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摘要：目的：探讨米索前列醇不同给药方式对终止早期妊娠效果的影响及安全性。
方法：选取符合标准的早期妊娠者200例，随机分为观察组和对照组各100例。两组患者米非司酮片给药方式相同，在此基础上对照组口服米索前列醇片600μg，必要时加用400μg，观察组将600μg米索前列醇置入阴道穹窿，比较二者流产效果。
结果：观察组患者宫缩发动时间、孕囊排出时间、阴道出血量及阴道流血持续时间均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者完全流产95例、不全流产4例和流产失败1例；对照组患者完全流产80例、不全流产15例和流产失败5例；观察组患者流产成功率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者不良反应发生率24.00%，明显低于对照组的56.00%，差异有统计学意义（P<0.05）。
结论：米索前列醇阴道穹窿给药后宫缩发动及孕囊排出时间缩短，可以提高药物流产成功率，阴道出血量少，减少药物不良反应，值得临床推广应用。
关键词：早期妊娠 药物流产 米索前列醇 给药途径
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.06.044
Abstract：Objective： To investigate the safety and effects of misoprostol administrated through different routes in termination of early pregnancy.
Methods：200 eligible patients with early pregnancy were selected and randomly divided into observation group and control group，100 patients each group.The patients of both groups were given with mifepristone tablets administrated through the same route，and the control group additionally orally took 600 μg，plus another 400 μg when necessary，of misoprostol tablets，while the observation group additionally placed 600 μg of misoprostol in the fundus of vagina，the miscarriage effects were compared between the two groups.
Result：The uterine contraction onset time，gestational sac efflux time，vaginal hemorrhage volume and vaginal hemorrhage duration in the patients of the observation group were all better than those of the control group，and the differences were statistically significant （P<0.05）.Of the observation group，95 patients got complete abortion，4 got incomplete abortion，and 1 got no abortion； of the control group，80 patients got complete abortion，15 got incomplete abortion and 5 got no abortion； the abortion achievement ratio in the patients of the observation group was significantly higher than that of the control group，and the difference was statistically significant （P<0.05）.The incidence of adverse reaction in the patients of the observation group was 24.00%，significantly lower than that of the control group （56.00%），and the difference was statistically significant.
Conclusion： Misoprostol administrated in fundus of vagina can shorten the uterine contraction onset time and gestational sac efflux time，elevate medical abortion achievement ratio，decrease vaginal hemorrhage volume and adverse drug reaction incidence，and consequently is worthy of clinical application.
