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摘要：目的：探讨肝外胆道手术中十二指肠损伤的临床防治措施与意义。方法：选取我院2011年12月至2013年12月实施肝外胆道手术的患者32例为观察研究对象，回顾性分析手术中出现十二指肠损伤的临床防治措施及效果，指导临床手术前后实践。结果：十二指肠前壁损伤20例，十二指肠后壁损伤12例，发生1例术后肠瘘并发症，无死亡患者结论：对肝外胆道手术中的十二指肠损伤进行手术前后的积极防治，有利于手术完整成功，降低各类并发症的发生，值得临床应用。
关键词：肝外胆道手术中十二指肠损伤的防治
Abstract：objective：To study extrahepatic biliary surgery clinical prevention measures and significance of the duodenal injury.Selection methods：our hospital between December 2011 and December 2011，the implementation of 32 patients with extrahepatic biliary surgery as the object of study，appearing in the operation were analysed retrospectively the clinical prevention and control measures and the effect of duodenal injury，to guide clinical practice before and after operation.Results：20 cases of duodenal wall before and after the duodenal wall damage 12 cases，1 case of intestinal fistula postoperative complications，no death.conclusion：in patients with duodenal injury of extrahepatic biliary tract surgery before and after operation of active prevention and control，to complete the operation is successful，reduce all kinds of complications，worthy of clinical application.
Key words：in the duodenum injury prevention and control of extrahepatic biliary tract surgery
随着现代生活方式及饮食习惯的改变，肝胆疾病患者发病率正不断上升，肝外胆道疾病包括肝左管、肝右管、肝总管、胆囊管、胆囊与胆总管所发生的病患，种类繁多，通常临床采取手术方法治疗。胆总管行走于肝十二指肠韧带内，与十二指肠关系紧密，肝外胆道手术造成的十二指肠损伤，属医源性损伤，处理的是否到位直接影响到手术的结果和并发症的发生，如何彻底解决肝外胆道疾病的病灶、降低手术并发症、预防术后复发、降低十二指肠损伤一直是肝胆外科的攻克方向[1]。我院近年来进行相关手术的综合干预，对肝外胆道手术中的十二指肠损伤进行手术前后的积极防治，下面就此实践分析报告如下：
1资料与方法
1.1 一般资料 选取我院2011年12月至2013年12月实施肝外胆道手术的患者32例为观察研究对象，包括胆囊切除术16例，胆总管手术12例，其它4例，有1次胆道手术史的占6例，有2次胆道手术史4例，所有患者病情均经B超、CT或MRCP诊断
1.2临床解剖概述 胆汁由肝细胞产生，经肝内各级胆管收集，出肝门后，再经肝外胆道输送到十二指 肠。肝外胆道包括肝左管、肝右管、肝总管、胆囊管、胆囊与胆总管。肝外胆道疾病患者均有不同程度的肝区疼痛不适，放射至背、肩部
1.3方法1.3.1基础措施 进行基础护理、密切观察病情变化，进行围术期心理护理，积极主动的与患者进行沟通，消除紧张心情，收集疾病相关信息，明确病情，讲解手术治疗的重要性，对手术相关事宜进行阐释指导，为后期手术及术后各项工作做好准备1.3.2术前十二指肠损伤防范 重视疾病对十二指肠的影响，尤其当病变涉及到邻近的十二指肠时，术者在术前就应专注重视各器官的探查与判断，尤其对多次胆道手术及炎症造成腹腔粘连患者应估计发生十二指肠损伤的可能。不急于手术患者在术前应采用如ERCP等手段明确胆道末端病变，作好手术预案1.3.3术中处理 合理运用胆道探查，用Baker氏探条探查胆道下段，探查时若怀疑胆道下段存在病变而探查困难时可插入导尿管注水判断阻力，或用T管造影检查。一些急诊患者勿盲目扩大手术范围，在十二指肠损伤时不必要采用创伤较大的胰十二指肠切除术。一旦发生十二指肠损伤时应根据损伤的程度、部位作不同处理。小而规则的前壁损伤用修补术，不规则的撕裂伤则需要精细修补，肠壁炎症可行可行毕氏Ⅱ式胃切除，胆道炎症累及十二指肠者可用浆膜包埋缝合，严重者可预防性设置十二指肠腔內外引流1.3.4其它相关措施 进行抗感染和营养支持，术后关注身心变化，注意切口护理，进行心理引导，减轻心理负担
