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【摘要】目的观察改良泪囊鼻腔吻合术的手术效果。方法术中作“［”形大骨孔、单叶大鼻黏膜瓣及纵形较大的泪囊前叶瓣，两瓣作悬吊式间断缝合，后叶不处理。结果本组40例（40只眼），术后溢泪、溢脓症状完全消失，泪道冲洗全部通畅，成功率100%。结论此种改良泪囊鼻腔吻合术操作简单，成功率高，临床较实用。【关键词】慢性泪囊炎 改良鼻腔泪囊吻合术慢性泪囊炎是眼科常见病，临床治疗方法很多，如泪道激光、插管、鼻内窥镜下行鼻腔泪囊造口及传统的泪囊鼻腔吻合术等，术后效果均不甚满意。笔者所在医院自2005年2月~2008年1月，共收治40例（40只眼）慢性泪囊炎患者，均采用改良泪囊鼻腔吻合术治疗，成功率明显提高，简单易行，效果满意，现报告如下。1临床资料
11一般资料选好手术适应证患者共40例（40只眼），其中男15例（15只眼），女25例（25只眼）。年龄最大66岁，最小19岁。病程最长14年，最短10个月。术前常规查体，眼部确诊慢性泪囊炎，鼻腔检查排除急性炎症和占位等疾病。术后随访最长2年，最短3个月。
12手术方法
121术前常规泪道冲洗，1%丁卡因、01%肾上腺素、1%麻黄素及四环素可的松眼膏做成的无菌纱条填塞中鼻道和部分上鼻道，起黏膜麻醉、术中压迫止血、充填术腔作用。
122麻醉2%利多卡因、075%布比卡因等量各半共5 ml加2滴盐酸肾上腺素，分别行筛前、眶下神经阻滞麻醉及局部皮肤浸润麻醉。
123手术步骤（1）切口。尖刀距内眦角鼻侧3 mm及内眦韧带上3 mm处，沿泪前脊走向，垂直皮肤一次切至骨膜层，长15~20 mm，钝性分离皮下组织，暴露内眦韧带及泪前脊，剪断内眦韧带，置泪囊扩张器。（2）找泪囊。骨膜分离器顺泪前脊向后分离，充分显露泪囊窝。（3）作骨孔。弯蚊式血管钳在泪颌缝处轻轻压破一小洞并旋转扩大，用乳突咬骨钳咬切一长方形（15~30 mm）大骨孔，使边缘整齐，即暴露鼻黏膜。（4）做鼻黏膜瓣。用盐酸肾上腺素棉片贴伏于骨孔处的鼻黏膜片刻，止血后去除，镰状刀紧靠骨孔缘做一与骨孔等大的“［”形鼻黏膜瓣，将其掀起，即显露出术前鼻腔内填塞的油纱条，不必抽出。（5）做泪囊瓣。在泪道探针指引下，从上方纵行一直剪到鼻泪管处，做一单侧较大的前叶瓣。（6）缝合。庆大霉素冲洗术腔，将骨孔内的油纱条轻拉整平，充满术腔，起支撑托平、固定两瓣膜的作用。用5-0丝线间断缝合全层鼻黏膜瓣和泪囊的前叶瓣共3针，每针均挂住骨膜上肌层组织，起悬吊作用，若两瓣膜的上下切缘对合不严，酌情加缝1~2针。两瓣膜的后叶残留很小，不做处理。缝合内眦韧带，间断缝合皮下组织及皮肤切口，包扎单眼，术毕。
13术后处理全身使用抗生素3~5天，局部点左氧氟沙星眼水，3次/d。第3天缓慢抽出鼻腔部分纱条以起松解作用，第4天抽出全部纱条，并用抗生素冲洗泪道，隔日一次，共3次，7天拆线。
14疗效评定标准治愈：无溢泪、溢脓，泪道冲洗通畅，无液体返流；好转：无溢脓仍轻度溢泪，泪道冲洗通畅或加压通畅；失败：无溢脓仍明显溢泪，泪道冲洗不通。2结果本组40例（40只眼）均采用改良泪囊鼻腔吻合术，皮肤伤口愈合良好，溢泪、溢脓症状完全消失，冲洗泪道通畅，治愈率100%，与李品祥［1］报道一致。3讨论泪囊鼻腔吻合术是眼科公认的治疗慢性泪囊炎较理想的方法，其原理是重新建立泪液引流通道，代替已闭塞的鼻泪管，使患者既不流泪又不流脓。