论文部分内容阅读
摘要：健康治理体现的是以健康为焦点的跨部门合作治理理念。发达国家健康治理的实践可追溯到20世纪七八十年代，目前公认有代表性的国家和地区有芬兰、新西兰、英国和南澳大利亚等。这些国家和地区的健康治理实践具有共性，如均以法律、国家战略规划及其配套的行动方案等方式确立了健康治理的蓝图、方向和行动步骤。但同时又各具特色形成自己的治理模式，如芬兰的以立法干预为主的治理模式、南澳大利亚的整体政府模式、新西兰的分权治理模式、英国的准契约化模式。健康治理的成功实施涵盖了启动和实施两个阶段的若干要素，并配合以行政、法律、战略管理、绩效管理、流程再造等工具，实现健康治理的制度化可持续运作。当下我国处于老龄化和健康不平等的语境之下，国际健康治理理念的传播以及各国实践的发展对我国无疑具有十分重要的借鉴意义。
关键词：老龄化;健康治理;健康中国;政策工具
中图分类号：R197.1 文献标识码：A 文章编号：1008—7168（2019）03—0086—10
一、 背景：老龄化、健康与治理
我国老龄化进程的不断加速引起了党和政府的高度重视。近年来，政府在完善社会保障制度和养老服务体系方面取得了有目共睹的成效，这对进一步提升老年人口的生命和生活质量具有重要作用。然而，相关研究表明，尽管医疗护理对个体健康至关重要，但对个人寿命和健康状况的功效仅占15-20%的比例[1]，社会、经济和物理环境（自然环境和居住环境）对健康的影响更为深远[2]。一项针对我国22个省、市、自治区老年人群体的长期追踪调查显示，控制了人口学变量、社会经济变量、个体健康行为及素质、家庭照护资源等变量后，社区的社会经济状况和物理环境对老年人口的健康指标具有统计学上显著性影响[3]。另一项对101个国家的国民健康状况比对发现，政府治理方式和水平对人民的健康状况具有重大影响[4]。这些研究成果对于我国有效应对老龄社会无疑具有重要的参考价值，意味着在人口老龄化的社会背景下，提升老年人的生命质量仅依靠养老社会保障和医疗照护制度是远远不够的，健康势必要纳入政府所有的政策考量之中，治理主题和治理方式也应随之做出相应的调整。
将治理引入健康领域的尝试离不开世界卫生组织的努力，《世界卫生报告2000》被视为健康治理理念的雏形[5]。报告呼吁国家的卫生部门应肩负起国民健康的管理责任，高效的健康管理须涵盖六个内容，即收集信息、确定战略性的政策方向、选择实施工具、建立战略合作伙伴关系、在政策目标与组织结构之间寻求平衡、确立问责机制，这些职能与治理密切相关[6]。Brinkerhoff等人强调了健康治理的制度性要素，认为健康治理就是在制度领域设立有效的规则以实现卫生部门的目标，这些规则决定了不同参与者在其中的角色以及承担的责任[7]。另一种更宽泛的界定来自Dodgson等人的观点，他们认为健康治理是一个社会在促进和保护其成员健康方面所采用的行动和方式，它既可以是正式的规章制度，也可以是非正式的，治理层次可分为地方性的、中央的、区域性的和全球性的治理[8]。综合来看，健康治理区别于其他类型治理的特点在于以健康促进为焦点，通常表现为由多个行动主体参与、以责任为纽带共同致力于提升国家卫生服务质量和国民生命健康水平的行动和过程。
放眼全球，世界卫生组织借助《渥太华宪章》《阿德莱德建议》以及2009年提出的“将健康融入所有政策之中”等倡议逐步促成了全球性的健康城市行动，健康治理理念已在全球16个国家和地区得以践行，并吸引越来越多的国家和地区关注健康问题。2016年，党中央和国务院发布了《“健康中国2030”规划纲要》，将健康中国建设上升为国家战略。在当前我国快速老龄化的背景下，关于如何有效实施这一战略的追问具有重要的现实意义。通过总结全球健康治理的成功经验，提炼出可资借鉴的政策工具与治理模式，在此基础上探索一条适合中国国情的健康治理路径，无疑有助于回答以上追问。
二、 发达国家健康治理的顶层设计
国外健康治理的实践可追溯到20世纪七八十年代。从实施范围上看，既有全国性的，也有采用个别地区先行先试的方式。例如，美国健康治理的实践并未在全国范围内推广，而是由各州自行决定部署，如加州和芝加哥分别在2010和2011年发布了各自的健康治理方案，成为美国首批推行健康治理的试点地区。目前这两个地区的治理仍处于早期阶段，多以项目组合的形式开展，尚未产生全局性的系统成效[9]。目前，有代表性的国家和地区有芬兰、南澳大利亚、新西兰和英国等。这些国家和地区的健康治理实践立足各自的政治经济和文化背景，以法律、规划、项目及其配套的行动方案等方式确立了健康治理的蓝图、方向和行动步骤，从而形成具有自身特色的治理模式。
（一）以立法干预为主的健康治理模式：来自芬兰的实践
芬兰健康治理模式的显著特征在于借助频繁的立法干预，并配合以密集的公共卫生项目来以点带面地逐步推动健康治理的实施。表1罗列了芬兰自20世纪70年代以來政府在健康治理方面所做出的努力。与其他国家相比，其法律手段的使用更为广泛深入，不仅制定了宏观层面的法律准则，如芬兰《国家公共卫生法》，还针对与健康直接相关的具体领域以立法的形式规定了具体的标准，如牛奶脂肪比例立法、盐含量立法以及食盐标注修正案等。芬兰政府通过立法的形式调整公共健康领域的制度框架和行为准则的同时，在执行层面尤其注重以基层社区为依托在全国广泛开展健康干预项目。