Keywords：Early pregnancy Medical abortion Misoprostol Administration route
【中圖分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2014）06-0036-01 尽管多种避孕方法相继研制并推广，但非意愿妊娠仍是普遍现象，据WHO统计，全球每年约有5300万人次人工流产[1]。终止非意愿妊娠的主要措施包括药物流产和手术流产两种，而人工流产过程中遇到宫颈条件差，扩宫困难时，其手术难度大，勉强操作，可造成吸宫不全、子宫损伤、子宫穿孔等并发症，给患者造成痛苦，所以临床上更倾向于药物流产[2]。米索前列醇是药物流产最常用的药物之一，可通过口服、舌下含服、直肠和阴道给药，然而目前对米索前列醇的有效给药途径仍持有不同观点[3]。2013年2月～2014年2月，我们采用不同途径应用米索前列醇终止早期妊娠，获得一定治疗经验，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择。入组标准：①年龄18～40岁；②孕周≤12周；③经妇科检查、尿人绒毛膜促性腺激素检测及超声证实为宫内妊娠；④心肝肾功能及凝血功能正常；⑤自愿采用药物终止妊娠，签署知情同意书。排除标准：①胎盘附着位置异常者；②宫内有节育器者；③产后哺乳期妊娠；④合并终止妊娠的高危因素，如6个月以内有人工流产史、多次人工流产史、子宫穿孔史及瘢痕子宫；⑤存在米非司酮或米索前列醇应用禁忌证；⑥合并阴道炎，如滴虫性阴道炎、霉菌性阴道炎等。
1.2 临床资料。2013年2月～2014年2月期间选择符合上述标准在我院门诊治疗的患者200例，采用随机数字表分为观察组和对照组各100例。
观察组：年龄18～39岁，平均（28.92±3.76）岁；孕周5～12周，平均（8.32±0.29）周；妊娠次数1～4次，平均（2.25±0.30）次；孕囊直径8～28mm，平均（12.47±3.49）mm；体重指数（BMI）16.20～26.43，平均（20.58±2.45）；其中已婚82例、未婚18例。对照组：年龄18～40岁，平均（28.77±3.70）岁；孕周5～12周，平均（8.26±0.26）周；妊娠次数1～4次，平均（2.27±0.34）次；孕囊直径10～28mm，平均（12.52±3.46）mm；BMI16.25～26.40，平均（20.54±2.42）。其中已婚80例、未婚20例。两组患者在年龄、孕周、妊娠次数、孕囊直径及BMI等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.3 给药方法。两组患者均采用早晨7时口服米非司酮片50mg，晚上7时口服米非司酮片25mg，连续给药2d，总剂量150mg，服药前后禁食2h。第3d早晨7时加用米索前列醇片，对照组口服600μg，若给药3h未分娩则再次给药400μg；观察组患者常规消毒外阴，暴露宫颈，棉球擦干阴道内分泌物，将米索前列醇片600μg置于阴道后穹隆，再滴入2～3滴无菌生理盐水促进药物溶解吸收。
1.4 观察指标。观察记录2组患者宫缩发动时间、孕囊排出时间、阴道出血量、阴道流血持续时间（均从应用米索前列醇开始计算）以及药物不良反应（如头晕、恶心呕吐、腹泻及寒战等）。
1.5 效果评定标准[4]。完全流产：应用米索前列醇后24h能自行排出孕囊，阴道有胎囊排出，肉眼观察组织完整，超声提示宫内无残留物，阴道流血量逐渐减少至干净，无需清宫自行转经者；不全流产：服用米索前列醇后，胚胎残留，出血量过多，时间长，超声提示宫内有妊娠物残留需行清宫术，刮出组织病理检查可见绒毛组织；流产失败：服药7d未见孕囊排出，尿人绒毛膜促性腺激素阳性，7d后复查超声提示宫内有孕囊存在。
1.6 统计学处理。应用SPSS13.0统计软件进行数据处理，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用X2检验，检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 两组患者流产一般情况比较。观察组患者宫缩发动时间、孕囊排出时间、阴道出血量、阴道流血持续时间均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.3 两组患者药物副反应比较。两组患者不良反应主要表现为胃肠道（恶心、呕吐、腹痛、腹泻）、神经系统（头晕、头痛）以及全身症状（乏力、发热、塞战、皮肤发痒）等，均无强直性宫缩、软产道损伤、流产后感染、羊水栓塞及产后大出血等严重并发症。观察组胃肠道反应5例、神经系统不适6例和全身症状12例，不良反应发生率24.00%；对照组胃肠道反应19例、神经系统不适14例和全身症状23例，不良反应发生率56.00%；观察组患者不良反应发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
