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【关键词】睾丸扭转;坏死;误诊
中图分类号：R697+.22文献标志码：BDOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.01.021
睾丸扭转多见于18岁以下的青少年，根据典型的症状和体征容易诊断，不典型者难以鉴别，易被误诊误治，可造成睾丸坏死而被切除，从而给患者身心带来终生的损害。因此尽早正确诊断，及时手术探查，能提高睾丸存活率。我院从2000年至2017年共收住睾丸扭转误诊致坏死而行睾丸切除术患者32例，现总结报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料
本组32例，年龄13～65岁，平均16.5岁。均为单侧睾丸扭转，左侧23例，右侧9例，病程6 h～9 d。其中29例为外院首诊，3例于我院急诊科首诊。主要表现为阴囊内睾丸不同程度疼痛，多数突发性剧痛。19例剧烈活动后出现，11例在睡眠时疼痛，2例外伤引起。体检发现：32例睾丸均肿大，睾丸附睾分界不清，触痛明显，精索粗短，提睾反射消失，睾丸呈横位19例，Prehn征阳性16例。彩色多普勒血流动态显像（CDFI）检查提示睾丸和附睾内血流消失18例，血流明显减少7例，血流无明显减少4例，血流增多3例。误诊为急性睾丸炎、附睾炎18例（56.3%），嵌顿疝7例（21.9%），肾绞痛5例（15.6%），急性阑尾炎2例（6.3%）。
1.2治疗方法
32例均行手术探查。取患侧阴囊或腹股沟切口，将睾丸复位后观察睾丸色泽变化，31例均呈暗黑色，睾丸动脉搏动消失，利多卡因进行精索局部封闭，以热盐水湿敷30 min，睾丸颜色无变化，针刺睾丸无新鲜出血，术中诊断睾丸扭转并坏死，行坏死睾丸切除。1例扭转6小时，睾丸呈暗紫色，家属不同意切除，行睾丸固定术，术后一周复查B超，睾丸无血运，二期手术切除睾丸。
2结果
32例术中探查发现，睾丸均有不同程度的扭转，左侧逆时针扭转20例，右侧顺时针扭转12例。9例扭转720°，18例扭转540°，5例扭转360°。31例术中诊断睾丸扭转坏死，行睾丸切除术。1例扭转6小时，睾丸呈暗紫色，行睾丸固定术，术后一周睾丸无血运，二期手术切除睾丸。26 例行对侧睾丸探查并固定术，6例家属不同意行对侧睾丸固定术。
3讨论
青少年易出现睾丸扭转，除其先天的解剖异常外，还与诱因有很大的关系。典型的睾丸扭转不难诊断，但当睾丸扭转症状、体征不是很典型时，和急性睾丸炎、附睾炎极为相似，难以鉴别，同时睾丸扭转初期，患者对疾病的感受不明显，就容易误诊误治，最终导致睾丸坏死[1]。误诊的主要原因有，①对睾丸扭转缺乏认识：不管是基层医院的部分医师，还是三甲医院的非专科医师，由于首诊医生对本病缺乏足够的认识，仅简单询问病史，忽略体格检查，草率下诊断，同时病人入院后，接诊的医生也未进行病史询问和详细体检，一味按照首诊医师的诊断进行处理，这是误诊原因之一。本组误诊为急性睾丸炎、附睾炎最常见，共18例（56.3%），主要是医师主观臆断引起误诊，因此医师缺乏本病专业知识是引起误诊的主要原因。②仅特别注重睾丸扭转横位体征：由于附睾炎、睾丸炎较为常见，患者就诊时部分医师首先想到睾丸炎、附睾炎，而没有想到部分睾丸扭转早期能自行不全复位，因为睾丸肿胀，难以判断睾丸是否移位、旋转、横位等体征，从而误诊。③盲目依赖B超检查报告：CDFI虽然作为首选的检查方法，敏感性、特异性及准确性较高，对睾丸扭转有一定的诊断价值，但当睾丸不全扭转时，睾丸血流没有完全消失[2]，CDFI就会出现假阴性的可能，出现误诊、漏诊，故重复行CDFI检查非常必要。
