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摘 要 目的：研究颈内动脉系统大面积脑梗死致脑疝早期，去骨瓣减压术与保守治疗的疗效。方法：20例患者均经脑CT证实为大面积脑梗死。均给予甘露醇及速尿脱水。出现患侧瞳孔扩大，加大脱水剂，效果不好，其中6例行去骨瓣减压术，14例保守治疗。结果：手术治疗6例，显著进步3例，进步2例，无变化1例；保守治疗14例，进步3例，无变化1例，死亡10例，死于脑疝7例，左心衰2例，肾衰1例。手术组全部存活，保守治疗组死亡率达71.4%。结论：大面积脑梗死致脑疝早期，行去骨瓣减压术能明显改善愈后，提高生存率。
关键词 大面积脑梗死 脑疝 治疗
大面积脑梗死是由于脑主干动脉发生闭塞而未能获得及时、充分的侧支循环所引起的脑组织广泛坏死、软化，梗死灶大于一侧大脑半球2/3体积。我科于2000年1月～2005年12月收治发生脑疝的大面积脑梗死20例，行去骨瓣减压或保守治疗，疗效有很大差别。
资料与方法
2000年1月～2005年12月收治发生脑疝的大面积脑梗死20例，且均经脑CT证实。男11例，女9例，年龄39～81岁，平均62.5±10.3岁。既往有风心病、房颤2例；冠心病8例，其中伴房颤2例，陈旧性心肌梗死1例；高血压病12例；糖尿病2例。
起病形式：急性起病18例，于活动中起病8例，安静状态下起病10例；缓慢发病2例，症状于48小时后达高峰。
临床症状与体征：偏身运动、感觉障碍20例(100%)，运动性失语5例(25%)，抽风2例(10%)，双眼同向凝视14例(70%)，病理征阳性20例(100%)。住院期间20例患者均出现不同程度的意识障碍，昏睡7例，浅昏迷6例，深昏迷7例，20例患者患侧瞳孔均有先缩小后扩大的過程(100%)。
辅助检查：①头颅CT：于病后1～3天行脑CT检查，单侧梗死19例(95%)，额、颞、顶叶梗死14例，其中合并基底节梗死4例，合并侧脑室旁梗死3例，合并基底节、侧脑室旁梗死2例；颞、顶叶梗死5例，合并基底节区梗死2例；双侧梗死1例，左侧额、颞、顶叶及基底节梗死合并右额叶梗死。其中15例患者头颅CT示侧脑室受压、中线移位。②心电图：心肌供血不足14例，其中伴房颤4例，陈旧性下壁心梗1例。血酯增高10例(50%)，血糖增高8例(40%)。血尿素氮、肌酐增高9例(45%)。
治疗及预后：20例患者急性期均予脱水及对症、支持治疗，脱水剂应用20%甘露醇125ml静滴，4天；联合应用速尿20mg静注，每日2次，4天。当出现患侧瞳孔扩大，加大脱水剂，瞳孔不能回缩至正常或回缩后再次扩大，即行去骨瓣减压术，其中6例行手术治疗，14例行保守治疗。脑水肿减轻后，脱水剂逐渐减量，脱水治疗2周左右。2周后应用扩容、扩血管及脑细胞复活剂。
结 果
根据第四届全国脑血管病学术会通过的“脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)”[1]，手术治疗6例均存活，其中显著进步3例，进步2例，无变化1例。保守治疗14例，进步3例，无变化1例，死亡10例，死于脑疝7例，急性左心衰2例，急性肾衰1例。
讨 论
脑梗死(CI)又称缺血性脑卒中(CIS)，是指局部脑组织因血液循环障碍，缺血、缺氧而发生的软化坏死。主要是由于供应脑部血液的动脉出现粥样硬化和血栓形成，使管腔狭窄甚至闭塞，导致局灶性急性脑供血不足而发病；也有因异常物体(固体、液体、气体)沿血液循环进入脑动脉或供应脑血液循环的颈部动脉，造成血流阻断或血流量骤减而产生相应支配区域脑组织软化坏死者。