理想的药物流产方法应该能在较短的时间内以较轻的毒副反应达到较高的完全流产率。米非司酮配伍米索前列醇是药物流产最常用的药物。米非司酮为孕激素受体拮抗剂，能取代内源性激素的位置，抑制孕酮活性，引起蜕膜和绒毛变性，导致出血和缺血性坏死，使体内人绒毛膜促性腺激素水平下降，蜕膜变性引起内源性前列腺素释放，进一步促进宫缩和宫颈软化、宫口扩张，利于妊娠物的排出；米索前列醇为人工合成的前列腺素类似物，对妊娠子宫有高选择性，能增加子宫平滑肌张力，促使宫颈成熟、软化[5]。临床研究发现，米索前列醇经不同途径给药后的药物动力学特征存在很大差异，而其药理作用与血药浓度、维持时间有关[6]。使用米索前列醇后血浆中米索前列醇达峰时间（Tmax）舌下给药<阴道给药<口服给药，而血药浓度峰值（Cmax）舌下给药>阴道给药>口服给药[7]。本研究结果显示：经阴道给药者完全流产率高达95%，而口服给药者完全流产率80%；并且前者宫缩发动时间、孕囊排出时间、阴道出血量、阴道流血持续时间均优于后者。米索前列醇口服给药须经过肝脏代谢，半衰期短，仅有26.9min，3h后在血中测不出其药物活性代谢产物，作用时间短，临床效果差[8]。文献报道[9]，米索前列醇阴道给药的系统生物利用度高于口服3倍，可使有效血药水平保持较长时间，局部组织器官可维持较高的有效浓度，所以有更明显的软化、松驰宫颈及增强子宫肌收缩的作用，从而提高流产效果。本研究结果进一步显示：经阴道给药者胃肠道不良反应发生率明显降低。可能原因是米索前列醇是人工合成的前列腺素E1类似物，对子宫及胃肠道平滑肌均有收缩作用，而经阴道给药避免了直接刺激胃肠道，所以胃肠道不良反应发生率降低。阴道后穹隆给药后可以直接作用于子宫而引起子宫肌相对强烈的收缩和疼痛，本研究未观察到强直性宫缩等不良反应。
综上所述，米索前列醇采用阴道后穹窿给药终止早期妊娠，提高生物利用度，延长药物作用时间，从而发挥更好的药物流产作用，不良反应少，安全可靠，值得临床推广应用。
参考文献
[1] 朱昊平，程利南.米索前列醇不同给药途径终止妊娠的效果[J].中华妇产科杂志，2007，42（11）：787-788
[2] 孙庆慧.米索前列醇两种给药途径在人工流产术中的应用观察[J].当代医学，2012，18（27）：99-100
[3] 赵坤，刘庆芝，黄山鹰，等.米索前列醇不同给药途径应用于人工流产术的临床观察[J].北華大学学报（自然科学版），2007，8（4）：349-350
[4] 刘荣辉.复方米非司酮与米非司酮配伍米索前列醇终止早孕的临床分析[J].河南外科学杂志，2010，16（4）：17-18
[5] 董高霞，陈殿红，刘金环，等.人工流产术前应用米索前列醇软化宫颈效果观察[J].山东医药，2006，46（14）：80-81
[6] 苏泽英.米索前列醇两种给药途径终止早期妊娠的临床效果比较[J].中国临床新医学，2013，6（3）：243-244
[7] 侯淑萍，陈利南.国产米索前列醇不同给药途径的血药浓度变化研究[J].中国计划生育学杂志，2010，18（12）：736-739
[8] 凌寿香，姜国凤.米非司酮配伍米索前列醇不同给药途径用于10～16周流产对比观察[J].吉林医学，2012，33（24）：5211
[9] 胡春.米非司酮配伍米索前列醇不同给药途径终止10～16周妊娠临床比较[J].川北医学院学报，2011，26（4）：345-346
方法：选取符合标准的早期妊娠者200例，随机分为观察组和对照组各100例。两组患者米非司酮片给药方式相同，在此基础上对照组口服米索前列醇片600μg，必要时加用400μg，观察组将600μg米索前列醇置入阴道穹窿，比较二者流产效果。
结果：观察组患者宫缩发动时间、孕囊排出时间、阴道出血量及阴道流血持续时间均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者完全流产95例、不全流产4例和流产失败1例；对照组患者完全流产80例、不全流产15例和流产失败5例；观察组患者流产成功率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者不良反应发生率24.00%，明显低于对照组的56.00%，差异有统计学意义（P<0.05）。
结论：米索前列醇阴道穹窿给药后宫缩发动及孕囊排出时间缩短，可以提高药物流产成功率，阴道出血量少，减少药物不良反应，值得临床推广应用。
关键词：早期妊娠 药物流产 米索前列醇 给药途径
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.06.044
Abstract：Objective： To investigate the safety and effects of misoprostol administrated through different routes in termination of early pregnancy.
Methods：200 eligible patients with early pregnancy were selected and randomly divided into observation group and control group，100 patients each group.The patients of both groups were given with mifepristone tablets administrated through the same route，and the control group additionally orally took 600 μg，plus another 400 μg when necessary，of misoprostol tablets，while the observation group additionally placed 600 μg of misoprostol in the fundus of vagina，the miscarriage effects were compared between the two groups.
