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摘 要 目的:探讨胆囊切除术后综合征(PCS)的病因及防治措施。方法:回顾性分析24例PCS患者的临床资料。结果:本组24例,其中并发胆总管结石9例,并胆内胆管结石4例,胆管狭窄1例,胆囊管残留过长2例,残余小胆囊并发结石1例,十二指肠溃疡及慢性胰腺炎各1例,不明原因的5例。采用外科手术治疗16例。结论:重视胆囊切除术,严格掌握手术适应证,术前检查排除其他疾病,术中规范化操作,合理处理胆囊管,避免胆管损伤及残留结石是PCS防治的关键。
关键词 胆囊切除术后 胆囊切除术后综合征 并发症 预防及诊治
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.13.044
资料与方法
2000年3月～2009年2月收治PCS患者24例,男9例,女15例;年龄26～62岁,平均46岁。住院患者19例,门诊患者5例。开腹胆囊切除术16例,其中包括小切口胆囊切除术9例,腹腔镜胆囊手术8例。急性胆囊炎,胆石症10例,急性化脓性胆管炎1例,慢性胆囊炎,胆石症12例,慢性胆囊炎伴胆囊息肉1例。术前经B超诊断为18例,经B超、CT诊断5例,经MRCP诊断1例。
临床表现及检查结果:本组发病时间为手术后2周～5年,平均时间1.8年。24例病人均再次出现上腹部或右上腹疼痛不适,伴有食欲不振、恶心、呕吐、腹胀等症状,症状与进食尤其进油腻食物有一定的关系。其中14例出现腹痛伴发热、纳差,5例出現腹痛伴间歇性黄疸,2例出现渐进性黄疸。分别行B超、ERCP及MRCP检查,发现胆总管结石9例,并胆内胆管结石4例,胆管狭窄1例,胆囊管残留过长2例,残余小胆囊并发结石1例。胃镜提示:十二指肠溃疡1例。
治疗:本组24例,其中16例再次开腹手术治疗。采用气管插管静脉复合麻醉及连硬膜外麻醉,术前常规置胃管和尿管,根据病变情况,决定手术方式。有1例行小胆囊切除术,2例行胆囊管切除术。12例行胆总管切开探查,术中取结石及胆道镜取石术。1例胆管狭窄者行胆管空肠Roux-y吻合术。术后常规使用抗生素治疗,补充体液以维持电解质平衡。8例非手术治疗,一般疗法:包括饮食疗法、输液、纠正水、电解质与酸碱平衡失调。中医中药:中医、中药辨证论治对胆囊、胆管结石、胆道感染、胰腺炎、胆道蛔虫等疾病具有良好疗效。抗生素、解痉止痛剂、抗酸剂、H2-受体阻滞剂等药物的使用。
结 果
本组24例,16例手术治疗,手术成功率100%,无死亡病例。术后多数病人症状明显改善。残余小胆囊及胆囊管残留过长或并胆道结石病人预后良好。1例肝内胆管结石,经非手术治疗好转,其他7例根据病情给予保守治疗症状均好转。
讨 论
腹腔镜胆囊切除术(LC)后并发胆管结石的发生率明显高于进腹胆囊切除术。本组24例13例出现胆管结石,发生的原因主要:①术前检查漏诊,13例中只有2例术前作CT检查,1例术前作MRCP检查。②术中探查不仔细或因其他原因无法探查,本组小切口胆囊切除术9例,不能充分仔细探查胆总管,腹腔镜胆囊手术8例,而无法探查到胆总管。③操作技术不熟练,术中反复牵拉胆囊及挤压胆囊结石致较小的胆囊结石经胆囊管移动至胆总管。④位于胆总管下段胰腺段结石难以用手触摸探及;⑤胆囊三角水肿粘连明显,显露胆总管困难。⑥难于避免的残留结石:术中探查发现有肝内胆管结石,限于技术困难,难以清除等原因造成胆管残余结石发生。胆囊切除术后胆道狭窄发生率一般在0.1%～0.2%,大多数为胆管损伤性狭窄。