睾丸扭转导致睾丸坏死不但与睾丸扭转的时间长短有关系，而且与扭转度数大小也有很大的关系。朱鑫等人[3]对比分析了37例睾丸切除组和27例睾丸固定组的临床资料，发现睾丸扭转发病持续的时间和精索扭转的度数导致睾丸坏死有统计学差异。本组中误诊为急性睾丸炎、附睾炎18例，其中5例经抗感染治疗后症状减轻，出现病情好转假象，早期CDFI显示睾丸和附睾血流减少，一周后复查多普勒B超显示睾丸附睾无血流，才明确诊断为睾丸扭转坏死而行睾丸切除术。2例睾丸外伤发生扭转，不注重体征的检查，忽略影像学的结果，耽误最佳的时机，最终导致睾丸坏死而被切掉。所以要提高对本病的认识，特别是于睡眠中或急剧活动后睾丸发生的突发性疼痛，要高度警惕睾丸扭转的可能，在发病早期及时就诊可改善疾病预后。同时医务人员对常见病要有基本的了解，加强对本病的认识，认真询问病史和进行体格检查，仔细分析CDFI检查结果，必要时请专科医师会诊或转院诊治。所以想获得一个较确切睾丸扭转的诊断结果，不仅需要精准的超声检测设备，而且还需要有熟练操作能力和丰富经验的专科医师。患者起病后的及时诊治及接诊医师的准确判断是决定这一疾病预后的关键因素[4]。因此提高对本病的认识，对防范睾丸扭转并坏死非常重要，早期明确诊断，及时治疗对提高睾丸扭转的预后具有重要意义。这就需要对本病进行科普宣教工作，尤其是青少年，向他们普及健康知识，了解睾丸扭转的危害性和后果。
睪丸扭转早期可行手法复位，但手法复位无法确定复位的方向和度数，也不能确定是否能复位，成功率低，甚至反方向复位，适得其反。笔者不主张手法复位，应果断行急诊手术探查后手术复位，尽早恢复睾丸血流，挽救睾丸功能才是本病最佳的治疗方法[5]，误诊误治可导致睾丸坏死。对于怀疑睾丸扭转的患者，应进行严密观察，反复行CDFI检查，若睾丸仍无血流，则考虑睾丸扭转，应及时手术探查，尽量减少漏诊导致睾丸缺血坏死。即使探查结果是急性附睾炎，也可行睾丸白膜或附睾被膜切开减压引流，其效果也优于非手术治疗[6]。
总之，不典型睾丸扭转难以和其他疾病鉴别，易误诊而造成睾丸坏死而被迫切除。因此应提高对本病及其严重后果的认识，及早诊断，及时探查，是预防睾丸扭转坏死的关键。
参考文献
[1]Watson MJ，Bartkowski DP，Nelson NC.Intracompartmental pressure as a predictor of intratesticular blood flow：a rat model[J].The Journal of Urolog-y，2015，193（6）：2062-2067.
[2]钟秋红.超声对阴囊病变的诊断及鉴别诊断的价值[J].右江医学，2007， 35（3）：271-273.
[3]朱鑫，刘年，邓远忠，等.64例睾丸扭转的临床分析及文献复习[J].重庆医学，2018，47（3）：371-373.
[4]Pogoreliс Z，Mustapiс K，Jukiс M，et al.Management of a cute scrotum in children：a 25-year single center experience on 558 pediatric patients[J].Can J Urol，2016，23（6）：8594-8601.
[5]吴江鸿.睾丸扭转10例的临床诊断和治疗[J].右江医学，2006，34（3）：296-297.
[6]黄澄如.小儿泌尿外科学[M].济南：山东科学技术出版社，1996：230-231.
