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【摘要】 目的 总结大型脑肿瘤手术切除中瘤内切瘤技术的临床应用效果。方法 选择2010年6月——2012年11月期间我院收治的60例大型脑肿瘤（最大直径4-7cm）患者为研究对象，所有患者经合适的手术入路，建立微创显露通道，实施瘤内切瘤手术，对有瘤蒂的脑肿瘤从蒂部开始切除，对听神经瘤、胶质瘤从肿瘤浅表处开始使用瘤内层层推进方式切除，切不可突破肿瘤与脑组织间胶质增生带或肿瘤包膜，并尽可能彻底切除肿瘤，观察手术疗效情况。结果 60例脑肿瘤患者中53例全切除，7例次全切。2例患者术后因瘤腔积血行二次手术清除。术中平均出血（269.2±16.2）ml；术中平均输血（162.3±12.7）ml；术后随访3-20个月，平均（18.5±2.9）个月。2例听神经瘤患者术后发生面神经麻痹，3例嗅神经细胞瘤患者分别于术后5个月、13个月复发，1例胶质细胞瘤患者术后17个月复发，2例次全切听神经瘤患者术后3年复发。本组无手术死亡、无偏瘫及失语等并发症发生。结论 瘤内切瘤技术应用在大型脑肿瘤手术切除中能提高肿瘤全切除率，减少神经血管损伤，值得推广使用。
【关键词】 手术切除；大型肿瘤；瘤内切瘤技术；应用效果
大型脑肿瘤不仅严重推压周边神经血管的结构，还会导致瘤体在手术中显露困难。传统手术切除时先将肿瘤完全分离再一次性全部切除，这不符合神经外科微创的理念，而且极易损伤周边组织细胞和重要的神经血管，对患者造成巨大创伤，术后并发症较多，且病死率非常高[1]。我院在大型脑肿瘤切除手术中应用瘤内切瘤技术取得了较好效果，详细报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2010年6月——2012年11月期间我院收治的60例大型脑肿瘤（最大直径4-7cm）患者为研究对象，其中男性38例，女性22例；年龄35-78岁，平均（56.8±1.2）岁。脑膜瘤患者27例（嗅沟脑膜瘤患者2例、凸面脑膜瘤15例，镰旁脑膜瘤5例、蝶骨嵴内脑膜瘤2例、小脑幕脑膜瘤2例、矢状窦旁的脑膜瘤1例），胶质瘤20例（少枝胶质瘤2例、边缘系统星形细胞瘤10例、胶质母细胞瘤6例、间变型细胞瘤2例），颅鼻沟通性神经母细胞瘤5例，听神经瘤8例。所有患者临床表现如下：头痛患者43例，13例伴有呕吐症状，5例伴有肢体乏力，9例伴有抽搐症状，12例行走不稳，4例面部麻木，5例鼻塞加流鼻血，3例视力下降。切除手术前所有患者均经头颅CT与MRI检查，准确掌握肿瘤的详细情况及其与周边组织的解剖关系。肿瘤最大直径4-7cm，平均（5.1±1.02）cm，且都是实质性肿瘤。术后24小时行CT常规检查，未全切的良性的肿瘤、恶性胶质瘤以及不典型的脑膜瘤等切除手术后均给予放疗。
1.2 手术方法 ①气管插管完成后，根据患者实际瘤体部位选择合适体位并固定（矢状窦旁、镰旁以及额颞顶部肿瘤患者取仰卧位，头向健侧；幕下、颞枕及顶枕位置肿瘤患者取健侧卧位）；②选择合适手术入路：嗅沟脑膜瘤患者取冠状切口手术入路，涂面部肿瘤患者取对应弧形切口手术入路，蝶骨嵴脑膜瘤患者取扩大翼点作为手术入路，颅鼻沟通性神经细胞瘤患者取颅-颌面联合入路，小脑幕脑膜瘤患者依据肿瘤主体位置分别采用枕下旁或颞下入路，听神经瘤患者取枕下入路；③预计施行硬脑膜修补术患者要分层分离头皮与颅骨外膜，避免造成全层皮瓣。肿瘤适度显露后采用瘤内切瘤技术分块切除肿瘤；④肿瘤切除手术完毕，止血，留置引流管并修补硬膜，最后分层关颅。
