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【摘要】 目的 探讨断指再植患者术后的护理方法。方法 回顾性分析总结笔者所在医院2009年～2010年35例70指断指再植术后的患者进行病情观察与护理。结果 通过精心护理，指体血运的密切观察。本组35例断指再植成活率达90%。结论 断指再植术后，严密观察及恰当有效的护理是确保断指再植成功的重要环节。
【关键词】 断指再植； 微循环； 观察
断指再植是一项精细的综合性的创伤外科手术,术后细心的观察和护理是再植成功与否的重要环节之一。2009年9月～2010年9月,笔者所在医院手外科共收治35例不同程度的断指。经过精心治疗和护理,再植成功率达90%,取得了满意的临床效果。现将护理体会报告如下。
1 临床资料
35例患者中,男21例,女14例,年龄1.5～53岁。致伤因素为刀切、电锯、挤压、冲切、撕脱和炸伤。离断平面从指根至末节，均为完全性断指。共手术再植70指，其中拇指15指，食指18指，中指22指，环指10指，小指5指。
2 护理
2.1 病室的准备 在患者入手术室后,对所住的房间进行空气消毒,保持室内空气清洁,减少近视者。室温保持在22 ℃～25 ℃，相对湿度50%～60%，再植局部给予烤灯保温，保持病室的整洁和安静，病室内禁烟，嘱咐患者、陪护人员以及病室内其他人禁烟，因为烟中尼古丁既损害血管内皮细胞，又是血小板吸附剂，易造成吻合血管的栓塞与痉挛［1］。
2.2 体位护理 术后应抬高患肢约使之略高于心脏15 cm左右，平卧或健侧卧位，适当制动。因为创伤可引起周围组织反应性水肿，压迫静脉，血液回流滞缓，影响组织的血液循环。抬高患肢可有利于静脉回流，改善血液循环，减少手的肿胀和疼痛。
2.3 末梢循环的观察 术后24 h内每30 min观察一次，以后每小时观察一次，观察内容包括手指的颜色，皮温，毛细血管反应，手指肿胀程度，动脉搏动情况。正常的手指颜色红润，指腹饱满，弹性好，指压皮肤后迅速充盈。如果指端出现发绀、苍白、皮温降低、毛细血管反应消失等现象，都说明血液循环障碍，立即报告医生及时处理。皮温的测量及观察：再植术后定时测量术指远端的皮温，同时与健侧皮温作比较是观察患指血循环是否有障碍的主要指标。一般患侧皮温比健侧高1 ℃～2 ℃，若患侧皮温比健侧差3 ℃～4 ℃时，提示有动脉循环受阻，如差别达5 ℃～7 ℃，说明有动脉栓塞。皮温幅度的变动及皮温差增大均应报告医生及时处理。防止血管痉挛，局部用60 W烤灯持续照射7～14 d，灯距35～55 cm，持续24 h，应用罂粟碱，妥拉苏林等扩张血管药物，减少血栓的形成。
2.4 观察伤口疼痛及渗血情况 术后必须密切观察全身情况，伤口渗血和疼痛情况，特别是术后72 h。术后3～4 d内适时给予适量的镇痛药物,防止疼痛引起血管痉挛，但禁用血管收缩剂［2］。
2.5 心理护理 严重创伤可引起机体生理、心理不同程度的变化，甚至出现情感障碍［3］，由于患者都是意外伤,短时间内患者及家属难以接受现实,再加上大部分患者对断指再植技术缺乏一定的认识和了解，担心手指再植不成功而残废，及医疗费用过高等常会出现精神紧张、恐惧、焦虑不安等情绪。而这些情绪波动或其他精神刺激会导致交感神经兴奋，使儿茶酚胺分泌增加。引起末梢血管收缩，易造成血管痉挛或血栓形成。因此，患者住院后及时给予心理疏导，要经常巡视病房，讲解情绪与手术成功间的因果关系，帮助他们树立信心，保持良好的情绪，积极配合治疗［4］。
2.6 应用高压氧治疗 对于术后患指循环欠佳者，可使用高压氧，以增加血液中物理溶解状态的氧浓度，使细胞得到充分的氧供应，钠泵恢复运转，水肿逐渐消退，组织细胞的循环得到改善。
2.7 功能锻炼 再植术后3周左右，指导患者加强被动幅度练习，并开始主动训练［5］，同时还要指导患者做指间关节的主动、被动功能训练。如对于不固定的关节可以开始做被动屈伸，范围应在无痛的幅度内，由小到大，次数由少到多。对已行理想内固定的骨折部位也可以做到轻度的被动活动。待指骨连接，克氏针拔除后要求锻炼 3～5次/d，10～20 min/次，并逐渐加大活动量。要求患者用伤手作捏、握、抓的锻炼，定期做出效果评价。
3 结果