（收稿日期：2018-12-12修回日期：2019-01-11）
（编辑：潘明志）
中图分类号：R697+.22文献标志码：BDOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.01.021
睾丸扭转多见于18岁以下的青少年，根据典型的症状和体征容易诊断，不典型者难以鉴别，易被误诊误治，可造成睾丸坏死而被切除，从而给患者身心带来终生的损害。因此尽早正确诊断，及时手术探查，能提高睾丸存活率。我院从2000年至2017年共收住睾丸扭转误诊致坏死而行睾丸切除术患者32例，现总结报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料
本组32例，年龄13～65岁，平均16.5岁。均为单侧睾丸扭转，左侧23例，右侧9例，病程6 h～9 d。其中29例为外院首诊，3例于我院急诊科首诊。主要表现为阴囊内睾丸不同程度疼痛，多数突发性剧痛。19例剧烈活动后出现，11例在睡眠时疼痛，2例外伤引起。体检发现：32例睾丸均肿大，睾丸附睾分界不清，触痛明显，精索粗短，提睾反射消失，睾丸呈横位19例，Prehn征阳性16例。彩色多普勒血流动态显像（CDFI）检查提示睾丸和附睾内血流消失18例，血流明显减少7例，血流无明显减少4例，血流增多3例。误诊为急性睾丸炎、附睾炎18例（56.3%），嵌顿疝7例（21.9%），肾绞痛5例（15.6%），急性阑尾炎2例（6.3%）。
1.2治疗方法
32例均行手术探查。取患侧阴囊或腹股沟切口，将睾丸复位后观察睾丸色泽变化，31例均呈暗黑色，睾丸动脉搏动消失，利多卡因进行精索局部封闭，以热盐水湿敷30 min，睾丸颜色无变化，针刺睾丸无新鲜出血，术中诊断睾丸扭转并坏死，行坏死睾丸切除。1例扭转6小时，睾丸呈暗紫色，家属不同意切除，行睾丸固定术，术后一周复查B超，睾丸无血运，二期手术切除睾丸。
2结果
32例术中探查发现，睾丸均有不同程度的扭转，左侧逆时针扭转20例，右侧顺时针扭转12例。9例扭转720°，18例扭转540°，5例扭转360°。31例术中诊断睾丸扭转坏死，行睾丸切除术。1例扭转6小时，睾丸呈暗紫色，行睾丸固定术，术后一周睾丸无血运，二期手术切除睾丸。26 例行对侧睾丸探查并固定术，6例家属不同意行对侧睾丸固定术。
3讨论
青少年易出现睾丸扭转，除其先天的解剖异常外，还与诱因有很大的关系。典型的睾丸扭转不难诊断，但当睾丸扭转症状、体征不是很典型时，和急性睾丸炎、附睾炎极为相似，难以鉴别，同时睾丸扭转初期，患者对疾病的感受不明显，就容易误诊误治，最终导致睾丸坏死[1]。误诊的主要原因有，①对睾丸扭转缺乏认识：不管是基层医院的部分医师，还是三甲医院的非专科医师，由于首诊医生对本病缺乏足够的认识，仅简单询问病史，忽略体格检查，草率下诊断，同时病人入院后，接诊的医生也未进行病史询问和详细体检，一味按照首诊医师的诊断进行处理，这是误诊原因之一。本组误诊为急性睾丸炎、附睾炎最常见，共18例（56.3%），主要是医师主观臆断引起误诊，因此医师缺乏本病专业知识是引起误诊的主要原因。②仅特别注重睾丸扭转横位体征：由于附睾炎、睾丸炎较为常见，患者就诊时部分医师首先想到睾丸炎、附睾炎，而没有想到部分睾丸扭转早期能自行不全复位，因为睾丸肿胀，难以判断睾丸是否移位、旋转、横位等体征，从而误诊。③盲目依赖B超检查报告：CDFI虽然作为首选的检查方法，敏感性、特异性及准确性较高，对睾丸扭转有一定的诊断价值，但当睾丸不全扭转时，睾丸血流没有完全消失[2]，CDFI就会出现假阴性的可能，出现误诊、漏诊，故重复行CDFI检查非常必要。
