1 一般护理
2.4.1.1 休息与活动
病人回病室后，应根据不同麻醉，选择适当卧位休息，全麻术后清醒，连续硬膜外麻醉病人可取低枕平卧。术后24小时克起床活动，促进肠蠕动恢复，防止肠粘连。
2.4.1.2 饮食护理
手术当天禁食，静脉补液。术后第一天少量流质饮食，待肠蠕动恢复，逐步经口饮食。
2.4.2 病情观察
密切观察生命体征及病情变化，同时观察病人腹部体征的变化，尤其观察有无粘连性肠梗阻、腹腔感染或脓肿等术后并发症的表现。
2.4.3 切口和引流管的护理
保持切口敷料清洁、干燥，及时更换渗血、渗液污染的敷料；观察切口愈合情况。对于腹腔引流的病人，应妥善固定引流管，防止扭曲、受压，保持通畅；观察并记录引流液的量、颜色、性状等。
2.4.4 用药护理
术后应用有效抗生素，控制感染，防止并发症发生。
2.4.5 并发症的预防和护理
2.4.5.1 切口感染
是阑尾术后最常见的并发症。可先行试穿抽出脓汁，或于波动处拆除缝线，排出脓液，放置引流，定期换药。
2.4.5.2 粘连性肠梗阻
早期手术，早期离床活動可适当预防此并发症。
3 结果
经以上措施处理后，本组62例患者有59例切口1期愈合，有3例出现切口感染，经拆线引流换药后痊愈。切口感染率0.05 %，明显降低。
4 讨论
阑尾炎伴腹膜炎是病情较重或病情进展的结果，术后切口感染率0.05%～0.1%。预防切口感染我们的体会如下：①一旦诊断明确，尽快手术，手术越早切口感染的几率越小。②良好的麻醉可减少对肌肉组织的牵拉和脏器的损伤，缩短手术时间，利于清理腹腔脓液。③不要一味追求小切口，如有局限性腹膜炎者切口要够大，以便清理腹腔脓液。其次防止腹腔内脓液污染切口，这一点尤为重要，因此，在切开腹膜前一定先作小切口，防脓液外溢，进入腹腔后要先吸净脓液，使之不溢出污染切口，提夹切除阑尾时动作要轻柔，避免阑尾破裂污染切口。缝合腹膜后冲洗切口可洗去切口积血和可能溢出的脓液，皮肤皮下最好一层缝合，线结多也是感染的因素，但不要留空腔。对切口明显污染或皮下脂肪较厚者，可放置皮下引流，甚至二期缝合。④缝合腹膜、肌层、腹外斜肌腱膜时要用可吸收线或铬制肠线。⑤腹腔冲洗：腹腔冲洗对清除腹腔脓液、减少毒素的吸收、减缓腹腔炎症预防术后腹腔感染和切口感染有积极的作用，对渗出较少者仅用干净纱布蘸净即可。⑥引流的放置：及时排除积液、积血、积脓，消灭死腔，改善局部血运，防止感染扩散，促进炎症消退。⑦抗生素的应用：美国感染病学会2004年预防手术感染指南指出抗生素的预防性给药在手术切开前60分钟内开始滴注第1剂抗生素，研究显示抗生素应在细菌发生污染前到达组织内，延迟给药则感染危险增加。术前0.5小时应用抗生素可使血浆及组织中药物浓度迅速达到峰值，因阑尾炎多为混合性细菌感染，以革兰阴性杆菌中的大肠杆菌及厌氧菌为主，故首选氨基苷类或头孢类抗生素+甲硝唑静滴，疗程3—5天。⑧术后切口理疗：切口局部微波理疗能促进炎症吸收，改善局部血运，减轻切口疼痛，促进切口的愈合。
总之，在治疗急性阑尾炎伴腹膜炎病例中，要注重围手术期处理，应遵循无菌操作，减少手术中污染、创伤、出血，缩短手术时间，正确引流，术前术后合理应用抗生素以及术后的合理护理，并辅以腹部理疗，便可减少术后切口感染的发生率。
参考文献
[1]吴介平，裘法祖.黄家驷外科学[M].北京：人民卫生出版社，2002，1151.
[2]张永信.重视抗生素在外科临床中的合理应用.中国实用外科杂志.1998.10（18）：567-569.
[3]刘戈.耿小平.王蔚查.当代外科诊断与治疗.合肥：安徽科学与技术出版社.2000.44
[4]吴在德.外科学.5版.北京：人民卫生出版社.2002.