在具体的治理过程中，《国家公共卫生法》明确要求政府在垂直管理和水平管理双向上进行跨部门合作，中央政府、地方政府以及非营利组织各自在其中发挥了重要的作用。作为最早践行健康治理理念的国家，芬兰健康治理项目始于1972年“北卡累利阿项目”的健康干预计划[10]，旨在降低困扰许多发达国家的心脑血管疾病发病率。在该项目广泛扎根于基层社区的同时，政府意识到综合性的健康政策需要医疗卫生系统以外的各部门联动，需要经济、社会保障、农业、交通等政策的配套执行。该项目持续了五年并获得了显著成效，北卡累利阿地区的心脑血管病人数量得到明显控制。在健康理论和实践经验的基础上，健康干预项目开始在全国普及开来。 强有力的协调执行机构是芬兰健康治理取得成功的一大保证。芬兰社会事务和健康部在治理过程中发挥着主要作用。除此外，最重要的协调机制是公共健康咨询委员会。该机构于1997年成立，由法律赋予其相应的职权，芬兰国务委员会决定其人员组成，社会事务和健康部享有人员推荐权，其成员既包括政府工作人员，也包括非营利组织成员和其他利益相关者[11]。公共健康咨询委员会负责监控人口健康，积极参与健康项目的制定，在“健康2015公共健康项目”和“减少健康不平等的国家行动计划”中起主要的协调推进作用。此外，在地方性的健康政策中，非营利组织往往发挥重要的执行者角色，如由芬兰非营利组织发起的“健康促进政策”旨在推动地方健康治理项目的实施[12]。
（二）健康治理的整体政府模式：来自南澳大利亚的实践
以跨部门协作治理为核心价值的整体政府模式被公认为正式发端于英国，此后迅速得到各国政府的关注和采纳，并逐渐成为西方国家替代新公共管理运动、弥补其碎片化管理与空心政府等消极后果的普遍实践。在全球健康治理运动中，尽管参与的各个国家与地区均体现出不同层级、不同组织之间的跨部门协作的共性，但能将整体政府模式系统地贯彻到健康促进行动中并形成完整的协同治理结构的情形并不多见，南澳大利亚是这之中运用成熟的典范。南澳大利亚州健康治理过程中的整体政府模式主要体现为围绕南澳大利亚州战略规划确定的核心主题，建构出一个以目标为导向的跨部门治理框架。该框架包含南澳州同一层次的各机构之间的水平协作，也涵盖了上下级别机构之间的垂直管理，同时还包含政府部门与非政府部门之间的紧密合作（参见图1）。
其中，最重要的水平协作表现为在州一级，州长与内阁部、健康和老龄部这两个部门联合行动，以谅解备忘录的形式就健康治理的合作形式与责任分担达成正式协议，确定健康治理主题，并通过行政和立法等方式为州以下各级政府跨部门的横向（水平）协作以及不同级别政府之间的垂直管理提供依据和支持。除此之外，水平协作还表现为健康和老龄部与各职能部门之间广泛而密切的配合，如在可持续性水资源政策中与水利部门联合评估再生水的健康影响问题，在原住民道路安全政策中与交通部、惩教署、教育和就业部以及警察和检察院联合致力于降低原住民地区因交通事故造成的高死亡率等。
垂直管理表现为从州政府到地方基层执行机构依据高层谅解备忘录和公共卫生法案的相关规定从制度上确立起一套自上而下的包括主要执行机构、监管机构、跨部门合作小组等在内的治理体系，该治理体系对于保证各项政策的顺利实施具有不可替代的作用。政府与非政府部门之间的合作则是依据《南澳大利亚州公共卫生法案2011》设立了专门的协调机构——公共卫生合作局，将健康和老龄部与多个州级政府部门、非政府部门、社区组织、高校之间的合作关系通过缔结协议的方式予以制度化。
（三）法律授权下的地方健康董事会分权治理模式：来自新西兰的实践
与芬兰健康治理的动因不同，新西兰健康治理的推动力来自于国内严峻的健康不平等现象，尤其是民族间的健康差异显著，毛利人作为新西兰最大的少数民族，约占全国总人口的14.6%，处于社会经济和健康的弱势地位。面对国内复杂的社会经济人口环境，实施多中心的分权治理无疑是一种有效的应对策略。新西兰健康治理采用的是法律授权下的地方健康董事会治理模式。《新西兰公共健康和残疾法案2000》重新建构了新西兰的健康和残疾救助系统，并创建了21个辖区健康董事会。与法案配套实施的是新西兰卫生部于2000年发布的两份战略文件——《新西兰残疾人战略2000》和《新西兰健康战略2000》。其中后者被视为政府健康行动框架，明确了辖区健康董事会的角色和地位。总体上，国家卫生部仅限于负责从宏观上决定公共健康项目和服务的大政方针，辖区健康董事会则负责在各自范围内根据居民需求和优先次序管理并提供这些项目和服务，以便进一步减轻新西兰不同族群之间的健康不平等问题，尤其是改善毛利人的健康状况。
这些战略部署了致力于健康促进和减少健康不平等的系列目标，并将中央层面、地方政府乃至社区群体的跨部门合作行动作为达成目标的最重要的杠杆。借助该战略，新西兰政府的首要目标是对所有公共政策引入健康影响评估和健康不平等评估。在此基础上该战略罗列了十大健康目标——健康的社会环境、减少健康状况的不平等、毛利人的健康促进、健康的物理环境、健康的社区家庭与个人、健康的生活方式、更好的精神健康状态、更好的身体健康状态、意外伤害的预防、护理服务的便利可及性。该战略实施十年后效果显著，2014年的调查数据显示，95%的居民在卫生医疗机构注册，有高达90%的新西兰居民认为自己健康状况良好，这一比例位居OECD国家首位[13]。
2016年，新西兰卫生部又更新了该国的健康战略，相继发布了《新西兰健康战略2016：未来的方向》和《新西兰健康战略2016：行动路线图》。前者规定了新西兰未来十年的宏观健康目标，不仅强调了文化和价值在健康治理中的支撑作用，还识别了未来改变的五大战略主题;后者作为配套文件规定了具体的行动方针。
（四） 健康治理的准契约化模式：来自英国的实践
该模式区别于其他健康治理模式之处在于其实施的动力并非来自直接的行政命令、共同利益或法律条文，而是将商业领域的绩效管理手段引入其中，借助双方达成一致的“准契约化”的承诺或合同来推动健康治理的开展，英国政府是这一模式的典型代表。尽管英国政府对健康问题的关注可以追溯到1997年工党政府就健康不平等问题展开的调查研究，以及随后发布的艾奇逊报告，但真正付诸行动的纲领性文件是1999年发布的两个重要健康战略——《拯救生命：更健康的国家白皮书》以及配套的行动方案《减少健康不平等：行动报告》。这两份战略文件要求根据调研报告的建议促进政府不同部门、不同层级之间的合作。直接推动准契约化模式实施的文件是发布于2003年的政府健康战略《解决健康不平等：行动方案》[14]，这份战略文件最主要的焦点在于明确了地方政府的作用，强调通过合同、承诺书等“准契约化”方式确保健康治理的实施。在该战略的实施过程中总计签署了超过80份的政府承诺书致力于消灭不平等成因。此后，在英国政府《公共衛生效果框架2012》中，进一步细化了公共卫生的绩效指标，明确了公共卫生及其理想效果和评估指标的相关内容，以便更好地跟进公共健康改善的程度。 在实施主体方面，英国的健康战略得到了英国内阁、财政部和卫生部的共同支持。在具体运作上，设立了一个直接听令于卫生部的内阁委员会，用以督促各相关部门落实健康战略的行动目标，此外，又在卫生部下设了一个健康不平等部门，用来促进不同机构尤其是地区和地方层面的联系。