损伤后胆汁外渗,发生胆汁性腹膜炎,即使愈合也将继续纤维化性狭窄,胆汁引流不畅,胆管炎反复发作。狭窄、感染与再发结石,互为因果,形成恶性循环。本组1例术后胆管狭窄,为腹腔镜胆囊切除术后总结原因可能是灼伤胆总管所致。胆囊切除术后胆囊管残留超过1cm者为残留过长,发生率10%～15%。由于术者经验不足,急性炎症期手术,解剖异常,或胆囊颈部粘连严重不易分离所致。一般不引起症状,但如胆囊管内有结石,或胆管下端梗阻时,胆汁引流不畅,腔内压力增高,遗留胆囊管扩张并继发感染,形成有炎症的小胆囊,可出现相应的症状。本组2例胆囊管遗留过长,1例是腹腔镜术后所致。文献报道,胆囊术后综合征73%有阳性发现,27%无阳性发现,主要是胆道功能紊乱。年轻女性多见,精神因素或内分泌功能紊乱可诱发。部分学者认为胆囊切除后胆道压力失去缓冲作用,直接受括约肌影响。括约肌收缩时,胆囊切除者胆管压力明显增加。
PCS的诊断也较为困难,需要根据病史、临床症状、体征及特殊检查综合分折,病史方面,应详细了解上次胆囊手术史、手术中的发现及手术方式。此次症状的发作时间,与饮食的关系,并与术前症状比较。临床症状方面,在胆囊切除术后,多于数周或数月后出现症状,轻者可表现有消化不良、进食后饱胀、上腹部或右上部隐痛或纯痛、压迫感。重者可呈绞痛发作。症状与进食尤其进油脂食物有一定关系。胆道感染者出现寒战高热、黄疸等。体征方面,上腹部及右上腹有压痛,其他症状不典型,伴有继发感染者常见右上腹膜刺激症、高热、黄疸。特殊检查方面,B超、生化、静脉胆道造影、PTC、上消化道造影、CT均有一定的诊断价值。据统计,B超诊断胆囊术后残留病变的阳性率约为6O%,对于B超检查阴性者可选用ERCP或磁共振胆胰管成像 (MPCP)检查,不仅可以显示胆囊管残株是否过长,而且可以显示胆囊管的行经,了解其有无解剖变异,尤其是低位与异位者。此外,尚可显示胆囊管残株有无扭曲、扩张、阻塞、囊性变及隐匿结石,诊断准确率可达95%。本组24例病人中7例做过此检查,诊断准确率100%。
PCS的治疗与预防:PCS的治疗目的是消除病因、通畅胆道、控制感染。可分为非手术治疗和手术治疗,本组非手术治疗8例,手术治疗16例。根据病情严格掌握手术及非手术适应证,决定治疗方案和手术方式。胆道生理功能紊乱的病人,注意疾病的精神因素,需耐心向病人及家属解释。大多数病人只要治疗方法确切,均能取得满意的疗效。不但PCS病人痛苦,外科医师也常受到误解,故预防意义重大。胆囊切除手术前对病人的病情综合评估尤为重要,对病人的病史、临床症状及体征要有充分的了解,术前检查要要详细。胆囊炎和胆囊结石的病人可能有其他内科疾病,如胃炎、胃溃疡、慢性胰腺炎,术前要仔细检查,不能误诊误治,胆囊切除术后症状还仍然存在。对胆绞痛病史、黄疸病史或胆总管直径>6mm或胆红素升高的胆囊结石的病人,建议术前行ERCP或MRCP检查,以防漏诊。尽可能减少急症胆囊手术,避免胆囊三角水肿粘连明显,显露胆囊管及胆总管困难,而出现不必要的胆道损伤。B超提示胆囊小结石病人,术中应避免过度反复牵拉及挤压胆囊,防止结石掉入胆总管。重视术中探查,对于有黄疸病史、胆总管增粗、胆囊管扩张、胆囊内多枚小结石、胆囊萎缩和纤维化、有胆绞痛病史都应仔细探查,正确掌握胆总管的门诊是发现胆管残余结石的重要措施之一。总之,要重视每例手术,重视术前检查,严格手术规范化,从而减少PCS的发生。
参考文献
1 武正炎.普通外科手术并发症预防与处理.北京:人民军医出版社,2002:315-316.