2 结 果
60例脑肿瘤患者中53例获得全切除，7例获得次全切。2例患者术后因瘤腔积血行二次手术清除。术中出血200-400ml，平均（269.2±16.2）ml；术中输血100-200ml，平均（162.3±12.7）ml；术后随访3-20个月，平均（18.5±2.9）个月。2例听神经瘤患者术后发生面神经麻痹，2个月后恢复；3例嗅神经细胞瘤患者分别于术后5个月、13个月复发，均放弃治疗；1例胶质细胞瘤患者术后17个月复发且放弃治疗，2例次全切听神经瘤患者术后3年复发。本组无手术死亡、无偏瘫及失语等并发症发生。
3 讨 论
对于大型及巨大型脑肿瘤患者手术切除肿瘤难度较大，且巨大瘤体本身过度推压周边正常神经血管会导致局部解剖关系扭曲，瘤体周边结构也因长期压迫而变得纤细脆弱，甚至与肿瘤紧密粘连，由此造成手术时无分离肿瘤的操作空间[2]。所以说以往的手术方式试图最先充分显露或分离肿瘤边界以切除整个肿瘤肯定会损伤周边脑组织及神经血管，同时还会造成严重术后并发症和高死亡率[3]。近些年，人们开始关注瘤内切瘤微创技术的应用，并通过实践证明瘤内切瘤技术在大型肿瘤切除手术中效果很好[4]。研究报道只要在大型肿瘤切除手术中严格贯彻微创技术，就可在全切肿瘤的同时让神经功能损伤降到最低，并获得更高的疗效[5]。瘤内切瘤技术要求操作者根据影像学提供的资料准确定位，采用合理的手术入路并建立有效的微创通道后，选择合适的切入点进行分层分块切除，并要求瘤壁放在手术最后进行牵引切除[6]。不同性质和位置的瘤体切除操作不同，嗅神经细胞瘤及脑膜瘤患者先经硬膜外阻断其血供，再由肿瘤蒂部开始分块切除并吸除肿瘤包膜，分块切除时注意不可突破肿瘤壁，最后牵引瘤壁分离肿瘤壁[7]。边缘系统瘤由于其多数占据整个脑叶，可从瘤体浅表处开始向内分块切除，待瘤体缩小后适度分离肿瘤，最后由中央向边缘分层分块彻底切除肿瘤，同样要注意不可突破胶质增生带。听神经瘤患者手术时要先打开小脑延髓池，释放脑脊液并充分减压，由肿瘤外上及着手，深入囊内进行分块切除、减压，缩小瘤体体积，分离肿瘤包膜和脑干、颅神经和小脑，至瘤体全部切除，但要注意保护面神经。总之，在大型肿瘤内进行瘤内切瘤是要注意避免超出肿瘤边界，减少正常神经功能受损[8]。本组资料结果显示患者整体切除效果良好，术中出血及输血量均较少。综上所述，大型肿瘤切除手术中应用瘤内切瘤技术可达到较好的肿瘤切除效果，显著提高全切率和治愈率，减少神经血管受损，同时创伤小，临床疗效确切。
参考文献
[1] 曹长军，江普查，张捷，陈新军，等.经单鼻孔蝶窦入路显微手术切除大型垂体腺瘤[J].中国临床神经外科杂志，2012，17（5）：267-268.
[2] 褚光，任伟，许波，王舜尧，陈天虎，丁小双，刘玉奇，王建磊.探讨瘤内切瘤技术在巨大颅内肿瘤切除中的应用[J].中国医药指南，2012，10（9）：408-409.
[3] 张少华，李军鹏，牛海涛，等.颅脑外伤术后幕上脑膜瘤复发手术切除1例[J].现代肿瘤医学，2012，20（5）：1040-1041.
[4] 陳荣珠.无瘤技术在肺癌根治术中的应用进展[J].临床护理杂志，2011，10（6）：60-61.
[5] 李军，李春国，王步东，叶沛.应用瘤内切瘤技术切除大型、巨大型脑肿瘤的临床研究[J].神经病学与神经康复学杂志，2008，5（4）：211-213.