三、发达国家健康治理的经验总结
随着更多国家和政府对健康问题的关注，健康治理理念在越来越多的国家和地区得到推广。纵观各国健康治理的实践，不难看出其实施不仅需要一定的先决条件，如良好的社会经济条件、政府领导者以及社会大众的普遍认知等，还需具备一系列关键要素，以及恰当的政策工具加以配合。
（一）健康治理实施的关键要素
世界卫生组织将这些要素总结为四个方面内容：一是启动的时机，即实施健康治理的潜在机会;二是实施的关键驱力，即塑造健康治理类型的关键要素;三是事关公平的关键领域，即考察哪些政策设计会对健康公平产生实质性影响;四是可持续的关键驱动因素，确保健康治理中跨部门行动的可持续性，包括授权、加强部门交流的工具和机制以及增强利益相关者的知识和技能[15]。尽管该分析框架可以帮助政策制定者处理健康治理过程中遇到的问题和障碍，但它更像是一个事中和事后的检视清单，而非事前的导览工具，要想检索出全方位的全景图还需借助其他的分析工具。
结合芬兰、英国、新西兰和南澳州的治理实践，可以看出健康治理的实施可以区分为两个阶段，即启动阶段和实施阶段（参见表2），而在不同的阶段意味着面对不同的问题和解决方案。这样的区分将有助于决策者定位自己所处的位置，并根据实际情况着手处理难题。
1.启动前提：议程建立的“机会之窗”与跨部门合作的可行性
健康治理意味着健康政策的重大变更，要求对每一项公共政策进行健康影响评估体现了将健康责任从传统的卫生部门扩散到政府的各个部门。健康治理的启动阶段可以视为政策变更的议定阶段。根据金登的政策议程分析框架，在决策系统中，通常问题流、政策流和政治流相互独立，只有在某些关键的汇合处，这三条溪流才会结合在一起，此时就会产生重大的政策变化[16]。就健康治理的启动而言，最重要的环节在于进入政策议程。从芬兰等国的实践看，这些国家和地区实施健康治理的契机或来自于某种疾病的威胁，如芬兰心脑血管疾病的高发率，或来自特定领域专家的影响，如南澳大利亚。概括来看，议程建立的“机会之窗”通常包括某个重大事件或迫切需要解决的系统问题、专家影响力以及政治事件，这些因素都构成了健康治理的推动器，让政府扭转了对健康的传统认知，意识到健康问题的联动性。
在取得政策制定者对健康的关注后，如何让健康治理成为备选方案则是另一个重要环节。通常而言，潜在的前提在于该地区或国家具有跨部门合作的可能性，即无论从横向上还是从纵向上看，不同政府部门之间、政府与社会组织之间可以进行有效的合作。事实上，无论是芬兰政府推行的基于社区与非营利组织的项目计划，还是新西兰地方分权合作、英国的契约制形式，抑或是南澳大利亚的整体政府模式，跨部门合作的情形比比皆是，而这恰好是健康治理的一个重要特质。
2.实施路径：关注—采纳—执行—制度化
在健康治理被纳入政策议程之后，也并不意味着可以顺利实施，通常重大的政策变化需要经历四个阶段才形成稳定的结构框架，即关注、采纳、执行和制度化。关注不仅包括政策制定者的关注还包括所有利益相关者的关注，包括与健康治理相关的合作部门和组织成员的关注，尤其是一线工作人员对健康和健康治理的认知。以芬兰为例，非营利组织在健康治理实施过程中扮演了至关重要的执行角色，其组织成员对健康以及跨部門合作的认可与信心保证了健康治理的顺利推进。采纳指的是将健康纳入所有政策的尝试，立法机关和中央政府的支持是必不可少的关键驱力。以南澳大利亚为例，其健康治理的战略规划得到澳大利亚总理和卫生部长的直接授权，并在中央政府组建了专门的内阁执行委员会以督促健康治理战略规划的实施。执行阶段则需要合理的组织结构和工作流程的配合。上述国家都设置了专门的机构负责健康治理的实施，如芬兰社会事务和健康部与公共健康咨询委员会、新西兰的地方董事会制度、南澳大利亚的内阁执行委员会等。公共政策在重大调整后需要制度化予以保证，这也是健康治理能够在这些国家和地区免受政府更迭而得以长期推行的重要原因。制度化的主要形式表现为将健康治理理念上升为国家意志的战略规划、法律法规、组织机构以及特定的治理工具和模式等内容。
（二）健康治理的政策工具
发达国家在健康治理的探索过程中尝试了多种多样的政策工具，以期获得最优的政策结果。这些工具既包括传统的行政、法律和经济手段，如行政命令、行政指导、法律法规、监管、拨款等，还囊括了新公共管理运动所倡导的商业管理技术，如绩效管理、战略管理、流程再造，以及社会化手段如社区管理、非营利组织、公私合作伙伴关系。总体来看，虽然各国均使用了多种政策工具组合，并且各有侧重，但确实有一些工具得到了各国政府的青睐和偏爱，在健康治理的实施过程中发挥了关键性的作用。
1.直接行政
行政手段是各国实施健康治理首要的工具选择，在政策工具箱中占有不可替代的位置。它表现为在政府系统中设置专门的组织机构负责健康治理的实施，并通过发布行政命令、公共政策、行政审查等方式开展工作。芬兰、南澳大利亚、新西兰和英国均成立了永久性的健康治理工作机构，如芬兰的公共卫生跨部门咨询委员会、南澳大利亚的公共卫生合作局、新西兰的地方董事会制度、英国卫生部下的内阁委员会等，从而在制度上保障了健康治理的可持续性。在治理手段上，传统的行政方法被频繁运用。以美国的加州为例，时任州长阿诺·施瓦辛格以州长行政令的方式成立了加州健康治理工作小组，该小组隶属于战略发展委员会，用于促进加州各部门的合作。芬兰、南澳大利亚、新西兰和英国则普遍通过采用健康影响评估的方式对所有公共政策进行审查确保健康治理战略的实施。 2.立法干预