少数失败病例术后重新阻塞的原因主要是泪囊、鼻黏膜前瓣下陷后与后瓣相帖粘引起，或管腔内肉芽组织充填所致，笔者经多年临床实践，潜心研究改良方法，通过对40例（40只眼）的手术效果观察，认为改良泪囊鼻腔吻合术比传统手术方式［2］简便易行，出血少，术野暴露充分，只需30~40 min就能顺利完成手术全过程，一劳永逸，避免了激光手术的重复性，硅胶管植入术后的材料留置时间长及反复泪道冲洗给患者带来的不适，及传统常规手术创伤大、易出血、手术复杂的弊端。改良术术后反应轻，病人痛苦小，恢复快，疗效满意。笔者对于手术技巧及要点体会如下：（1）适应证：自开展改良泪囊鼻腔吻合术以来，对手术适应证选择有所放宽［3］，如年龄限制，过去不能超过50岁，本组收治1例66岁患者，术中顺利，术后效果满意。萎缩性鼻炎两例，其中1例术中鼻黏膜撕裂，1例黏膜瓣菲薄残缺，均将鼻黏膜瓣处理干净，用泪囊前叶瓣全层与对侧骨膜及其骨膜上肌层组织缝合，同样能形成一较大的引流空间，术后溢泪、溢脓症状完全消失，冲洗泪道通畅。（2）切口定位要准确，避开内眦动静脉血管的走向，可防止术中较多出血，便于操作。（3）作黏膜瓣之前，用肾上腺素棉片贴附在骨孔内的鼻黏膜上片刻，使血管收缩，略呈白色，即可顺利做成一个理想的大黏膜瓣和泪囊单侧前叶瓣。（4）缝合：采用改良的大骨孔、大鼻黏膜瓣和前叶大泪囊瓣作悬吊间断短缝合，后叶不处理，可避免传统术式泪囊、鼻黏膜前瓣下陷后与后瓣相粘连引起的术后重堵塞，这是手术成功的关键。（5）本组双眼泪囊炎者5例，均采用单侧手术，考虑两侧同时手术对鼻骨损伤太大，以后一旦受外力作用，容易鼻骨骨折，故暂行一侧保守治疗。综上所述，此种改良泪囊鼻腔吻合术式，只要掌握好术中各环节，均能取得满意的效果，既省时又省力，治愈率100%，值得临床推广应用。参 考 文 献
［1］ 李品祥.改良泪囊鼻腔吻合术疗效观察，眼外伤职业眼病杂志，2004，26（7）：471.
［2］ 李凤鸣.眼科全书，北京人民卫生出版社，1996：1083-1085.
［3］ 李林新.改良泪囊鼻腔吻合术428例临床分析，临床眼科杂志，2004，12（3）：287.
（收稿日期：2010-09-21）
（本文编辑：郎威）
11一般资料选好手术适应证患者共40例（40只眼），其中男15例（15只眼），女25例（25只眼）。年龄最大66岁，最小19岁。病程最长14年，最短10个月。术前常规查体，眼部确诊慢性泪囊炎，鼻腔检查排除急性炎症和占位等疾病。术后随访最长2年，最短3个月。
12手术方法
121术前常规泪道冲洗，1%丁卡因、01%肾上腺素、1%麻黄素及四环素可的松眼膏做成的无菌纱条填塞中鼻道和部分上鼻道，起黏膜麻醉、术中压迫止血、充填术腔作用。
122麻醉2%利多卡因、075%布比卡因等量各半共5 ml加2滴盐酸肾上腺素，分别行筛前、眶下神经阻滞麻醉及局部皮肤浸润麻醉。
123手术步骤（1）切口。尖刀距内眦角鼻侧3 mm及内眦韧带上3 mm处，沿泪前脊走向，垂直皮肤一次切至骨膜层，长15~20 mm，钝性分离皮下组织，暴露内眦韧带及泪前脊，剪断内眦韧带，置泪囊扩张器。（2）找泪囊。骨膜分离器顺泪前脊向后分离，充分显露泪囊窝。（3）作骨孔。弯蚊式血管钳在泪颌缝处轻轻压破一小洞并旋转扩大，用乳突咬骨钳咬切一长方形（15~30 mm）大骨孔，使边缘整齐，即暴露鼻黏膜。（4）做鼻黏膜瓣。用盐酸肾上腺素棉片贴伏于骨孔处的鼻黏膜片刻，止血后去除，镰状刀紧靠骨孔缘做一与骨孔等大的“［”形鼻黏膜瓣，将其掀起，即显露出术前鼻腔内填塞的油纱条，不必抽出。