大面积脑梗死以颈内动脉系统闭塞为主，尤以大脑中动脉供血区最为常见。本组20例患者均属颈内动脉系统血管闭塞。资料表明：脑梗死后脑组织缺血缺氧，首先导致细胞毒性脑水肿，进一步出现血管源性脑水肿，脑水肿在发病6小时就开始出现，3～4天达高峰，1～2周后逐渐消退[2]。一侧大脑半球发生大面积脑梗死后，因严重的脑水肿，使脑组织向对侧挤压，靠近中线的颞叶钩回或海马回经天幕裂孔疝出，形成开幕裂疝，首先压迫动眼神经而出现瞳孔变化，进一步压迫脑干，致呼吸、循环衰竭，成为大面积脑梗死的主要死因。
救治大面积脑梗死必须行脱水治疗，以减轻脑水肿，防止脑疝的发生。常用高渗脱水剂20%甘露醇，此药可增加血-脑渗透压梯度，使组织中的水分回流入血管并经肾脏排出，以起到迅速减轻脑水肿的作用，且有降低血黏度、清除自由基的作用，因此临床广泛应用，但可加重心脏负荷、损害肾脏，易致心、肾衰竭及水电解质紊乱。联合应用速尿脱水，虽减轻心脏负担，但又进一步加重水电解质紊乱。因此，对发生脑疝的大面积脑梗死来说，仅依靠加大脱水剂来减轻脑水肿，因脱水有限，且受脱水剂致严重并发症的制约，效果并不理想。在脱水的基础上应用去骨瓣减压术，可给肿胀的脑组织缓冲的余地，从而降低颅内压，阻止脑疝的发生和发展。
大面积梗死因脑疝及各种严重并发症，死亡率很高，新近报道认为接近50%[3]。本组资料死亡率为50%。行手术治疗6例全部存活，显著进步3例，进步2例，无变化1例。保守治疗14例，死亡率高达71.4%，其中死于脑疝占70%，进步3例，无变化1例。从以上结果可看出，手术不仅能挽救生命，提高生存率，且能明显改善预后，提高患者的生存质量。手术的效果与手术时机的选择及适应证的掌握有密切关系，我们总结了手术指征：①病情渐加重；②脑疝早期，患侧瞳孔扩大，对光反应存在；③没有脑干受损的症状和体征。手术适应证：①年龄≤70岁；②无严重的心肺肾等疾患；③生命体征平稳，能耐受手术。
参考文献
1 陈清棠，执笔.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995).中华神经科杂志，1996，29(6)：381.
2 胡维铭，王维治.神经内科主治医师699问.第1版.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1998：463.
3 Michacl Diringer.恶化型大脑半球大面积脑梗死的处理.中国神经精神疾病杂志，2003，29(1)：1.
关键词 大面积脑梗死 脑疝 治疗
大面积脑梗死是由于脑主干动脉发生闭塞而未能获得及时、充分的侧支循环所引起的脑组织广泛坏死、软化，梗死灶大于一侧大脑半球2/3体积。我科于2000年1月～2005年12月收治发生脑疝的大面积脑梗死20例，行去骨瓣减压或保守治疗，疗效有很大差别。
资料与方法
2000年1月～2005年12月收治发生脑疝的大面积脑梗死20例，且均经脑CT证实。男11例，女9例，年龄39～81岁，平均62.5±10.3岁。既往有风心病、房颤2例；冠心病8例，其中伴房颤2例，陈旧性心肌梗死1例；高血压病12例；糖尿病2例。
起病形式：急性起病18例，于活动中起病8例，安静状态下起病10例；缓慢发病2例，症状于48小时后达高峰。
临床症状与体征：偏身运动、感觉障碍20例(100%)，运动性失语5例(25%)，抽风2例(10%)，双眼同向凝视14例(70%)，病理征阳性20例(100%)。住院期间20例患者均出现不同程度的意识障碍，昏睡7例，浅昏迷6例，深昏迷7例，20例患者患侧瞳孔均有先缩小后扩大的過程(100%)。
辅助检查：①头颅CT：于病后1～3天行脑CT检查，单侧梗死19例(95%)，额、颞、顶叶梗死14例，其中合并基底节梗死4例，合并侧脑室旁梗死3例，合并基底节、侧脑室旁梗死2例；颞、顶叶梗死5例，合并基底节区梗死2例；双侧梗死1例，左侧额、颞、顶叶及基底节梗死合并右额叶梗死。其中15例患者头颅CT示侧脑室受压、中线移位。②心电图：心肌供血不足14例，其中伴房颤4例，陈旧性下壁心梗1例。血酯增高10例(50%)，血糖增高8例(40%)。血尿素氮、肌酐增高9例(45%)。