法律手段与行政手段二者并列为健康治理的主要工具。遍观国外健康治理的实践，各个国家和地区均重视立法的重要性，既制定了纲领性的法律文件，如各国或地区的《公共卫生法》，还配合以更为具体的专项法律法规，尤其以芬兰最为典型。与行政手段相比，法律具有极其深远的意义，确定或调整的是整个社会的制度与规则，进而实现社会制度的变迁。
3.战略管理
健康治理中的战略管理工具表现为政府在对内外环境进行分析的基础上，制定长期的健康战略规划，进而明确政府方针政策的基本导向和政府的角色定位及行为方式。该工具得到各个国家和地区政府的普遍采用，如《新西兰健康战略2016》、《南澳大利亚州战略规划》和英国的《解决健康不平等：行动方案》等。这些战略的长期性目标打破了公共部门普遍存在的“功能性短视”，促进了健康治理中的全局和开放观念，能够在战略的角度上实现健康资源的合理配置，紧紧把握住健康治理的目标。
4.绩效管理
该工具在英国的健康治理实践中被广泛采用。自2003年以来，英国政府根据其发布的健康战略《解决健康不平等：行动方案》逐年发布关于健康不平等的绩效评估报告，目前已经发布到2015年。此外，《公共健康效果框架2012》更是将健康治理中的绩效管理技术推向了纵深，进一步明确了公共健康及其理想效果和评估指标的相关内容。该指标逐年修正，最新的指标修正发布于2017年2月，内容涵盖了健康影响因素、健康促进、健康保护和健康护理四个方面[17]，从而确保对政府承诺书的实施效果进行有效测量。
5.政府流程再造
南澳大利亚州为健康治理实施重塑了政府治理流程。南澳大利亚州实施健康治理经历了两个重要阶段：认知强化阶段和流程完善阶段。第一阶段主要解决的是健康治理理念的认同问题。解决该问题得到南澳大利亚卫生部、州长及其内阁的支持，成功促使南澳大利亚州采取联合行动筹备健康治理工作，强化了健康治理理念。第二阶段解决的是健康治理流程的完善问题。一是借助中央集权和问责机制来确保政策的落实，体现为自上而下的权力运行结构。卫生部、总理及其内阁负责将规划加以分解授权从而构建起有效的治理结构，使责任落实到人。获得中央政府的支持是落实健康治理的关键所在。二是借助对所有政策的健康滤镜分析确保政策焦点的一致性。通过政策过程评估、健康影响因素评估、政策效果评估等工具和步骤来识别不同目标、政策之间的关键互动作用和协同效应。
6.家庭与社区
芬兰和美国加州均是采用家庭和社区工具的典型代表。以芬兰的“北卡累利阿项目”为例，它通过与非政府组织、私营部门以及政策制定者的跨部门合作，主要借助家庭和社区行动来改变人们的生活方式。如和芬兰有影响力的非营利组织合作，该组织以家庭主妇为主要成员，遍及全国绝大部分村镇，通过影响家庭主妇的食品选购和烹饪习惯进而迫使食品生产商关注健康食品的普及。在美国加州，其健康治理的路径主要借助州政府制定的《加州健康社区框架》，授权社区进行自主治理。
7.合作伙伴关系
健康治理中的合作伙伴以政府部门与非营利部门和高校专家学者之间的合作占主流。以南澳大利亚的公共健康合作局为例，其主要责任在于确保政府部门、社区、高校、非营利部门之间的合作伙伴关系正式化。大部分国家的公私合作伙伴关系主要作用于公共政策或政府项目的实施过程中的介入，比较不同的是美国加州健康治理中的公私合作伙伴关系体现为运行经费资助方面，政府仅提供有限的资助，大部分资金来自于私人慈善基金的资助，用以支付主要工作人员的薪资以及其他的运营费用。
启 示
随着健康的社会影响因素逐渐得到重视，对健康不平等问题的关注已然成为新世纪以来重要议题之一。当下我国同样处于老龄化和健康不平等的语境之下。截至2016年底，我国60岁及以上老年人口2.31亿人，占总人口的16.7%，其中65岁及以上人口1.50亿人，占总人口的10.8%[18]。预计到2020年，我国的失能老年人将达到4200万，80岁以上高龄老年人将达到2900万[19]。随着老龄化进程的日益严峻，接踵而来的是整个社会医疗卫生状况的改变，老年人的身心健康保健无疑将成为政府公共卫生政策的重要着力点。社会大众对健康的关注和要求日益高涨势必构成我国实施健康治理的重要推动力。与此同时，改革开放以来飞速发展的经济水平，使得我国人均国民收入显著攀升，雄厚的经济实力也为健康治理的实施提供了强有力的经济支撑。
从实践上看，健康治理的思路已经在个别地区先行先试。如甘肃省政府2014年以来相继发布了《甘肃省城乡居民健康素养提升工程行动计划（2014-2020年）》《关于健康促进模式改革的指导意见》等文件，启动实施以卫生部门推动、多部门协作的健康管理试点，在健康生态和社会环境建设、健康产业发展以及健康教育等方面积累了初步经验。但在制度建設层面，缺乏纵向的协调机制和来自顶层设计的制度基础，并且亟待建立常规化的健康影响评价体系[20]。发达国家健康治理的实践对身处探索期的我国无疑具有重要的借鉴意义。
（一）建立健全垂直管理与水平协作双向配合的健康治理组织机制
从西方国家的经验看，结构清晰、权责明确的组织建设是健康治理实施的前提条件。加强纵向政府以及横向政府各部门之间的跨部门合作、建立有效的沟通合作机制（如健康治理工作委员会或领导小组等形式）来加强各部门的整合尤为必要。可以吸收和借鉴澳大利亚整体政府模式和新西兰分权治理模式，围绕中央和省级两个层面构建整体政府下的适度分权结构：在中央层面，建议在国务院设立综合协调机构，负责健康中国战略的调控监管和业务部门的综合协调，卫生部作为主要的牵头机构，与公共政策制定机构以及其他关联业务部门一起承担公共政策的健康影响评估相关的审查工作;在省级层面，可在省政府办公厅设立相应的省级协调和监管机构，省卫生厅作为各省的牵头执行机构，通过跨部门合作制定和审查健康政策。此外，由于公共政策的健康影响评估涉及多领域的专业知识以及广泛的群众意见，因此，在自上而下的行政组织结构之外，还需要吸纳各科研院校、民间智库以及政策的利益相关者等参与健康治理的实施。在中央和地方分别建立起制度化的参与机制和平台，可隶属于卫生部门，配合公共政策的健康影响评估审查。 （二）完善法律法規确保健康治理的可持续性