（5）做泪囊瓣。在泪道探针指引下，从上方纵行一直剪到鼻泪管处，做一单侧较大的前叶瓣。（6）缝合。庆大霉素冲洗术腔，将骨孔内的油纱条轻拉整平，充满术腔，起支撑托平、固定两瓣膜的作用。用5-0丝线间断缝合全层鼻黏膜瓣和泪囊的前叶瓣共3针，每针均挂住骨膜上肌层组织，起悬吊作用，若两瓣膜的上下切缘对合不严，酌情加缝1~2针。两瓣膜的后叶残留很小，不做处理。缝合内眦韧带，间断缝合皮下组织及皮肤切口，包扎单眼，术毕。
13术后处理全身使用抗生素3~5天，局部点左氧氟沙星眼水，3次/d。第3天缓慢抽出鼻腔部分纱条以起松解作用，第4天抽出全部纱条，并用抗生素冲洗泪道，隔日一次，共3次，7天拆线。
14疗效评定标准治愈：无溢泪、溢脓，泪道冲洗通畅，无液体返流；好转：无溢脓仍轻度溢泪，泪道冲洗通畅或加压通畅；失败：无溢脓仍明显溢泪，泪道冲洗不通。2结果本组40例（40只眼）均采用改良泪囊鼻腔吻合术，皮肤伤口愈合良好，溢泪、溢脓症状完全消失，冲洗泪道通畅，治愈率100%，与李品祥［1］报道一致。3讨论泪囊鼻腔吻合术是眼科公认的治疗慢性泪囊炎较理想的方法，其原理是重新建立泪液引流通道，代替已闭塞的鼻泪管，使患者既不流泪又不流脓。少数失败病例术后重新阻塞的原因主要是泪囊、鼻黏膜前瓣下陷后与后瓣相帖粘引起，或管腔内肉芽组织充填所致，笔者经多年临床实践，潜心研究改良方法，通过对40例（40只眼）的手术效果观察，认为改良泪囊鼻腔吻合术比传统手术方式［2］简便易行，出血少，术野暴露充分，只需30~40 min就能顺利完成手术全过程，一劳永逸，避免了激光手术的重复性，硅胶管植入术后的材料留置时间长及反复泪道冲洗给患者带来的不适，及传统常规手术创伤大、易出血、手术复杂的弊端。改良术术后反应轻，病人痛苦小，恢复快，疗效满意。笔者对于手术技巧及要点体会如下：（1）适应证：自开展改良泪囊鼻腔吻合术以来，对手术适应证选择有所放宽［3］，如年龄限制，过去不能超过50岁，本组收治1例66岁患者，术中顺利，术后效果满意。萎缩性鼻炎两例，其中1例术中鼻黏膜撕裂，1例黏膜瓣菲薄残缺，均将鼻黏膜瓣处理干净，用泪囊前叶瓣全层与对侧骨膜及其骨膜上肌层组织缝合，同样能形成一较大的引流空间，术后溢泪、溢脓症状完全消失，冲洗泪道通畅。（2）切口定位要准确，避开内眦动静脉血管的走向，可防止术中较多出血，便于操作。（3）作黏膜瓣之前，用肾上腺素棉片贴附在骨孔内的鼻黏膜上片刻，使血管收缩，略呈白色，即可顺利做成一个理想的大黏膜瓣和泪囊单侧前叶瓣。（4）缝合：采用改良的大骨孔、大鼻黏膜瓣和前叶大泪囊瓣作悬吊间断短缝合，后叶不处理，可避免传统术式泪囊、鼻黏膜前瓣下陷后与后瓣相粘连引起的术后重堵塞，这是手术成功的关键。（5）本组双眼泪囊炎者5例，均采用单侧手术，考虑两侧同时手术对鼻骨损伤太大，以后一旦受外力作用，容易鼻骨骨折，故暂行一侧保守治疗。综上所述，此种改良泪囊鼻腔吻合术式，只要掌握好术中各环节，均能取得满意的效果，既省时又省力，治愈率100%，值得临床推广应用。参 考 文 献
［1］ 李品祥.改良泪囊鼻腔吻合术疗效观察，眼外伤职业眼病杂志，2004，26（7）：471.
［2］ 李凤鸣.眼科全书，北京人民卫生出版社，1996：1083-1085.
［3］ 李林新.改良泪囊鼻腔吻合术428例临床分析，临床眼科杂志，2004，12（3）：287.
（收稿日期：2010-09-21）
（本文编辑：郎威）