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【摘要】 目的：探讨不同单肺通气模式对于呼吸功能及七氟醚FA/FI的影响。方法：选取本院2012年1月-2014年1月45例行开胸肺叶切除并行单肺通气（OLV）的患者，按照随机数字表法分为A、B和C组各15例。A组行定容通气，B组行定压通气，C组行小潮气量联合PEEP通气。比较三组双肺通气（TLV）后10 min以及OLV后20、45、70 min时的生命体征以及气道压变化；OLV 20 min时，三组均予以吸入1.5%七氟醚20 min，记录并比较三组肺泡七氟醚浓度以及吸入浓度比（FA/FI）。结果：OLV后，T2～T4时，三组的气道峰压均有所升高，但A、B两组均明显升高（P<0.05），三组肺顺应性均有所降低，其中A、C组均明显降低（P<0.05）；三组肺内分流率均明显升高，但C组明显低于A、B组（P<0.05）；三组动脉血氧分压均明显降低（P<0.05），但组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。在初期8 min内，B组的FA/FI明显高于C组，随着时间的延长，三组的FA/FI趋于一致。结论：在单肺通气状态下实施定压通气有利于提高患者的肺部顺应性，但对于麻醉药物的FA/FI无明显影响。
【关键词】 单肺通气； 呼吸功能； 麻醉药物； 七氟醚； FA/FI
单肺通气（one-lung ventilation，OLV）是临床脊柱外科以及胸心外科麻醉中常用通气模式，但呼吸动力学改变以及低氧血症是麻醉中面临的难点问题[1]。近年来，越来越多的学者致力于肺动脉血氧合以及呼吸动力学影响因素及其控制措施，以期提高临床麻醉安全性和有效性[2]。本研究比较分析了定容通气模式（VCV）、定压通气模式（PCV）以及小潮气量联合呼吸末正压通气模式（PEEP）三种模式在胸外科手术麻醉中的应用效果及其对七氟醚肺泡浓度和吸入浓度比（FA/FI），旨在为临床合理选择通气方式提供参考，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2012年1月-2014年1月在本院行开胸肺叶切除并行OLV的45例肺癌患者，均符合临床诊断标准，ASA分级均为Ⅱ～Ⅲ级。除外严重心肝肾功能异常者，患者均自愿并知情，均签署知情同意书，研究经医院伦理委员会批准。按照随机数字表法将所有患者分为A、B和C组各15例。A组15例患者中，男10例，女5例，年龄20～65岁，平均（43.5±4.2）岁；体质量指数（BMI）18～24 kg/m2，平均（22.1±1.2）kg/m2；B组15例患者中，男11例，女4例，年龄23～60岁，平均（42.7±3.8）岁；体质量指数（BMI）19～25 kg/m2，平均（22.7±1.4）kg/m2；C组15例患者中，男9例，女6例，年龄24～63岁，平均（42.5±4.1）岁；体质量指数（BMI）20～25 kg/m2，平均（22.9±1.5）kg/m2。三组患者的年龄、性别及BMI等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 三组均在麻醉前予以0.5 mg阿托品及1 mg苯巴比妥钠肌注。麻醉诱导：力月西0.08～0.10 mg/kg、
芬太尼6～8 μg/kg、维库溴铵0.1～0.12 mg/kg及依托咪酯0.2～0.3 mg/kg静脉注射。麻醉维持：予以静脉泵匀速泵注丙泊酚6～10 mg/（kg·h）以及阿曲库铵0.6～0.8 mg/（kg·h），并视麻醉深度予以单次静注芬太尼，酌情调整麻醉深度。以PVC双腔支气管导管进行气管插管，男性为F37号，女性为F35号。顺利插管后，以Olympus BF3C40型纤支镜进行定位。常规经颈内静脉以及桡动脉穿刺置管，以便采集颈内静脉血以及动脉血进行血气分析。所有患者均在诱导插管以后连接麻醉呼吸机实施间歇正压通气，在双肺通气（TLV）时设置潮气量为10 mL/kg，呼气末正压为0，呼吸频率为10次/min，呼吸比容（1∶E）为1∶1.5，氧流量为1.5 L/min，吸氧浓度为100%。A组患者行VCV模式，参数设置：PEEP=0，Rf=12次/min，Vt=8 mL/kg；B组行PCV模式，患者先进行VCV单肺通气，参数同B组，在气道压稳定以后，在相同气道峰压条件下，换位PCV模式，PEEP=0，Rf=12次/min；C组实施小潮气量联合PEEP通气，PEEP=5 cm H2O，Rf=16次/min，Vt=6 mL/kg。术中注意调节呼吸参数，使气道峰压<30 mm Hg，呼气末二氧化碳峰压（PETCO2）在30～40 mm Hg之间。术中密切监测脉搏氧饱和度（SpO2）、五导联心电图（ECG）、有创动脉血压（IAP）以及心率变化。在单肺通气20 min后，予以匀速吸入1.5%七氟醚并匀速泵注丙泊酚，20 min以后停止予以吸入七氟醚。密切监测麻醉深度，并据此调节丙泊酚泵注速度，确保血压在基础值的±20%范围内。