近几年国家加大了健康立法工作，如2015年修订了《中华人民共和国药品管理法》，2016年发布了《中华人民共和国中医药法》等，但与发达国家相比，我国健康卫生领域立法较为滞后，医疗卫生母法尚未正式颁布。在现有的法律法规中，存在大量的部门规章和地方政府规章，部分规章在内容上相互矛盾，极易造成基层机构的执行困境。在健康中国战略背景下，国家层面的立法规范迫在眉睫。这意味着我国不仅需要在卫生和健康促进方面制定相应的法律，还需要对现有的法律法规加以修订以适应健康中国战略的治理诉求，尤其需要关注制度建设层面的法律法规，重视健康政策中的公平性，重点保障处于不利社会经济状况下的弱势群体利益，提升他们的健康水平。应以法律的形式确立其跨部门合作以及公民参与的法理依据，确保健康治理的可持续性。此外，还应建立起标准一致的健康领域标准规范和指南体系，强化第三方监管职能，搭建起政府与社会组织协同治理的制度化平台。
（三）采用多种治理工具组合
发达国家健康治理的实践表明，并不存在一个治理的金标准，各个国家都需要根据自身的经济社会文化条件选择合适的治理工具。普遍的共识认为通过多种治理工具的配合使用往往能取得更好的效果。对我国而言，除了传统的行政方式外，还可通过战略管理、绩效管理等方式强化健康治理在行政系统的贯彻执行，如鼓励各地政府积极制定区域性的健康战略，同时将健康指标引入政府的绩效考核中去，通过引入政策的健康影响评估督促中央和地方各级政府官员重视和支持政策对健康造成的可能影响。在执行层面，可通过健康项目、健康治理试点等方式鼓励部分地区先行先试、以点带面，逐渐扩大治理的范围和深度。此外，通过建立社会组织与政府之间的合作伙伴关系，利用授权、招投标、信息共享等互利互赢的方式让社会组织切实发挥积极的作用。
（四）宣传普及健康治理理念
健康观念的深入人心是实施健康治理的要件之一。首先，要转变社会大众的健康认知，改变传统上“无病即健康”的错误观念，借助网络、广播、电视以及社区动员等方式宣传和普及正确的健康知识。其次，要着重培养政府公职人员的健康意识。他们是健康治理实施的关键群体，其对健康理念的认可和理解程度直接决定了贯彻执行的力度和深度，可以通过开展讲座、研讨会、学习小组等方式加强宣传教育。最后，要加强政府健康治理能力的塑造和培育。鉴于跨部门治理在健康治理中的决定性作用，中央和地方政府应着力培养公职人员的内外协调与合作能力。
参考文献：
[1]J. M. Mcginnis，P. Williamsrusso，J. R. Knickman.The Case For More Active Policy Attention to Health Promotion[J].Health Affairs，2002，（2）.
[2]Vivek Goel.Why Are Some People Healthy and Others Not？The Determinants of Health of Populations[J].2004，（96）.
[3]Yi Zeng，D. Gu，J. Purser，et al.Associations of Environmental Factors with Elderly Health and Mortality in China[J].American Journal of Public Health，2010，（2）.
[4]Jeroen Klomp，Jakob De Haan.Effects of Governance on Health：a Cross-National Analysis of 101 Countries[J].Kyklos，2008，（4）.
[5]Richard B. Saltman，Odile Ferroussier-Davis.The Concept of Stewardship in Health Policy [DB/OL].https：//www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2560782/pdf/10916910.pdf，2018-11-02.
[6]Phyllida Travis，Dominique Egger，Philip Davies，et al.Toward Better Stewardship：Concepts and Critical Issues [DB/OL].http：//www.who.int/healthinfo/paper48.pdf，2018-11-02.
[7]Derick W. Brinkerhoff，Thomas J. Bossert.Health Governance：Principal-agent Linkages and Health System Strengthening[J].Health Policy and Planning，2014，（6）.
[8]R. Dodgson，K. Lee，N. Drager. Global Health Governance：A Conceptual Review[DB/OL].https：//www.researchgate.net/publication/242472817 Global Health Governance A Conceptual Review，2018-11-02.