2结果
3讨论
肝外胆道手术中损伤十二指肠是常见的手术风险，之所以发生十二指肠损伤与临床解剖密不可分。肝总管由肝左管与肝右管汇合而成，肝总管位于肝十二指肠韧带内。胆囊管、肝总管和肝的脏面围成的三角形区域称胆囊三角（calot三角），是胆囊手术中寻找胆囊动脉的标志。胆总管起自肝总管与胆囊管的汇合点，起始段位于十二指肠上部上方，在肝十二指肠韧带内，然后居十二指肠上部后方，再向下，在胰头与十二指肠降部之间或经胰头之后，最后斜穿 十二指肠降部后内侧壁中，在此处与胰管汇合，形成略膨大的肝胰壶腹，开口于十二指肠大乳头[2]。可见肝外胆道手术中极易损伤十二指肠。
本组实践我们体会到，随着外科手术技术的发展、不断创新，接受手术治疗的肝外胆道患者日益增多，而从临床实践来看，手术伴发的风险依然存在.而且本地农牧民群众一般都是在病情特别危重，疼痛实在难以忍受时，才来医院就诊，所以严重的胆系病变常波及到邻近的十二指肠，解剖分离炎性粘连时易造成损伤，因此在思想观念上术者就应对肝外胆道手术患者保持警惕。本组患者有1例因术中估计不足未作充分的旷置引流结果导致术后肠瘘。除了做胆道下端探察外，小心谨慎合理地选择处理方法仍是提高治愈率减少死亡率发生的关键所在[3]。在为胆管远端良性狭窄病变者手术时，发生十二指肠后壁损伤，应修补穿孔，行空肠 Roux-Y吻合术。对于十二指肠损伤，充分有效的十二指肠腔内外引流处理至关重要，研究表明未作充分的内外引流会导致术后出现十二指肠瘘。引流时注意持续低负压吸引可以引走腔内消化液，促进修复口愈合，引流管的放置应强调肠内外引流并重。
综上，对肝外胆道手术中的十二指肠损伤进行手术前后的积极防治，有利于手术完整成功，降低各类并发症的发生，值得临床应用。
参考文献：
[1]吴刚；冯秋实；多次胆道手术十二指肠损伤的预防和治疗[J].中国医科大学学报，2012，V41（5）：462-464
[2]宋伟华；74例肝胆外科患者围手术期的心理护理[J]；中国实用医药，2013，30（11）：452—453
[3]陈杰；张新民；严想元；宋劲松；张斌；张永波；；ERCP致胆总管十二指肠损伤的诊治分析[J]；腹部外科；2010，20（03）：236—237
关键词：肝外胆道手术中十二指肠损伤的防治
Abstract：objective：To study extrahepatic biliary surgery clinical prevention measures and significance of the duodenal injury.Selection methods：our hospital between December 2011 and December 2011，the implementation of 32 patients with extrahepatic biliary surgery as the object of study，appearing in the operation were analysed retrospectively the clinical prevention and control measures and the effect of duodenal injury，to guide clinical practice before and after operation.Results：20 cases of duodenal wall before and after the duodenal wall damage 12 cases，1 case of intestinal fistula postoperative complications，no death.conclusion：in patients with duodenal injury of extrahepatic biliary tract surgery before and after operation of active prevention and control，to complete the operation is successful，reduce all kinds of complications，worthy of clinical application.