[6] Nimsky C，Von Keller B，Ganslandt O，et al.Intraoperative high-field magnetic imaging in transsphenoidal surgery of hormonally inactive pituitary macroadenomas[J].Neurosurgery，2008，59（1）：105-114.
[7] Nicolarto A，Forni R，Alessandrine F，et al.Radiosurgical treatment of cavenous sinus meningiomas：experience with 122 treated patients[J].Neurosurgery，2008，51（5）：1153-1161.
[8] 李军，李春国，王步东，叶沛.应用瘤内切瘤微创技术切除大型、巨大型脑肿瘤50例[J].河南外科学杂志，2009，15（2）：14-15.
【关键词】 手术切除；大型肿瘤；瘤内切瘤技术；应用效果
大型脑肿瘤不仅严重推压周边神经血管的结构，还会导致瘤体在手术中显露困难。传统手术切除时先将肿瘤完全分离再一次性全部切除，这不符合神经外科微创的理念，而且极易损伤周边组织细胞和重要的神经血管，对患者造成巨大创伤，术后并发症较多，且病死率非常高[1]。我院在大型脑肿瘤切除手术中应用瘤内切瘤技术取得了较好效果，详细报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2010年6月——2012年11月期间我院收治的60例大型脑肿瘤（最大直径4-7cm）患者为研究对象，其中男性38例，女性22例；年龄35-78岁，平均（56.8±1.2）岁。脑膜瘤患者27例（嗅沟脑膜瘤患者2例、凸面脑膜瘤15例，镰旁脑膜瘤5例、蝶骨嵴内脑膜瘤2例、小脑幕脑膜瘤2例、矢状窦旁的脑膜瘤1例），胶质瘤20例（少枝胶质瘤2例、边缘系统星形细胞瘤10例、胶质母细胞瘤6例、间变型细胞瘤2例），颅鼻沟通性神经母细胞瘤5例，听神经瘤8例。所有患者临床表现如下：头痛患者43例，13例伴有呕吐症状，5例伴有肢体乏力，9例伴有抽搐症状，12例行走不稳，4例面部麻木，5例鼻塞加流鼻血，3例视力下降。切除手术前所有患者均经头颅CT与MRI检查，准确掌握肿瘤的详细情况及其与周边组织的解剖关系。肿瘤最大直径4-7cm，平均（5.1±1.02）cm，且都是实质性肿瘤。术后24小时行CT常规检查，未全切的良性的肿瘤、恶性胶质瘤以及不典型的脑膜瘤等切除手术后均给予放疗。
1.2 手术方法 ①气管插管完成后，根据患者实际瘤体部位选择合适体位并固定（矢状窦旁、镰旁以及额颞顶部肿瘤患者取仰卧位，头向健侧；幕下、颞枕及顶枕位置肿瘤患者取健侧卧位）；②选择合适手术入路：嗅沟脑膜瘤患者取冠状切口手术入路，涂面部肿瘤患者取对应弧形切口手术入路，蝶骨嵴脑膜瘤患者取扩大翼点作为手术入路，颅鼻沟通性神经细胞瘤患者取颅-颌面联合入路，小脑幕脑膜瘤患者依据肿瘤主体位置分别采用枕下旁或颞下入路，听神经瘤患者取枕下入路；③预计施行硬脑膜修补术患者要分层分离头皮与颅骨外膜，避免造成全层皮瓣。肿瘤适度显露后采用瘤内切瘤技术分块切除肿瘤；④肿瘤切除手术完毕，止血，留置引流管并修补硬膜，最后分层关颅。
2 结 果
60例脑肿瘤患者中53例获得全切除，7例获得次全切。2例患者术后因瘤腔积血行二次手术清除。术中出血200-400ml，平均（269.2±16.2）ml；术中输血100-200ml，平均（162.3±12.7）ml；术后随访3-20个月，平均（18.5±2.9）个月。2例听神经瘤患者术后发生面神经麻痹，2个月后恢复；3例嗅神经细胞瘤患者分别于术后5个月、13个月复发，均放弃治疗；1例胶质细胞瘤患者术后17个月复发且放弃治疗，2例次全切听神经瘤患者术后3年复发。本组无手术死亡、无偏瘫及失语等并发症发生。