Result：The uterine contraction onset time，gestational sac efflux time，vaginal hemorrhage volume and vaginal hemorrhage duration in the patients of the observation group were all better than those of the control group，and the differences were statistically significant （P<0.05）.Of the observation group，95 patients got complete abortion，4 got incomplete abortion，and 1 got no abortion； of the control group，80 patients got complete abortion，15 got incomplete abortion and 5 got no abortion； the abortion achievement ratio in the patients of the observation group was significantly higher than that of the control group，and the difference was statistically significant （P<0.05）.The incidence of adverse reaction in the patients of the observation group was 24.00%，significantly lower than that of the control group （56.00%），and the difference was statistically significant.
Conclusion： Misoprostol administrated in fundus of vagina can shorten the uterine contraction onset time and gestational sac efflux time，elevate medical abortion achievement ratio，decrease vaginal hemorrhage volume and adverse drug reaction incidence，and consequently is worthy of clinical application.
Keywords：Early pregnancy Medical abortion Misoprostol Administration route
【中圖分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2014）06-0036-01 尽管多种避孕方法相继研制并推广，但非意愿妊娠仍是普遍现象，据WHO统计，全球每年约有5300万人次人工流产[1]。终止非意愿妊娠的主要措施包括药物流产和手术流产两种，而人工流产过程中遇到宫颈条件差，扩宫困难时，其手术难度大，勉强操作，可造成吸宫不全、子宫损伤、子宫穿孔等并发症，给患者造成痛苦，所以临床上更倾向于药物流产[2]。米索前列醇是药物流产最常用的药物之一，可通过口服、舌下含服、直肠和阴道给药，然而目前对米索前列醇的有效给药途径仍持有不同观点[3]。2013年2月～2014年2月，我们采用不同途径应用米索前列醇终止早期妊娠，获得一定治疗经验，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择。入组标准：①年龄18～40岁；②孕周≤12周；③经妇科检查、尿人绒毛膜促性腺激素检测及超声证实为宫内妊娠；④心肝肾功能及凝血功能正常；⑤自愿采用药物终止妊娠，签署知情同意书。排除标准：①胎盘附着位置异常者；②宫内有节育器者；③产后哺乳期妊娠；④合并终止妊娠的高危因素，如6个月以内有人工流产史、多次人工流产史、子宫穿孔史及瘢痕子宫；⑤存在米非司酮或米索前列醇应用禁忌证；⑥合并阴道炎，如滴虫性阴道炎、霉菌性阴道炎等。
1.2 临床资料。2013年2月～2014年2月期间选择符合上述标准在我院门诊治疗的患者200例，采用随机数字表分为观察组和对照组各100例。