[9]C. Polsky，K. Stagg，M. Gakh，et al.The Health in All Policies （HiAP） Approach and the Law：Preliminary Lessons from California and Chicago[J].The Journal of Law，Medicine & Ethics，2015，43 Suppl 1. [10]WHO.Successful Prevention of Non-communicable Diseases：25 Year Experiences with North Karelia Project in Finland[DB/OL].http：//www.who.int/chp/media/en/north_karelia_successful_ncd_prevention.pdf，2018-11-02.
[11]T. Stahl，M. Wismar，E. Ollila，et al.Health in All Policies：Prospects and Potentials[DB/OL].http：//www. bvsde.ops-oms.org/bvsacd/cd59/policies.pdf，2018-11-02.
[12]Finnish Government.Final Report on the Government Policy Programmes[DB/OL].http：//valtioneuvosto.fi/en/article/-/asset_publisher/politikprogrammens-slutrapport-har-utkommit-pa-svenska，2018-11-02.
[13]New Zealand Ministry of Health.Health and Independence Report 2015[DB/OL].https：//www.health.govt.nz/search/results/HEALTH%20AND%20INDEPENDENCE%20REPORT%202015，2018-11-02.
[14]Department of UK Health.Saving Lives：Our Healthier Nation[DB/OL].https：//www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/265576/4386.pdf，2018-11-02.
[15]WHO.Demonstrating a Health in All Policies Analytic Framework for Learning from Experiences[DB/OL]. http：//apps.who.int/iris/bitstream/10665/104083/1/9789241506274_eng.pdf，2018-11-02.
[16][美]約翰·W·金登.议程、备选方案与公共政策（第二版）[M]. 丁煌，方兴.北京：中国人民大学出版社，2017.
[17]Department of UK Health.Public Health Outcomes Framework 2016 to 2019：at a Glance.[DB/OL].https：//www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/520457/At_a_glance.pdf，2018-11-02.
[18]中华人民共和国国家统计局.中华人民共和国2016年国民经济和社会发展统计公报[DB/OL].http：//www.stats.gov.cn/tjsj/zxfb/201702/t20170228_1467424.html，2017-02-28.
[19]全国老龄办.4年后我国失能老人将达4200万 80岁以上高龄老人2900万[DB/OL].http：//www.xinhuanet.com/ politics/2016-10/26/c_1119794196.htm，2018-11-02.
[20]刘维忠，包晓霞.“将健康融入所有政策”期待实质进展[J].中国卫生，2016，（5）.
[责任编辑：张英秀]
关键词：老龄化;健康治理;健康中国;政策工具
中图分类号：R197.1 文献标识码：A 文章编号：1008—7168（2019）03—0086—10
一、 背景：老龄化、健康与治理
我国老龄化进程的不断加速引起了党和政府的高度重视。近年来，政府在完善社会保障制度和养老服务体系方面取得了有目共睹的成效，这对进一步提升老年人口的生命和生活质量具有重要作用。然而，相关研究表明，尽管医疗护理对个体健康至关重要，但对个人寿命和健康状况的功效仅占15-20%的比例[1]，社会、经济和物理环境（自然环境和居住环境）对健康的影响更为深远[2]。一项针对我国22个省、市、自治区老年人群体的长期追踪调查显示，控制了人口学变量、社会经济变量、个体健康行为及素质、家庭照护资源等变量后，社区的社会经济状况和物理环境对老年人口的健康指标具有统计学上显著性影响[3]。另一项对101个国家的国民健康状况比对发现，政府治理方式和水平对人民的健康状况具有重大影响[4]。这些研究成果对于我国有效应对老龄社会无疑具有重要的参考价值，意味着在人口老龄化的社会背景下，提升老年人的生命质量仅依靠养老社会保障和医疗照护制度是远远不够的，健康势必要纳入政府所有的政策考量之中，治理主题和治理方式也应随之做出相应的调整。
将治理引入健康领域的尝试离不开世界卫生组织的努力，《世界卫生报告2000》被视为健康治理理念的雏形[5]。报告呼吁国家的卫生部门应肩负起国民健康的管理责任，高效的健康管理须涵盖六个内容，即收集信息、确定战略性的政策方向、选择实施工具、建立战略合作伙伴关系、在政策目标与组织结构之间寻求平衡、确立问责机制，这些职能与治理密切相关[6]。Brinkerhoff等人强调了健康治理的制度性要素，认为健康治理就是在制度领域设立有效的规则以实现卫生部门的目标，这些规则决定了不同参与者在其中的角色以及承担的责任[7]。另一种更宽泛的界定来自Dodgson等人的观点，他们认为健康治理是一个社会在促进和保护其成员健康方面所采用的行动和方式，它既可以是正式的规章制度，也可以是非正式的，治理层次可分为地方性的、中央的、区域性的和全球性的治理[8]。综合来看，健康治理区别于其他类型治理的特点在于以健康促进为焦点，通常表现为由多个行动主体参与、以责任为纽带共同致力于提升国家卫生服务质量和国民生命健康水平的行动和过程。