1.3 观察指标 在TLV进行10 min（T1）以及OLV进行20 min（T2）、45 min（T3）以及70 min（T4）时，监测患者的舒张压（DBP）、收缩压（SBP）、心率（HR）、平均动脉压（MAP）以及SpO2变化，监测气道峰压、PETCO2、SpO2以及气道平均压变化。在上述时间点采集颈内静脉血以及桡动脉血进行血气分析。在吸入七氟醚过程中，以1 min为时间单位记录患者的七氟醚肺泡浓度和吸入浓度比（FA/FI），连续测定20 min。
1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组通气以及气体交换指标的比较 T1时，三组的肺顺应性、气道峰压、肺内分流比以及动脉血氧分压均无明显差异（P>0.05）；T2～T4时，三组的气道峰压均有所升高，但A、B两组均明显升高（P<0.05），三组肺顺应性均有所降低，其中A、C组均明显降低（P<0.05）；三组肺内分流率均明显升高，但C组明显低于A、B组（P<0.05）；三组动脉血氧分压均明显降低（P<0.05），但组间比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。 2.2 三组七氟醚FA/FI比较 三组在各个时间点的七氟醚FA/FI均无明显差异（P>0.05），见图1。
图1 三组不同时间点七氟醚FA/FI变化曲线
3 讨论
低氧血症以及呼吸动力学改变是影响手术麻醉安全性与有效性的主要因素，有研究资料表明，良好的辅助通气有利于维持术中呼吸动力学稳定性，降低低氧血症发生率[3]。Witt等[4]研究表明，在维持潮气量相同时，实施定压通气能够维持较低气道峰压以及气道平台压，从而提高患者的肺组织顺应性。本研究结果显示，在单肺通气时，当压力相同时，B组的呼出潮气量较A组增高，故认为定压通气模式的肺顺应性优于定容通气。C组在单肺通气以后的气道峰压较双峰通气时提高，但并未见显著性差异。而A、B组在单肺通气以后气道峰压均显著高于双肺通气时，提示单肺通气时应用小潮气量联合PEEP模式有利于降低气道峰压，从而降低气压损伤。值得注意的是，通气相对不足时，可能引起通气侧肺发生肺不张，导致小气道关闭过早，故在改善肺顺应性方面，应用小潮气量联合PEEP模式并无特殊优势[5]。此外，研究结果显示，三组在单肺通气以后的PaO2并无明显差异，这与相关研究报道结果不同。主要是由于本研究中A、B组的气道压力一致，在单肺通气以后，B组的潮气量始终大于A组，而潮气量过大可能引起肺组织以及肺泡扩张过度，导致肺血管受压，通气侧肺血管阻力增加，导致血流向患侧肺流动，从而将部分HPV作用抵消，使得肺内分流率增高，进而导致动脉氧合降低[6]。
小潮气量联合PEEP模式有利于降低剪切力以及气道峰压对于肺泡的损伤，选择适宜的PEEP还有利于保持良好的肺泡开放状态，从而维持理想气体交换，进而改善氧合，且对于单肺通气的HPV作用无明显影响[7]。本研究结果显示，单肺通气时，C组的肺内分流率显著低于A、B组。但这种通气模式由于通气相对不足，容易引起通气侧肺不张，可影响患者的动脉氧合。故认为在单肺通气时，选择小潮气联合适宜PEEP模式，能够获得良好肺泡扩张，并维持充足的通气量以及氧合状态。
在临床手术麻醉中，吸入麻醉药物的摄取量受到诸多因素的影响。Olivant Fisher等[8]研究发现，在相同吸入浓度以及血气分配系数的情况下，肺顺应性、通气状况以及血流灌注情况是影响麻醉药物摄取的主要因素。但由于不同的通气方式上述因素也不同，故其对麻醉药物摄取的影响也不同[9]。本研究结果显示，在开始吸入麻醉药物的前8 min内，B组的FA/FI升高最快，其次为A组，而C组最慢，但组间并无明显差异。可能是由于在单肺通气时，B组因潮气量过大而导致肺血管受压，致使血流量降低，导致麻醉药物的弥散范围缩小，而定压通气时肺顺应性较好，故FA/FI上升更快[10]。因此，笔者认为定压通气模式有利于改善肺顺应性，但其对于单肺通气过程中的通气血流比并无明显改善作用。
综上所述，不同通气模式对于单肺通气时患者的七氟醚摄取影响不同，定压通气能够改善肺顺应性，但对七氟醚FA/FI并无明显影响，关于其具体作用还有待进一步研究。
参考文献
[1]侯彦深，姜莉莉，蒋晖，等.单肺通气时不同潮气量对呼吸功能的影响[J].临床麻醉学杂志，2012，28（2）：143-145.