Key words：in the duodenum injury prevention and control of extrahepatic biliary tract surgery
随着现代生活方式及饮食习惯的改变，肝胆疾病患者发病率正不断上升，肝外胆道疾病包括肝左管、肝右管、肝总管、胆囊管、胆囊与胆总管所发生的病患，种类繁多，通常临床采取手术方法治疗。胆总管行走于肝十二指肠韧带内，与十二指肠关系紧密，肝外胆道手术造成的十二指肠损伤，属医源性损伤，处理的是否到位直接影响到手术的结果和并发症的发生，如何彻底解决肝外胆道疾病的病灶、降低手术并发症、预防术后复发、降低十二指肠损伤一直是肝胆外科的攻克方向[1]。我院近年来进行相关手术的综合干预，对肝外胆道手术中的十二指肠损伤进行手术前后的积极防治，下面就此实践分析报告如下：
1资料与方法
1.1 一般资料 选取我院2011年12月至2013年12月实施肝外胆道手术的患者32例为观察研究对象，包括胆囊切除术16例，胆总管手术12例，其它4例，有1次胆道手术史的占6例，有2次胆道手术史4例，所有患者病情均经B超、CT或MRCP诊断
1.2临床解剖概述 胆汁由肝细胞产生，经肝内各级胆管收集，出肝门后，再经肝外胆道输送到十二指 肠。肝外胆道包括肝左管、肝右管、肝总管、胆囊管、胆囊与胆总管。肝外胆道疾病患者均有不同程度的肝区疼痛不适，放射至背、肩部
1.3方法1.3.1基础措施 进行基础护理、密切观察病情变化，进行围术期心理护理，积极主动的与患者进行沟通，消除紧张心情，收集疾病相关信息，明确病情，讲解手术治疗的重要性，对手术相关事宜进行阐释指导，为后期手术及术后各项工作做好准备1.3.2术前十二指肠损伤防范 重视疾病对十二指肠的影响，尤其当病变涉及到邻近的十二指肠时，术者在术前就应专注重视各器官的探查与判断，尤其对多次胆道手术及炎症造成腹腔粘连患者应估计发生十二指肠损伤的可能。不急于手术患者在术前应采用如ERCP等手段明确胆道末端病变，作好手术预案1.3.3术中处理 合理运用胆道探查，用Baker氏探条探查胆道下段，探查时若怀疑胆道下段存在病变而探查困难时可插入导尿管注水判断阻力，或用T管造影检查。一些急诊患者勿盲目扩大手术范围，在十二指肠损伤时不必要采用创伤较大的胰十二指肠切除术。一旦发生十二指肠损伤时应根据损伤的程度、部位作不同处理。小而规则的前壁损伤用修补术，不规则的撕裂伤则需要精细修补，肠壁炎症可行可行毕氏Ⅱ式胃切除，胆道炎症累及十二指肠者可用浆膜包埋缝合，严重者可预防性设置十二指肠腔內外引流1.3.4其它相关措施 进行抗感染和营养支持，术后关注身心变化，注意切口护理，进行心理引导，减轻心理负担
2结果
3讨论
肝外胆道手术中损伤十二指肠是常见的手术风险，之所以发生十二指肠损伤与临床解剖密不可分。肝总管由肝左管与肝右管汇合而成，肝总管位于肝十二指肠韧带内。胆囊管、肝总管和肝的脏面围成的三角形区域称胆囊三角（calot三角），是胆囊手术中寻找胆囊动脉的标志。胆总管起自肝总管与胆囊管的汇合点，起始段位于十二指肠上部上方，在肝十二指肠韧带内，然后居十二指肠上部后方，再向下，在胰头与十二指肠降部之间或经胰头之后，最后斜穿 十二指肠降部后内侧壁中，在此处与胰管汇合，形成略膨大的肝胰壶腹，开口于十二指肠大乳头[2]。可见肝外胆道手术中极易损伤十二指肠。
本组实践我们体会到，随着外科手术技术的发展、不断创新，接受手术治疗的肝外胆道患者日益增多，而从临床实践来看，手术伴发的风险依然存在.而且本地农牧民群众一般都是在病情特别危重，疼痛实在难以忍受时，才来医院就诊，所以严重的胆系病变常波及到邻近的十二指肠，解剖分离炎性粘连时易造成损伤，因此在思想观念上术者就应对肝外胆道手术患者保持警惕。本组患者有1例因术中估计不足未作充分的旷置引流结果导致术后肠瘘。除了做胆道下端探察外，小心谨慎合理地选择处理方法仍是提高治愈率减少死亡率发生的关键所在[3]。在为胆管远端良性狭窄病变者手术时，发生十二指肠后壁损伤，应修补穿孔，行空肠 Roux-Y吻合术。对于十二指肠损伤，充分有效的十二指肠腔内外引流处理至关重要，研究表明未作充分的内外引流会导致术后出现十二指肠瘘。引流时注意持续低负压吸引可以引走腔内消化液，促进修复口愈合，引流管的放置应强调肠内外引流并重。
综上，对肝外胆道手术中的十二指肠损伤进行手术前后的积极防治，有利于手术完整成功，降低各类并发症的发生，值得临床应用。
参考文献：
[1]吴刚；冯秋实；多次胆道手术十二指肠损伤的预防和治疗[J].中国医科大学学报，2012，V41（5）：462-464
[2]宋伟华；74例肝胆外科患者围手术期的心理护理[J]；中国实用医药，2013，30（11）：452—453
[3]陈杰；张新民；严想元；宋劲松；张斌；张永波；；ERCP致胆总管十二指肠损伤的诊治分析[J]；腹部外科；2010，20（03）：236—237