观察组：年龄18～39岁，平均（28.92±3.76）岁；孕周5～12周，平均（8.32±0.29）周；妊娠次数1～4次，平均（2.25±0.30）次；孕囊直径8～28mm，平均（12.47±3.49）mm；体重指数（BMI）16.20～26.43，平均（20.58±2.45）；其中已婚82例、未婚18例。对照组：年龄18～40岁，平均（28.77±3.70）岁；孕周5～12周，平均（8.26±0.26）周；妊娠次数1～4次，平均（2.27±0.34）次；孕囊直径10～28mm，平均（12.52±3.46）mm；BMI16.25～26.40，平均（20.54±2.42）。其中已婚80例、未婚20例。两组患者在年龄、孕周、妊娠次数、孕囊直径及BMI等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.3 给药方法。两组患者均采用早晨7时口服米非司酮片50mg，晚上7时口服米非司酮片25mg，连续给药2d，总剂量150mg，服药前后禁食2h。第3d早晨7时加用米索前列醇片，对照组口服600μg，若给药3h未分娩则再次给药400μg；观察组患者常规消毒外阴，暴露宫颈，棉球擦干阴道内分泌物，将米索前列醇片600μg置于阴道后穹隆，再滴入2～3滴无菌生理盐水促进药物溶解吸收。
1.4 观察指标。观察记录2组患者宫缩发动时间、孕囊排出时间、阴道出血量、阴道流血持续时间（均从应用米索前列醇开始计算）以及药物不良反应（如头晕、恶心呕吐、腹泻及寒战等）。
1.5 效果评定标准[4]。完全流产：应用米索前列醇后24h能自行排出孕囊，阴道有胎囊排出，肉眼观察组织完整，超声提示宫内无残留物，阴道流血量逐渐减少至干净，无需清宫自行转经者；不全流产：服用米索前列醇后，胚胎残留，出血量过多，时间长，超声提示宫内有妊娠物残留需行清宫术，刮出组织病理检查可见绒毛组织；流产失败：服药7d未见孕囊排出，尿人绒毛膜促性腺激素阳性，7d后复查超声提示宫内有孕囊存在。
1.6 统计学处理。应用SPSS13.0统计软件进行数据处理，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用X2检验，检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 两组患者流产一般情况比较。观察组患者宫缩发动时间、孕囊排出时间、阴道出血量、阴道流血持续时间均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.3 两组患者药物副反应比较。两组患者不良反应主要表现为胃肠道（恶心、呕吐、腹痛、腹泻）、神经系统（头晕、头痛）以及全身症状（乏力、发热、塞战、皮肤发痒）等，均无强直性宫缩、软产道损伤、流产后感染、羊水栓塞及产后大出血等严重并发症。观察组胃肠道反应5例、神经系统不适6例和全身症状12例，不良反应发生率24.00%；对照组胃肠道反应19例、神经系统不适14例和全身症状23例，不良反应发生率56.00%；观察组患者不良反应发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
理想的药物流产方法应该能在较短的时间内以较轻的毒副反应达到较高的完全流产率。米非司酮配伍米索前列醇是药物流产最常用的药物。米非司酮为孕激素受体拮抗剂，能取代内源性激素的位置，抑制孕酮活性，引起蜕膜和绒毛变性，导致出血和缺血性坏死，使体内人绒毛膜促性腺激素水平下降，蜕膜变性引起内源性前列腺素释放，进一步促进宫缩和宫颈软化、宫口扩张，利于妊娠物的排出；米索前列醇为人工合成的前列腺素类似物，对妊娠子宫有高选择性，能增加子宫平滑肌张力，促使宫颈成熟、软化[5]。临床研究发现，米索前列醇经不同途径给药后的药物动力学特征存在很大差异，而其药理作用与血药浓度、维持时间有关[6]。使用米索前列醇后血浆中米索前列醇达峰时间（Tmax）舌下给药<阴道给药<口服给药，而血药浓度峰值（Cmax）舌下给药>阴道给药>口服给药[7]。本研究结果显示：经阴道给药者完全流产率高达95%，而口服给药者完全流产率80%；并且前者宫缩发动时间、孕囊排出时间、阴道出血量、阴道流血持续时间均优于后者。米索前列醇口服给药须经过肝脏代谢，半衰期短，仅有26.9min，3h后在血中测不出其药物活性代谢产物，作用时间短，临床效果差[8]。文献报道[9]，米索前列醇阴道给药的系统生物利用度高于口服3倍，可使有效血药水平保持较长时间，局部组织器官可维持较高的有效浓度，所以有更明显的软化、松驰宫颈及增强子宫肌收缩的作用，从而提高流产效果。本研究结果进一步显示：经阴道给药者胃肠道不良反应发生率明显降低。可能原因是米索前列醇是人工合成的前列腺素E1类似物，对子宫及胃肠道平滑肌均有收缩作用，而经阴道给药避免了直接刺激胃肠道，所以胃肠道不良反应发生率降低。阴道后穹隆给药后可以直接作用于子宫而引起子宫肌相对强烈的收缩和疼痛，本研究未观察到强直性宫缩等不良反应。
综上所述，米索前列醇采用阴道后穹窿给药终止早期妊娠，提高生物利用度，延长药物作用时间，从而发挥更好的药物流产作用，不良反应少，安全可靠，值得临床推广应用。
参考文献
[1] 朱昊平，程利南.米索前列醇不同给药途径终止妊娠的效果[J].中华妇产科杂志，2007，42（11）：787-788
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[8] 凌寿香，姜国凤.米非司酮配伍米索前列醇不同给药途径用于10～16周流产对比观察[J].吉林医学，2012，33（24）：5211
[9] 胡春.米非司酮配伍米索前列醇不同给药途径终止10～16周妊娠临床比较[J].川北医学院学报，2011，26（4）：345-346