70个再植手指中，成活63指（占90%），术后因发生静脉危象而坏死截指的4指（占5.7%），35例患者中随访28例，共55指，随访时间为1个月至半年，搪断指再植功能恢复评定标准。结果如下：末节再植成功15指为优；其余40指，优28指，良7指，差5指，这28例患者均能正常工作的学习。
4 体会
4.1 术后应严密观察术指末梢血液循环情况，预防血管危象的发生 血管危象一般发生在术后72 h内。术后要每隔30～60 min观察一次指端颜色、温度和张力的变化情况，试验毛细血管反应。如果患者的指体由红润变为苍白，或红润变为浅灰色或者变为花斑状，皮温开始下降3 ℃，毛细血管充盈时间也延长至3～4 s，指腹张力逐渐降低，这说明是动脉危象，首先采用解痉和止痛药物治疗，注意观察患者30 min后仍无改善，就要考虑立即行手术探查。如果患者指体由红润转为暗红，继而变为暗紫，皮温也逐渐下降2 ℃，毛细血管回充盈时间<1 s，指腹张力逐渐增高，严重时出现水疱，这提示是静脉危象。要立即更换患者伤口周围的敷料，及时清除伤口的积血，要拆除1～2针患者切口处的缝合线，以缓解静脉压力。如果静脉危象还没有缓解，可行拔甲或远端侧方小切口放血处理。
4.2 及时做好健康教育 有研究证实,吸烟能诱发血管危象,影响断指再植成活及质量。指动脉顽固性痉挛,血液黏稠增加是吸烟导致血管危象的主要病理机制［6］。因此及时劝患者戒烟,详细反复讲明吸烟对断指再植成功的危害性。
4.3 适时康复治疗 断指再植成活不等于再植成功,使得植成活的断指获得正常功能才是再植的目的。断指再植术后康复治疗,对运动功能和感觉功能的康复,必须给予同样的重视。术后有计划地指导患者进行功能锻炼,加用理疗、体疗等措施,才能取得最大限度的功能恢复。
参 考 文 献
［1］ 石荣光，李冬梅，王琳.影响断指再植成功率的环境因素分析及护理干预.护士进修杂志，2008，23（19）：1777-1779.
［2］ 亢华章.269例断肢（指）再植术后的护理.实用手外科杂志,2008,22（1）:32.
［3］ 杨常佳.206例断指（肢）再植术成功的护理.实用手外科杂志,2007, 21（2）:115.
［4］ 许金华，舒申友，詹冬雪，等.液体浸泡的断指行再植术的术后护理.中华现代护理，2010,16（6）：661-662.
［5］ 王海宝,李文武,陈明,等.断指再植后感觉功能的康复治疗.中华手外科杂志,2002,18（4）：205.
［6］ 宋海涛,田万成,王燕,等.吸烟对断指再植手术结果影响的临床观察.中华骨科杂志,2001,21（9）：541.
【关键词】 断指再植； 微循环； 观察
断指再植是一项精细的综合性的创伤外科手术,术后细心的观察和护理是再植成功与否的重要环节之一。2009年9月～2010年9月,笔者所在医院手外科共收治35例不同程度的断指。经过精心治疗和护理,再植成功率达90%,取得了满意的临床效果。现将护理体会报告如下。
1 临床资料
35例患者中,男21例,女14例,年龄1.5～53岁。致伤因素为刀切、电锯、挤压、冲切、撕脱和炸伤。离断平面从指根至末节，均为完全性断指。共手术再植70指，其中拇指15指，食指18指，中指22指，环指10指，小指5指。
2 护理
2.1 病室的准备 在患者入手术室后,对所住的房间进行空气消毒,保持室内空气清洁,减少近视者。室温保持在22 ℃～25 ℃，相对湿度50%～60%，再植局部给予烤灯保温，保持病室的整洁和安静，病室内禁烟，嘱咐患者、陪护人员以及病室内其他人禁烟，因为烟中尼古丁既损害血管内皮细胞，又是血小板吸附剂，易造成吻合血管的栓塞与痉挛［1］。
2.2 体位护理 术后应抬高患肢约使之略高于心脏15 cm左右，平卧或健侧卧位，适当制动。因为创伤可引起周围组织反应性水肿，压迫静脉，血液回流滞缓，影响组织的血液循环。抬高患肢可有利于静脉回流，改善血液循环，减少手的肿胀和疼痛。
2.3 末梢循环的观察 术后24 h内每30 min观察一次，以后每小时观察一次，观察内容包括手指的颜色，皮温，毛细血管反应，手指肿胀程度，动脉搏动情况。正常的手指颜色红润，指腹饱满，弹性好，指压皮肤后迅速充盈。如果指端出现发绀、苍白、皮温降低、毛细血管反应消失等现象，都说明血液循环障碍，立即报告医生及时处理。皮温的测量及观察：再植术后定时测量术指远端的皮温，同时与健侧皮温作比较是观察患指血循环是否有障碍的主要指标。一般患侧皮温比健侧高1 ℃～2 ℃，若患侧皮温比健侧差3 ℃～4 ℃时，提示有动脉循环受阻，如差别达5 ℃～7 ℃，说明有动脉栓塞。皮温幅度的变动及皮温差增大均应报告医生及时处理。防止血管痉挛，局部用60 W烤灯持续照射7～14 d，灯距35～55 cm，持续24 h，应用罂粟碱，妥拉苏林等扩张血管药物，减少血栓的形成。