[2]胡彦艳，秦丹丹，叶凤青，等.低流量单肺通气对肺癌手术患者呼吸功能的影响[J].山东医药，2013，53（15）：38-40.
[3]张德祥，曹苏，许忠玲，等.单肺通气时不同通气模式对呼吸功能的影响[J].中华临床医师杂志（电子版），2012，6（22）：7470-7472.
[4] Witt L，Osthaus W A，Schr?der T，et al.Single-lung ventilation with carbon dioxide hemipneumothorax：hemodynamic and respiratory effects in piglets[J].Paediatr Anaesth，2012，22（8）：793-798.
[5]蓝岚，古妙宁，欧阳葆怡，等.两种通气模式对PAP双肺灌洗患者血流动力学、呼吸力学的影响[J].山东医药，2012，52（3）：50-52.
[6]刘文粤，李长科，万震威，等.减少非通气侧肺血流在单肺通气期间对肺内分流和血气的影响[J].中外医学研究，2010，8（17）：16-17.
[7]张文文，叶保国，韩春莹，等.两种控制通气模式对老年患者喉罩麻醉下行腹腔镜手术时呼吸功能的影响[J].中国老年学杂志，2012，32（2）：387-388.
[8] Olivant Fisher A，Husain K，Wolfson M R，et al.Hyperoxia during one lung ventilation：inflammatory and oxidative responses[J].Pediatric Pulmonology，2012，47（10）：979-986.
[9] Schmidt J，Irouschek A，Heinrich S，et al.Another sensitive and safe method to observe lung separation during single-lung ventilation[J].Anesth Analg，2013，116（2）：509-510.
[10]张英，杨小平.两种通气模式对肥胖患者行LC手术呼吸功能影响[J].中国现代医生，2010，48（36）：123-124.
（收稿日期：2014-04-03） （本文编辑：欧丽）
【关键词】 单肺通气； 呼吸功能； 麻醉药物； 七氟醚； FA/FI
单肺通气（one-lung ventilation，OLV）是临床脊柱外科以及胸心外科麻醉中常用通气模式，但呼吸动力学改变以及低氧血症是麻醉中面临的难点问题[1]。近年来，越来越多的学者致力于肺动脉血氧合以及呼吸动力学影响因素及其控制措施，以期提高临床麻醉安全性和有效性[2]。本研究比较分析了定容通气模式（VCV）、定压通气模式（PCV）以及小潮气量联合呼吸末正压通气模式（PEEP）三种模式在胸外科手术麻醉中的应用效果及其对七氟醚肺泡浓度和吸入浓度比（FA/FI），旨在为临床合理选择通气方式提供参考，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2012年1月-2014年1月在本院行开胸肺叶切除并行OLV的45例肺癌患者，均符合临床诊断标准，ASA分级均为Ⅱ～Ⅲ级。除外严重心肝肾功能异常者，患者均自愿并知情，均签署知情同意书，研究经医院伦理委员会批准。按照随机数字表法将所有患者分为A、B和C组各15例。A组15例患者中，男10例，女5例，年龄20～65岁，平均（43.5±4.2）岁；体质量指数（BMI）18～24 kg/m2，平均（22.1±1.2）kg/m2；B组15例患者中，男11例，女4例，年龄23～60岁，平均（42.7±3.8）岁；体质量指数（BMI）19～25 kg/m2，平均（22.7±1.4）kg/m2；C组15例患者中，男9例，女6例，年龄24～63岁，平均（42.5±4.1）岁；体质量指数（BMI）20～25 kg/m2，平均（22.9±1.5）kg/m2。三组患者的年龄、性别及BMI等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 三组均在麻醉前予以0.5 mg阿托品及1 mg苯巴比妥钠肌注。麻醉诱导：力月西0.08～0.10 mg/kg、