放眼全球，世界卫生组织借助《渥太华宪章》《阿德莱德建议》以及2009年提出的“将健康融入所有政策之中”等倡议逐步促成了全球性的健康城市行动，健康治理理念已在全球16个国家和地区得以践行，并吸引越来越多的国家和地区关注健康问题。2016年，党中央和国务院发布了《“健康中国2030”规划纲要》，将健康中国建设上升为国家战略。在当前我国快速老龄化的背景下，关于如何有效实施这一战略的追问具有重要的现实意义。通过总结全球健康治理的成功经验，提炼出可资借鉴的政策工具与治理模式，在此基础上探索一条适合中国国情的健康治理路径，无疑有助于回答以上追问。
二、 发达国家健康治理的顶层设计
国外健康治理的实践可追溯到20世纪七八十年代。从实施范围上看，既有全国性的，也有采用个别地区先行先试的方式。例如，美国健康治理的实践并未在全国范围内推广，而是由各州自行决定部署，如加州和芝加哥分别在2010和2011年发布了各自的健康治理方案，成为美国首批推行健康治理的试点地区。目前这两个地区的治理仍处于早期阶段，多以项目组合的形式开展，尚未产生全局性的系统成效[9]。目前，有代表性的国家和地区有芬兰、南澳大利亚、新西兰和英国等。这些国家和地区的健康治理实践立足各自的政治经济和文化背景，以法律、规划、项目及其配套的行动方案等方式确立了健康治理的蓝图、方向和行动步骤，从而形成具有自身特色的治理模式。
（一）以立法干预为主的健康治理模式：来自芬兰的实践
芬兰健康治理模式的显著特征在于借助频繁的立法干预，并配合以密集的公共卫生项目来以点带面地逐步推动健康治理的实施。表1罗列了芬兰自20世纪70年代以來政府在健康治理方面所做出的努力。与其他国家相比，其法律手段的使用更为广泛深入，不仅制定了宏观层面的法律准则，如芬兰《国家公共卫生法》，还针对与健康直接相关的具体领域以立法的形式规定了具体的标准，如牛奶脂肪比例立法、盐含量立法以及食盐标注修正案等。芬兰政府通过立法的形式调整公共健康领域的制度框架和行为准则的同时，在执行层面尤其注重以基层社区为依托在全国广泛开展健康干预项目。
在具体的治理过程中，《国家公共卫生法》明确要求政府在垂直管理和水平管理双向上进行跨部门合作，中央政府、地方政府以及非营利组织各自在其中发挥了重要的作用。作为最早践行健康治理理念的国家，芬兰健康治理项目始于1972年“北卡累利阿项目”的健康干预计划[10]，旨在降低困扰许多发达国家的心脑血管疾病发病率。在该项目广泛扎根于基层社区的同时，政府意识到综合性的健康政策需要医疗卫生系统以外的各部门联动，需要经济、社会保障、农业、交通等政策的配套执行。该项目持续了五年并获得了显著成效，北卡累利阿地区的心脑血管病人数量得到明显控制。在健康理论和实践经验的基础上，健康干预项目开始在全国普及开来。 强有力的协调执行机构是芬兰健康治理取得成功的一大保证。芬兰社会事务和健康部在治理过程中发挥着主要作用。除此外，最重要的协调机制是公共健康咨询委员会。该机构于1997年成立，由法律赋予其相应的职权，芬兰国务委员会决定其人员组成，社会事务和健康部享有人员推荐权，其成员既包括政府工作人员，也包括非营利组织成员和其他利益相关者[11]。公共健康咨询委员会负责监控人口健康，积极参与健康项目的制定，在“健康2015公共健康项目”和“减少健康不平等的国家行动计划”中起主要的协调推进作用。此外，在地方性的健康政策中，非营利组织往往发挥重要的执行者角色，如由芬兰非营利组织发起的“健康促进政策”旨在推动地方健康治理项目的实施[12]。
（二）健康治理的整体政府模式：来自南澳大利亚的实践
以跨部门协作治理为核心价值的整体政府模式被公认为正式发端于英国，此后迅速得到各国政府的关注和采纳，并逐渐成为西方国家替代新公共管理运动、弥补其碎片化管理与空心政府等消极后果的普遍实践。在全球健康治理运动中，尽管参与的各个国家与地区均体现出不同层级、不同组织之间的跨部门协作的共性，但能将整体政府模式系统地贯彻到健康促进行动中并形成完整的协同治理结构的情形并不多见，南澳大利亚是这之中运用成熟的典范。南澳大利亚州健康治理过程中的整体政府模式主要体现为围绕南澳大利亚州战略规划确定的核心主题，建构出一个以目标为导向的跨部门治理框架。该框架包含南澳州同一层次的各机构之间的水平协作，也涵盖了上下级别机构之间的垂直管理，同时还包含政府部门与非政府部门之间的紧密合作（参见图1）。
其中，最重要的水平协作表现为在州一级，州长与内阁部、健康和老龄部这两个部门联合行动，以谅解备忘录的形式就健康治理的合作形式与责任分担达成正式协议，确定健康治理主题，并通过行政和立法等方式为州以下各级政府跨部门的横向（水平）协作以及不同级别政府之间的垂直管理提供依据和支持。除此之外，水平协作还表现为健康和老龄部与各职能部门之间广泛而密切的配合，如在可持续性水资源政策中与水利部门联合评估再生水的健康影响问题，在原住民道路安全政策中与交通部、惩教署、教育和就业部以及警察和检察院联合致力于降低原住民地区因交通事故造成的高死亡率等。
垂直管理表现为从州政府到地方基层执行机构依据高层谅解备忘录和公共卫生法案的相关规定从制度上确立起一套自上而下的包括主要执行机构、监管机构、跨部门合作小组等在内的治理体系，该治理体系对于保证各项政策的顺利实施具有不可替代的作用。政府与非政府部门之间的合作则是依据《南澳大利亚州公共卫生法案2011》设立了专门的协调机构——公共卫生合作局，将健康和老龄部与多个州级政府部门、非政府部门、社区组织、高校之间的合作关系通过缔结协议的方式予以制度化。
（三）法律授权下的地方健康董事会分权治理模式：来自新西兰的实践