睾丸扭转导致睾丸坏死不但与睾丸扭转的时间长短有关系，而且与扭转度数大小也有很大的关系。朱鑫等人[3]对比分析了37例睾丸切除组和27例睾丸固定组的临床资料，发现睾丸扭转发病持续的时间和精索扭转的度数导致睾丸坏死有统计学差异。本组中误诊为急性睾丸炎、附睾炎18例，其中5例经抗感染治疗后症状减轻，出现病情好转假象，早期CDFI显示睾丸和附睾血流减少，一周后复查多普勒B超显示睾丸附睾无血流，才明确诊断为睾丸扭转坏死而行睾丸切除术。2例睾丸外伤发生扭转，不注重体征的检查，忽略影像学的结果，耽误最佳的时机，最终导致睾丸坏死而被切掉。所以要提高对本病的认识，特别是于睡眠中或急剧活动后睾丸发生的突发性疼痛，要高度警惕睾丸扭转的可能，在发病早期及时就诊可改善疾病预后。同时医务人员对常见病要有基本的了解，加强对本病的认识，认真询问病史和进行体格检查，仔细分析CDFI检查结果，必要时请专科医师会诊或转院诊治。所以想获得一个较确切睾丸扭转的诊断结果，不仅需要精准的超声检测设备，而且还需要有熟练操作能力和丰富经验的专科医师。患者起病后的及时诊治及接诊医师的准确判断是决定这一疾病预后的关键因素[4]。因此提高对本病的认识，对防范睾丸扭转并坏死非常重要，早期明确诊断，及时治疗对提高睾丸扭转的预后具有重要意义。这就需要对本病进行科普宣教工作，尤其是青少年，向他们普及健康知识，了解睾丸扭转的危害性和后果。
睪丸扭转早期可行手法复位，但手法复位无法确定复位的方向和度数，也不能确定是否能复位，成功率低，甚至反方向复位，适得其反。笔者不主张手法复位，应果断行急诊手术探查后手术复位，尽早恢复睾丸血流，挽救睾丸功能才是本病最佳的治疗方法[5]，误诊误治可导致睾丸坏死。对于怀疑睾丸扭转的患者，应进行严密观察，反复行CDFI检查，若睾丸仍无血流，则考虑睾丸扭转，应及时手术探查，尽量减少漏诊导致睾丸缺血坏死。即使探查结果是急性附睾炎，也可行睾丸白膜或附睾被膜切开减压引流，其效果也优于非手术治疗[6]。
总之，不典型睾丸扭转难以和其他疾病鉴别，易误诊而造成睾丸坏死而被迫切除。因此应提高对本病及其严重后果的认识，及早诊断，及时探查，是预防睾丸扭转坏死的关键。
参考文献
[1]Watson MJ，Bartkowski DP，Nelson NC.Intracompartmental pressure as a predictor of intratesticular blood flow：a rat model[J].The Journal of Urolog-y，2015，193（6）：2062-2067.
[2]钟秋红.超声对阴囊病变的诊断及鉴别诊断的价值[J].右江医学，2007， 35（3）：271-273.
[3]朱鑫，刘年，邓远忠，等.64例睾丸扭转的临床分析及文献复习[J].重庆医学，2018，47（3）：371-373.
[4]Pogoreliс Z，Mustapiс K，Jukiс M，et al.Management of a cute scrotum in children：a 25-year single center experience on 558 pediatric patients[J].Can J Urol，2016，23（6）：8594-8601.
[5]吴江鸿.睾丸扭转10例的临床诊断和治疗[J].右江医学，2006，34（3）：296-297.
[6]黄澄如.小儿泌尿外科学[M].济南：山东科学技术出版社，1996：230-231.
（收稿日期：2018-12-12修回日期：2019-01-11）
（编辑：潘明志）