2.4 观察伤口疼痛及渗血情况 术后必须密切观察全身情况，伤口渗血和疼痛情况，特别是术后72 h。术后3～4 d内适时给予适量的镇痛药物,防止疼痛引起血管痉挛，但禁用血管收缩剂［2］。
2.5 心理护理 严重创伤可引起机体生理、心理不同程度的变化，甚至出现情感障碍［3］，由于患者都是意外伤,短时间内患者及家属难以接受现实,再加上大部分患者对断指再植技术缺乏一定的认识和了解，担心手指再植不成功而残废，及医疗费用过高等常会出现精神紧张、恐惧、焦虑不安等情绪。而这些情绪波动或其他精神刺激会导致交感神经兴奋，使儿茶酚胺分泌增加。引起末梢血管收缩，易造成血管痉挛或血栓形成。因此，患者住院后及时给予心理疏导，要经常巡视病房，讲解情绪与手术成功间的因果关系，帮助他们树立信心，保持良好的情绪，积极配合治疗［4］。
2.6 应用高压氧治疗 对于术后患指循环欠佳者，可使用高压氧，以增加血液中物理溶解状态的氧浓度，使细胞得到充分的氧供应，钠泵恢复运转，水肿逐渐消退，组织细胞的循环得到改善。
2.7 功能锻炼 再植术后3周左右，指导患者加强被动幅度练习，并开始主动训练［5］，同时还要指导患者做指间关节的主动、被动功能训练。如对于不固定的关节可以开始做被动屈伸，范围应在无痛的幅度内，由小到大，次数由少到多。对已行理想内固定的骨折部位也可以做到轻度的被动活动。待指骨连接，克氏针拔除后要求锻炼 3～5次/d，10～20 min/次，并逐渐加大活动量。要求患者用伤手作捏、握、抓的锻炼，定期做出效果评价。
3 结果
70个再植手指中，成活63指（占90%），术后因发生静脉危象而坏死截指的4指（占5.7%），35例患者中随访28例，共55指，随访时间为1个月至半年，搪断指再植功能恢复评定标准。结果如下：末节再植成功15指为优；其余40指，优28指，良7指，差5指，这28例患者均能正常工作的学习。
4 体会
4.1 术后应严密观察术指末梢血液循环情况，预防血管危象的发生 血管危象一般发生在术后72 h内。术后要每隔30～60 min观察一次指端颜色、温度和张力的变化情况，试验毛细血管反应。如果患者的指体由红润变为苍白，或红润变为浅灰色或者变为花斑状，皮温开始下降3 ℃，毛细血管充盈时间也延长至3～4 s，指腹张力逐渐降低，这说明是动脉危象，首先采用解痉和止痛药物治疗，注意观察患者30 min后仍无改善，就要考虑立即行手术探查。如果患者指体由红润转为暗红，继而变为暗紫，皮温也逐渐下降2 ℃，毛细血管回充盈时间<1 s，指腹张力逐渐增高，严重时出现水疱，这提示是静脉危象。要立即更换患者伤口周围的敷料，及时清除伤口的积血，要拆除1～2针患者切口处的缝合线，以缓解静脉压力。如果静脉危象还没有缓解，可行拔甲或远端侧方小切口放血处理。
4.2 及时做好健康教育 有研究证实,吸烟能诱发血管危象,影响断指再植成活及质量。指动脉顽固性痉挛,血液黏稠增加是吸烟导致血管危象的主要病理机制［6］。因此及时劝患者戒烟,详细反复讲明吸烟对断指再植成功的危害性。
4.3 适时康复治疗 断指再植成活不等于再植成功,使得植成活的断指获得正常功能才是再植的目的。断指再植术后康复治疗,对运动功能和感觉功能的康复,必须给予同样的重视。术后有计划地指导患者进行功能锻炼,加用理疗、体疗等措施,才能取得最大限度的功能恢复。
参 考 文 献
［1］ 石荣光，李冬梅，王琳.影响断指再植成功率的环境因素分析及护理干预.护士进修杂志，2008，23（19）：1777-1779.
［2］ 亢华章.269例断肢（指）再植术后的护理.实用手外科杂志,2008,22（1）:32.
［3］ 杨常佳.206例断指（肢）再植术成功的护理.实用手外科杂志,2007, 21（2）:115.
［4］ 许金华，舒申友，詹冬雪，等.液体浸泡的断指行再植术的术后护理.中华现代护理，2010,16（6）：661-662.
［5］ 王海宝,李文武,陈明,等.断指再植后感觉功能的康复治疗.中华手外科杂志,2002,18（4）：205.
［6］ 宋海涛,田万成,王燕,等.吸烟对断指再植手术结果影响的临床观察.中华骨科杂志,2001,21（9）：541.