治疗及预后：20例患者急性期均予脱水及对症、支持治疗，脱水剂应用20%甘露醇125ml静滴，4天；联合应用速尿20mg静注，每日2次，4天。当出现患侧瞳孔扩大，加大脱水剂，瞳孔不能回缩至正常或回缩后再次扩大，即行去骨瓣减压术，其中6例行手术治疗，14例行保守治疗。脑水肿减轻后，脱水剂逐渐减量，脱水治疗2周左右。2周后应用扩容、扩血管及脑细胞复活剂。
结 果
根据第四届全国脑血管病学术会通过的“脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)”[1]，手术治疗6例均存活，其中显著进步3例，进步2例，无变化1例。保守治疗14例，进步3例，无变化1例，死亡10例，死于脑疝7例，急性左心衰2例，急性肾衰1例。
讨 论
脑梗死(CI)又称缺血性脑卒中(CIS)，是指局部脑组织因血液循环障碍，缺血、缺氧而发生的软化坏死。主要是由于供应脑部血液的动脉出现粥样硬化和血栓形成，使管腔狭窄甚至闭塞，导致局灶性急性脑供血不足而发病；也有因异常物体(固体、液体、气体)沿血液循环进入脑动脉或供应脑血液循环的颈部动脉，造成血流阻断或血流量骤减而产生相应支配区域脑组织软化坏死者。
大面积脑梗死以颈内动脉系统闭塞为主，尤以大脑中动脉供血区最为常见。本组20例患者均属颈内动脉系统血管闭塞。资料表明：脑梗死后脑组织缺血缺氧，首先导致细胞毒性脑水肿，进一步出现血管源性脑水肿，脑水肿在发病6小时就开始出现，3～4天达高峰，1～2周后逐渐消退[2]。一侧大脑半球发生大面积脑梗死后，因严重的脑水肿，使脑组织向对侧挤压，靠近中线的颞叶钩回或海马回经天幕裂孔疝出，形成开幕裂疝，首先压迫动眼神经而出现瞳孔变化，进一步压迫脑干，致呼吸、循环衰竭，成为大面积脑梗死的主要死因。
救治大面积脑梗死必须行脱水治疗，以减轻脑水肿，防止脑疝的发生。常用高渗脱水剂20%甘露醇，此药可增加血-脑渗透压梯度，使组织中的水分回流入血管并经肾脏排出，以起到迅速减轻脑水肿的作用，且有降低血黏度、清除自由基的作用，因此临床广泛应用，但可加重心脏负荷、损害肾脏，易致心、肾衰竭及水电解质紊乱。联合应用速尿脱水，虽减轻心脏负担，但又进一步加重水电解质紊乱。因此，对发生脑疝的大面积脑梗死来说，仅依靠加大脱水剂来减轻脑水肿，因脱水有限，且受脱水剂致严重并发症的制约，效果并不理想。在脱水的基础上应用去骨瓣减压术，可给肿胀的脑组织缓冲的余地，从而降低颅内压，阻止脑疝的发生和发展。
大面积梗死因脑疝及各种严重并发症，死亡率很高，新近报道认为接近50%[3]。本组资料死亡率为50%。行手术治疗6例全部存活，显著进步3例，进步2例，无变化1例。保守治疗14例，死亡率高达71.4%，其中死于脑疝占70%，进步3例，无变化1例。从以上结果可看出，手术不仅能挽救生命，提高生存率，且能明显改善预后，提高患者的生存质量。手术的效果与手术时机的选择及适应证的掌握有密切关系，我们总结了手术指征：①病情渐加重；②脑疝早期，患侧瞳孔扩大，对光反应存在；③没有脑干受损的症状和体征。手术适应证：①年龄≤70岁；②无严重的心肺肾等疾患；③生命体征平稳，能耐受手术。
参考文献
1 陈清棠，执笔.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995).中华神经科杂志，1996，29(6)：381.
2 胡维铭，王维治.神经内科主治医师699问.第1版.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1998：463.
3 Michacl Diringer.恶化型大脑半球大面积脑梗死的处理.中国神经精神疾病杂志，2003，29(1)：1.