2 王晓云,莫一我,刘俊.57例胆囊术后残留病变的防治探讨.中华肝胆外科杂志,2007,13(8):256-257.
关键词 胆囊切除术后 胆囊切除术后综合征 并发症 预防及诊治
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.13.044
资料与方法
2000年3月～2009年2月收治PCS患者24例,男9例,女15例;年龄26～62岁,平均46岁。住院患者19例,门诊患者5例。开腹胆囊切除术16例,其中包括小切口胆囊切除术9例,腹腔镜胆囊手术8例。急性胆囊炎,胆石症10例,急性化脓性胆管炎1例,慢性胆囊炎,胆石症12例,慢性胆囊炎伴胆囊息肉1例。术前经B超诊断为18例,经B超、CT诊断5例,经MRCP诊断1例。
临床表现及检查结果:本组发病时间为手术后2周～5年,平均时间1.8年。24例病人均再次出现上腹部或右上腹疼痛不适,伴有食欲不振、恶心、呕吐、腹胀等症状,症状与进食尤其进油腻食物有一定的关系。其中14例出现腹痛伴发热、纳差,5例出現腹痛伴间歇性黄疸,2例出现渐进性黄疸。分别行B超、ERCP及MRCP检查,发现胆总管结石9例,并胆内胆管结石4例,胆管狭窄1例,胆囊管残留过长2例,残余小胆囊并发结石1例。胃镜提示:十二指肠溃疡1例。
治疗:本组24例,其中16例再次开腹手术治疗。采用气管插管静脉复合麻醉及连硬膜外麻醉,术前常规置胃管和尿管,根据病变情况,决定手术方式。有1例行小胆囊切除术,2例行胆囊管切除术。12例行胆总管切开探查,术中取结石及胆道镜取石术。1例胆管狭窄者行胆管空肠Roux-y吻合术。术后常规使用抗生素治疗,补充体液以维持电解质平衡。8例非手术治疗,一般疗法:包括饮食疗法、输液、纠正水、电解质与酸碱平衡失调。中医中药:中医、中药辨证论治对胆囊、胆管结石、胆道感染、胰腺炎、胆道蛔虫等疾病具有良好疗效。抗生素、解痉止痛剂、抗酸剂、H2-受体阻滞剂等药物的使用。
结 果
本组24例,16例手术治疗,手术成功率100%,无死亡病例。术后多数病人症状明显改善。残余小胆囊及胆囊管残留过长或并胆道结石病人预后良好。1例肝内胆管结石,经非手术治疗好转,其他7例根据病情给予保守治疗症状均好转。
讨 论
腹腔镜胆囊切除术(LC)后并发胆管结石的发生率明显高于进腹胆囊切除术。本组24例13例出现胆管结石,发生的原因主要:①术前检查漏诊,13例中只有2例术前作CT检查,1例术前作MRCP检查。②术中探查不仔细或因其他原因无法探查,本组小切口胆囊切除术9例,不能充分仔细探查胆总管,腹腔镜胆囊手术8例,而无法探查到胆总管。③操作技术不熟练,术中反复牵拉胆囊及挤压胆囊结石致较小的胆囊结石经胆囊管移动至胆总管。④位于胆总管下段胰腺段结石难以用手触摸探及;⑤胆囊三角水肿粘连明显,显露胆总管困难。⑥难于避免的残留结石:术中探查发现有肝内胆管结石,限于技术困难,难以清除等原因造成胆管残余结石发生。胆囊切除术后胆道狭窄发生率一般在0.1%～0.2%,大多数为胆管损伤性狭窄。损伤后胆汁外渗,发生胆汁性腹膜炎,即使愈合也将继续纤维化性狭窄,胆汁引流不畅,胆管炎反复发作。狭窄、感染与再发结石,互为因果,形成恶性循环。本组1例术后胆管狭窄,为腹腔镜胆囊切除术后总结原因可能是灼伤胆总管所致。胆囊切除术后胆囊管残留超过1cm者为残留过长,发生率10%～15%。