芬太尼6～8 μg/kg、维库溴铵0.1～0.12 mg/kg及依托咪酯0.2～0.3 mg/kg静脉注射。麻醉维持：予以静脉泵匀速泵注丙泊酚6～10 mg/（kg·h）以及阿曲库铵0.6～0.8 mg/（kg·h），并视麻醉深度予以单次静注芬太尼，酌情调整麻醉深度。以PVC双腔支气管导管进行气管插管，男性为F37号，女性为F35号。顺利插管后，以Olympus BF3C40型纤支镜进行定位。常规经颈内静脉以及桡动脉穿刺置管，以便采集颈内静脉血以及动脉血进行血气分析。所有患者均在诱导插管以后连接麻醉呼吸机实施间歇正压通气，在双肺通气（TLV）时设置潮气量为10 mL/kg，呼气末正压为0，呼吸频率为10次/min，呼吸比容（1∶E）为1∶1.5，氧流量为1.5 L/min，吸氧浓度为100%。A组患者行VCV模式，参数设置：PEEP=0，Rf=12次/min，Vt=8 mL/kg；B组行PCV模式，患者先进行VCV单肺通气，参数同B组，在气道压稳定以后，在相同气道峰压条件下，换位PCV模式，PEEP=0，Rf=12次/min；C组实施小潮气量联合PEEP通气，PEEP=5 cm H2O，Rf=16次/min，Vt=6 mL/kg。术中注意调节呼吸参数，使气道峰压<30 mm Hg，呼气末二氧化碳峰压（PETCO2）在30～40 mm Hg之间。术中密切监测脉搏氧饱和度（SpO2）、五导联心电图（ECG）、有创动脉血压（IAP）以及心率变化。在单肺通气20 min后，予以匀速吸入1.5%七氟醚并匀速泵注丙泊酚，20 min以后停止予以吸入七氟醚。密切监测麻醉深度，并据此调节丙泊酚泵注速度，确保血压在基础值的±20%范围内。
1.3 观察指标 在TLV进行10 min（T1）以及OLV进行20 min（T2）、45 min（T3）以及70 min（T4）时，监测患者的舒张压（DBP）、收缩压（SBP）、心率（HR）、平均动脉压（MAP）以及SpO2变化，监测气道峰压、PETCO2、SpO2以及气道平均压变化。在上述时间点采集颈内静脉血以及桡动脉血进行血气分析。在吸入七氟醚过程中，以1 min为时间单位记录患者的七氟醚肺泡浓度和吸入浓度比（FA/FI），连续测定20 min。
1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组通气以及气体交换指标的比较 T1时，三组的肺顺应性、气道峰压、肺内分流比以及动脉血氧分压均无明显差异（P>0.05）；T2～T4时，三组的气道峰压均有所升高，但A、B两组均明显升高（P<0.05），三组肺顺应性均有所降低，其中A、C组均明显降低（P<0.05）；三组肺内分流率均明显升高，但C组明显低于A、B组（P<0.05）；三组动脉血氧分压均明显降低（P<0.05），但组间比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。 2.2 三组七氟醚FA/FI比较 三组在各个时间点的七氟醚FA/FI均无明显差异（P>0.05），见图1。
图1 三组不同时间点七氟醚FA/FI变化曲线
3 讨论
低氧血症以及呼吸动力学改变是影响手术麻醉安全性与有效性的主要因素，有研究资料表明，良好的辅助通气有利于维持术中呼吸动力学稳定性，降低低氧血症发生率[3]。Witt等[4]研究表明，在维持潮气量相同时，实施定压通气能够维持较低气道峰压以及气道平台压，从而提高患者的肺组织顺应性。本研究结果显示，在单肺通气时，当压力相同时，B组的呼出潮气量较A组增高，故认为定压通气模式的肺顺应性优于定容通气。C组在单肺通气以后的气道峰压较双峰通气时提高，但并未见显著性差异。而A、B组在单肺通气以后气道峰压均显著高于双肺通气时，提示单肺通气时应用小潮气量联合PEEP模式有利于降低气道峰压，从而降低气压损伤。值得注意的是，通气相对不足时，可能引起通气侧肺发生肺不张，导致小气道关闭过早，故在改善肺顺应性方面，应用小潮气量联合PEEP模式并无特殊优势[5]。此外，研究结果显示，三组在单肺通气以后的PaO2并无明显差异，这与相关研究报道结果不同。主要是由于本研究中A、B组的气道压力一致，在单肺通气以后，B组的潮气量始终大于A组，而潮气量过大可能引起肺组织以及肺泡扩张过度，导致肺血管受压，通气侧肺血管阻力增加，导致血流向患侧肺流动，从而将部分HPV作用抵消，使得肺内分流率增高，进而导致动脉氧合降低[6]。