3 讨 论
对于大型及巨大型脑肿瘤患者手术切除肿瘤难度较大，且巨大瘤体本身过度推压周边正常神经血管会导致局部解剖关系扭曲，瘤体周边结构也因长期压迫而变得纤细脆弱，甚至与肿瘤紧密粘连，由此造成手术时无分离肿瘤的操作空间[2]。所以说以往的手术方式试图最先充分显露或分离肿瘤边界以切除整个肿瘤肯定会损伤周边脑组织及神经血管，同时还会造成严重术后并发症和高死亡率[3]。近些年，人们开始关注瘤内切瘤微创技术的应用，并通过实践证明瘤内切瘤技术在大型肿瘤切除手术中效果很好[4]。研究报道只要在大型肿瘤切除手术中严格贯彻微创技术，就可在全切肿瘤的同时让神经功能损伤降到最低，并获得更高的疗效[5]。瘤内切瘤技术要求操作者根据影像学提供的资料准确定位，采用合理的手术入路并建立有效的微创通道后，选择合适的切入点进行分层分块切除，并要求瘤壁放在手术最后进行牵引切除[6]。不同性质和位置的瘤体切除操作不同，嗅神经细胞瘤及脑膜瘤患者先经硬膜外阻断其血供，再由肿瘤蒂部开始分块切除并吸除肿瘤包膜，分块切除时注意不可突破肿瘤壁，最后牵引瘤壁分离肿瘤壁[7]。边缘系统瘤由于其多数占据整个脑叶，可从瘤体浅表处开始向内分块切除，待瘤体缩小后适度分离肿瘤，最后由中央向边缘分层分块彻底切除肿瘤，同样要注意不可突破胶质增生带。听神经瘤患者手术时要先打开小脑延髓池，释放脑脊液并充分减压，由肿瘤外上及着手，深入囊内进行分块切除、减压，缩小瘤体体积，分离肿瘤包膜和脑干、颅神经和小脑，至瘤体全部切除，但要注意保护面神经。总之，在大型肿瘤内进行瘤内切瘤是要注意避免超出肿瘤边界，减少正常神经功能受损[8]。本组资料结果显示患者整体切除效果良好，术中出血及输血量均较少。综上所述，大型肿瘤切除手术中应用瘤内切瘤技术可达到较好的肿瘤切除效果，显著提高全切率和治愈率，减少神经血管受损，同时创伤小，临床疗效确切。
参考文献
[1] 曹长军，江普查，张捷，陈新军，等.经单鼻孔蝶窦入路显微手术切除大型垂体腺瘤[J].中国临床神经外科杂志，2012，17（5）：267-268.
[2] 褚光，任伟，许波，王舜尧，陈天虎，丁小双，刘玉奇，王建磊.探讨瘤内切瘤技术在巨大颅内肿瘤切除中的应用[J].中国医药指南，2012，10（9）：408-409.
[3] 张少华，李军鹏，牛海涛，等.颅脑外伤术后幕上脑膜瘤复发手术切除1例[J].现代肿瘤医学，2012，20（5）：1040-1041.
[4] 陳荣珠.无瘤技术在肺癌根治术中的应用进展[J].临床护理杂志，2011，10（6）：60-61.
[5] 李军，李春国，王步东，叶沛.应用瘤内切瘤技术切除大型、巨大型脑肿瘤的临床研究[J].神经病学与神经康复学杂志，2008，5（4）：211-213.
[6] Nimsky C，Von Keller B，Ganslandt O，et al.Intraoperative high-field magnetic imaging in transsphenoidal surgery of hormonally inactive pituitary macroadenomas[J].Neurosurgery，2008，59（1）：105-114.
[7] Nicolarto A，Forni R，Alessandrine F，et al.Radiosurgical treatment of cavenous sinus meningiomas：experience with 122 treated patients[J].Neurosurgery，2008，51（5）：1153-1161.
[8] 李军，李春国，王步东，叶沛.应用瘤内切瘤微创技术切除大型、巨大型脑肿瘤50例[J].河南外科学杂志，2009，15（2）：14-15.