由于术者经验不足,急性炎症期手术,解剖异常,或胆囊颈部粘连严重不易分离所致。一般不引起症状,但如胆囊管内有结石,或胆管下端梗阻时,胆汁引流不畅,腔内压力增高,遗留胆囊管扩张并继发感染,形成有炎症的小胆囊,可出现相应的症状。本组2例胆囊管遗留过长,1例是腹腔镜术后所致。文献报道,胆囊术后综合征73%有阳性发现,27%无阳性发现,主要是胆道功能紊乱。年轻女性多见,精神因素或内分泌功能紊乱可诱发。部分学者认为胆囊切除后胆道压力失去缓冲作用,直接受括约肌影响。括约肌收缩时,胆囊切除者胆管压力明显增加。
PCS的诊断也较为困难,需要根据病史、临床症状、体征及特殊检查综合分折,病史方面,应详细了解上次胆囊手术史、手术中的发现及手术方式。此次症状的发作时间,与饮食的关系,并与术前症状比较。临床症状方面,在胆囊切除术后,多于数周或数月后出现症状,轻者可表现有消化不良、进食后饱胀、上腹部或右上部隐痛或纯痛、压迫感。重者可呈绞痛发作。症状与进食尤其进油脂食物有一定关系。胆道感染者出现寒战高热、黄疸等。体征方面,上腹部及右上腹有压痛,其他症状不典型,伴有继发感染者常见右上腹膜刺激症、高热、黄疸。特殊检查方面,B超、生化、静脉胆道造影、PTC、上消化道造影、CT均有一定的诊断价值。据统计,B超诊断胆囊术后残留病变的阳性率约为6O%,对于B超检查阴性者可选用ERCP或磁共振胆胰管成像 (MPCP)检查,不仅可以显示胆囊管残株是否过长,而且可以显示胆囊管的行经,了解其有无解剖变异,尤其是低位与异位者。此外,尚可显示胆囊管残株有无扭曲、扩张、阻塞、囊性变及隐匿结石,诊断准确率可达95%。本组24例病人中7例做过此检查,诊断准确率100%。
PCS的治疗与预防:PCS的治疗目的是消除病因、通畅胆道、控制感染。可分为非手术治疗和手术治疗,本组非手术治疗8例,手术治疗16例。根据病情严格掌握手术及非手术适应证,决定治疗方案和手术方式。胆道生理功能紊乱的病人,注意疾病的精神因素,需耐心向病人及家属解释。大多数病人只要治疗方法确切,均能取得满意的疗效。不但PCS病人痛苦,外科医师也常受到误解,故预防意义重大。胆囊切除手术前对病人的病情综合评估尤为重要,对病人的病史、临床症状及体征要有充分的了解,术前检查要要详细。胆囊炎和胆囊结石的病人可能有其他内科疾病,如胃炎、胃溃疡、慢性胰腺炎,术前要仔细检查,不能误诊误治,胆囊切除术后症状还仍然存在。对胆绞痛病史、黄疸病史或胆总管直径>6mm或胆红素升高的胆囊结石的病人,建议术前行ERCP或MRCP检查,以防漏诊。尽可能减少急症胆囊手术,避免胆囊三角水肿粘连明显,显露胆囊管及胆总管困难,而出现不必要的胆道损伤。B超提示胆囊小结石病人,术中应避免过度反复牵拉及挤压胆囊,防止结石掉入胆总管。重视术中探查,对于有黄疸病史、胆总管增粗、胆囊管扩张、胆囊内多枚小结石、胆囊萎缩和纤维化、有胆绞痛病史都应仔细探查,正确掌握胆总管的门诊是发现胆管残余结石的重要措施之一。总之,要重视每例手术,重视术前检查,严格手术规范化,从而减少PCS的发生。
参考文献
1 武正炎.普通外科手术并发症预防与处理.北京:人民军医出版社,2002:315-316.
2 王晓云,莫一我,刘俊.57例胆囊术后残留病变的防治探讨.中华肝胆外科杂志,2007,13(8):256-257.