小潮气量联合PEEP模式有利于降低剪切力以及气道峰压对于肺泡的损伤，选择适宜的PEEP还有利于保持良好的肺泡开放状态，从而维持理想气体交换，进而改善氧合，且对于单肺通气的HPV作用无明显影响[7]。本研究结果显示，单肺通气时，C组的肺内分流率显著低于A、B组。但这种通气模式由于通气相对不足，容易引起通气侧肺不张，可影响患者的动脉氧合。故认为在单肺通气时，选择小潮气联合适宜PEEP模式，能够获得良好肺泡扩张，并维持充足的通气量以及氧合状态。
在临床手术麻醉中，吸入麻醉药物的摄取量受到诸多因素的影响。Olivant Fisher等[8]研究发现，在相同吸入浓度以及血气分配系数的情况下，肺顺应性、通气状况以及血流灌注情况是影响麻醉药物摄取的主要因素。但由于不同的通气方式上述因素也不同，故其对麻醉药物摄取的影响也不同[9]。本研究结果显示，在开始吸入麻醉药物的前8 min内，B组的FA/FI升高最快，其次为A组，而C组最慢，但组间并无明显差异。可能是由于在单肺通气时，B组因潮气量过大而导致肺血管受压，致使血流量降低，导致麻醉药物的弥散范围缩小，而定压通气时肺顺应性较好，故FA/FI上升更快[10]。因此，笔者认为定压通气模式有利于改善肺顺应性，但其对于单肺通气过程中的通气血流比并无明显改善作用。
综上所述，不同通气模式对于单肺通气时患者的七氟醚摄取影响不同，定压通气能够改善肺顺应性，但对七氟醚FA/FI并无明显影响，关于其具体作用还有待进一步研究。
参考文献
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[3]张德祥，曹苏，许忠玲，等.单肺通气时不同通气模式对呼吸功能的影响[J].中华临床医师杂志（电子版），2012，6（22）：7470-7472.
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[5]蓝岚，古妙宁，欧阳葆怡，等.两种通气模式对PAP双肺灌洗患者血流动力学、呼吸力学的影响[J].山东医药，2012，52（3）：50-52.
[6]刘文粤，李长科，万震威，等.减少非通气侧肺血流在单肺通气期间对肺内分流和血气的影响[J].中外医学研究，2010，8（17）：16-17.
[7]张文文，叶保国，韩春莹，等.两种控制通气模式对老年患者喉罩麻醉下行腹腔镜手术时呼吸功能的影响[J].中国老年学杂志，2012，32（2）：387-388.
[8] Olivant Fisher A，Husain K，Wolfson M R，et al.Hyperoxia during one lung ventilation：inflammatory and oxidative responses[J].Pediatric Pulmonology，2012，47（10）：979-986.
[9] Schmidt J，Irouschek A，Heinrich S，et al.Another sensitive and safe method to observe lung separation during single-lung ventilation[J].Anesth Analg，2013，116（2）：509-510.
[10]张英，杨小平.两种通气模式对肥胖患者行LC手术呼吸功能影响[J].中国现代医生，2010，48（36）：123-124.
（收稿日期：2014-04-03） （本文编辑：欧丽）