作者简介：杨 栋（1967-）男，汉，甘肃武威人，武威职业学院，中级讲师，本科学历，临床医学方向。
【关键词】 急性阑尾炎 腹膜炎 切口感染
【中图分类号】 R574.61 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）03-0042-01
急性阑尾炎是最多见的急腹症之一。不但临床症状和体征较重，往往切口感染的发生率较高，治疗切口感染具有重要的临床意义。根据临床资料显示2011年1月至2013年10月，附属医院对62例急性阑尾炎办腹膜炎切口感染实施治疗，取得较好的结果，现报告如下：
1 临床资料
62例急性阑尾炎伴腹膜炎切口感染的病人，其中男34例，女28例，年龄在3岁到76岁病人之间。病史小于1天的2例，1到3天的25例，大于3天的35例。就诊时均有腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张，下腹压痛，伴下腹部腹膜炎的患者11例，超过两个象限或者全腹腹膜炎的患者6例，均伴发烧，血象中性增高，白细胞大于1.0×109/L，发生核左移，同时B超显示化脓性阑尾炎45例，阑尾周围脓肿者9例。
2 方法
2.1 预防措施
首要措施包括禁食、补液、大剂量抗生素治疗，中药以清热、解毒、化瘀为主，等到病情稳定后62例患者均手术治疗，采用麦氏切口者56例，剖腹探查切口6例，术中见有脓性渗液者45例，17例表现为化脓性改变，6例为坏疽性改变，阑尾穿孔者9例。早期诊断早期手术，即使是化脓性阑尾炎，手术越早切口感染的几率就会越来越小。
2.2 抗生素的应用
给予头胞三嗪、替硝唑或甲硝唑。
2.3 术中处理
切口选择要准确，依次切开各层并妥善止血。打开腹膜前先在腹膜作小切口，吸走可能溢出脓液。提夹阑尾要轻柔，以防阑尾破裂造成污染。切除阑尾后要吸净或蘸净腹腔内尤其是盆腔内脓液，并用甲硝唑、生理盐水局部冲洗，根据病情放置腹腔引流，尽量不缝合皮下层。
2.4 术后护理
2.4.1 一般护理
2.4.1.1 休息与活动
病人回病室后，应根据不同麻醉，选择适当卧位休息，全麻术后清醒，连续硬膜外麻醉病人可取低枕平卧。术后24小时克起床活动，促进肠蠕动恢复，防止肠粘连。
2.4.1.2 饮食护理
手术当天禁食，静脉补液。术后第一天少量流质饮食，待肠蠕动恢复，逐步经口饮食。
2.4.2 病情观察
密切观察生命体征及病情变化，同时观察病人腹部体征的变化，尤其观察有无粘连性肠梗阻、腹腔感染或脓肿等术后并发症的表现。
2.4.3 切口和引流管的护理
保持切口敷料清洁、干燥，及时更换渗血、渗液污染的敷料；观察切口愈合情况。对于腹腔引流的病人，应妥善固定引流管，防止扭曲、受压，保持通畅；观察并记录引流液的量、颜色、性状等。
2.4.4 用药护理
术后应用有效抗生素，控制感染，防止并发症发生。
2.4.5 并发症的预防和护理
2.4.5.1 切口感染
是阑尾术后最常见的并发症。可先行试穿抽出脓汁，或于波动处拆除缝线，排出脓液，放置引流，定期换药。
2.4.5.2 粘连性肠梗阻
早期手术，早期离床活動可适当预防此并发症。
3 结果
经以上措施处理后，本组62例患者有59例切口1期愈合，有3例出现切口感染，经拆线引流换药后痊愈。切口感染率0.05 %，明显降低。
4 讨论
阑尾炎伴腹膜炎是病情较重或病情进展的结果，术后切口感染率0.05%～0.1%。预防切口感染我们的体会如下：①一旦诊断明确，尽快手术，手术越早切口感染的几率越小。②良好的麻醉可减少对肌肉组织的牵拉和脏器的损伤，缩短手术时间，利于清理腹腔脓液。③不要一味追求小切口，如有局限性腹膜炎者切口要够大，以便清理腹腔脓液。其次防止腹腔内脓液污染切口，这一点尤为重要，因此，在切开腹膜前一定先作小切口，防脓液外溢，进入腹腔后要先吸净脓液，使之不溢出污染切口，提夹切除阑尾时动作要轻柔，避免阑尾破裂污染切口。缝合腹膜后冲洗切口可洗去切口积血和可能溢出的脓液，皮肤皮下最好一层缝合，线结多也是感染的因素，但不要留空腔。对切口明显污染或皮下脂肪较厚者，可放置皮下引流，甚至二期缝合。④缝合腹膜、肌层、腹外斜肌腱膜时要用可吸收线或铬制肠线。⑤腹腔冲洗：腹腔冲洗对清除腹腔脓液、减少毒素的吸收、减缓腹腔炎症预防术后腹腔感染和切口感染有积极的作用，对渗出较少者仅用干净纱布蘸净即可。⑥引流的放置：及时排除积液、积血、积脓，消灭死腔，改善局部血运，防止感染扩散，促进炎症消退。⑦抗生素的应用：美国感染病学会2004年预防手术感染指南指出抗生素的预防性给药在手术切开前60分钟内开始滴注第1剂抗生素，研究显示抗生素应在细菌发生污染前到达组织内，延迟给药则感染危险增加。术前0.5小时应用抗生素可使血浆及组织中药物浓度迅速达到峰值，因阑尾炎多为混合性细菌感染，以革兰阴性杆菌中的大肠杆菌及厌氧菌为主，故首选氨基苷类或头孢类抗生素+甲硝唑静滴，疗程3—5天。⑧术后切口理疗：切口局部微波理疗能促进炎症吸收，改善局部血运，减轻切口疼痛，促进切口的愈合。
总之，在治疗急性阑尾炎伴腹膜炎病例中，要注重围手术期处理，应遵循无菌操作，减少手术中污染、创伤、出血，缩短手术时间，正确引流，术前术后合理应用抗生素以及术后的合理护理，并辅以腹部理疗，便可减少术后切口感染的发生率。
参考文献
[1]吴介平，裘法祖.黄家驷外科学[M].北京：人民卫生出版社，2002，1151.
[2]张永信.重视抗生素在外科临床中的合理应用.中国实用外科杂志.1998.10（18）：567-569.
[3]刘戈.耿小平.王蔚查.当代外科诊断与治疗.合肥：安徽科学与技术出版社.2000.44
[4]吴在德.外科学.5版.北京：人民卫生出版社.2002.
作者简介：杨 栋（1967-）男，汉，甘肃武威人，武威职业学院，中级讲师，本科学历，临床医学方向。