与芬兰健康治理的动因不同，新西兰健康治理的推动力来自于国内严峻的健康不平等现象，尤其是民族间的健康差异显著，毛利人作为新西兰最大的少数民族，约占全国总人口的14.6%，处于社会经济和健康的弱势地位。面对国内复杂的社会经济人口环境，实施多中心的分权治理无疑是一种有效的应对策略。新西兰健康治理采用的是法律授权下的地方健康董事会治理模式。《新西兰公共健康和残疾法案2000》重新建构了新西兰的健康和残疾救助系统，并创建了21个辖区健康董事会。与法案配套实施的是新西兰卫生部于2000年发布的两份战略文件——《新西兰残疾人战略2000》和《新西兰健康战略2000》。其中后者被视为政府健康行动框架，明确了辖区健康董事会的角色和地位。总体上，国家卫生部仅限于负责从宏观上决定公共健康项目和服务的大政方针，辖区健康董事会则负责在各自范围内根据居民需求和优先次序管理并提供这些项目和服务，以便进一步减轻新西兰不同族群之间的健康不平等问题，尤其是改善毛利人的健康状况。
这些战略部署了致力于健康促进和减少健康不平等的系列目标，并将中央层面、地方政府乃至社区群体的跨部门合作行动作为达成目标的最重要的杠杆。借助该战略，新西兰政府的首要目标是对所有公共政策引入健康影响评估和健康不平等评估。在此基础上该战略罗列了十大健康目标——健康的社会环境、减少健康状况的不平等、毛利人的健康促进、健康的物理环境、健康的社区家庭与个人、健康的生活方式、更好的精神健康状态、更好的身体健康状态、意外伤害的预防、护理服务的便利可及性。该战略实施十年后效果显著，2014年的调查数据显示，95%的居民在卫生医疗机构注册，有高达90%的新西兰居民认为自己健康状况良好，这一比例位居OECD国家首位[13]。
2016年，新西兰卫生部又更新了该国的健康战略，相继发布了《新西兰健康战略2016：未来的方向》和《新西兰健康战略2016：行动路线图》。前者规定了新西兰未来十年的宏观健康目标，不仅强调了文化和价值在健康治理中的支撑作用，还识别了未来改变的五大战略主题;后者作为配套文件规定了具体的行动方针。
（四） 健康治理的准契约化模式：来自英国的实践
该模式区别于其他健康治理模式之处在于其实施的动力并非来自直接的行政命令、共同利益或法律条文，而是将商业领域的绩效管理手段引入其中，借助双方达成一致的“准契约化”的承诺或合同来推动健康治理的开展，英国政府是这一模式的典型代表。尽管英国政府对健康问题的关注可以追溯到1997年工党政府就健康不平等问题展开的调查研究，以及随后发布的艾奇逊报告，但真正付诸行动的纲领性文件是1999年发布的两个重要健康战略——《拯救生命：更健康的国家白皮书》以及配套的行动方案《减少健康不平等：行动报告》。这两份战略文件要求根据调研报告的建议促进政府不同部门、不同层级之间的合作。直接推动准契约化模式实施的文件是发布于2003年的政府健康战略《解决健康不平等：行动方案》[14]，这份战略文件最主要的焦点在于明确了地方政府的作用，强调通过合同、承诺书等“准契约化”方式确保健康治理的实施。在该战略的实施过程中总计签署了超过80份的政府承诺书致力于消灭不平等成因。此后，在英国政府《公共衛生效果框架2012》中，进一步细化了公共卫生的绩效指标，明确了公共卫生及其理想效果和评估指标的相关内容，以便更好地跟进公共健康改善的程度。 在实施主体方面，英国的健康战略得到了英国内阁、财政部和卫生部的共同支持。在具体运作上，设立了一个直接听令于卫生部的内阁委员会，用以督促各相关部门落实健康战略的行动目标，此外，又在卫生部下设了一个健康不平等部门，用来促进不同机构尤其是地区和地方层面的联系。
三、发达国家健康治理的经验总结
随着更多国家和政府对健康问题的关注，健康治理理念在越来越多的国家和地区得到推广。纵观各国健康治理的实践，不难看出其实施不仅需要一定的先决条件，如良好的社会经济条件、政府领导者以及社会大众的普遍认知等，还需具备一系列关键要素，以及恰当的政策工具加以配合。
（一）健康治理实施的关键要素
世界卫生组织将这些要素总结为四个方面内容：一是启动的时机，即实施健康治理的潜在机会;二是实施的关键驱力，即塑造健康治理类型的关键要素;三是事关公平的关键领域，即考察哪些政策设计会对健康公平产生实质性影响;四是可持续的关键驱动因素，确保健康治理中跨部门行动的可持续性，包括授权、加强部门交流的工具和机制以及增强利益相关者的知识和技能[15]。尽管该分析框架可以帮助政策制定者处理健康治理过程中遇到的问题和障碍，但它更像是一个事中和事后的检视清单，而非事前的导览工具，要想检索出全方位的全景图还需借助其他的分析工具。
结合芬兰、英国、新西兰和南澳州的治理实践，可以看出健康治理的实施可以区分为两个阶段，即启动阶段和实施阶段（参见表2），而在不同的阶段意味着面对不同的问题和解决方案。这样的区分将有助于决策者定位自己所处的位置，并根据实际情况着手处理难题。
1.启动前提：议程建立的“机会之窗”与跨部门合作的可行性
健康治理意味着健康政策的重大变更，要求对每一项公共政策进行健康影响评估体现了将健康责任从传统的卫生部门扩散到政府的各个部门。健康治理的启动阶段可以视为政策变更的议定阶段。根据金登的政策议程分析框架，在决策系统中，通常问题流、政策流和政治流相互独立，只有在某些关键的汇合处，这三条溪流才会结合在一起，此时就会产生重大的政策变化[16]。就健康治理的启动而言，最重要的环节在于进入政策议程。从芬兰等国的实践看，这些国家和地区实施健康治理的契机或来自于某种疾病的威胁，如芬兰心脑血管疾病的高发率，或来自特定领域专家的影响，如南澳大利亚。概括来看，议程建立的“机会之窗”通常包括某个重大事件或迫切需要解决的系统问题、专家影响力以及政治事件，这些因素都构成了健康治理的推动器，让政府扭转了对健康的传统认知，意识到健康问题的联动性。
在取得政策制定者对健康的关注后，如何让健康治理成为备选方案则是另一个重要环节。通常而言，潜在的前提在于该地区或国家具有跨部门合作的可能性，即无论从横向上还是从纵向上看，不同政府部门之间、政府与社会组织之间可以进行有效的合作。事实上，无论是芬兰政府推行的基于社区与非营利组织的项目计划，还是新西兰地方分权合作、英国的契约制形式，抑或是南澳大利亚的整体政府模式，跨部门合作的情形比比皆是，而这恰好是健康治理的一个重要特质。
2.实施路径：关注—采纳—执行—制度化
在健康治理被纳入政策议程之后，也并不意味着可以顺利实施，通常重大的政策变化需要经历四个阶段才形成稳定的结构框架，即关注、采纳、执行和制度化。关注不仅包括政策制定者的关注还包括所有利益相关者的关注，包括与健康治理相关的合作部门和组织成员的关注，尤其是一线工作人员对健康和健康治理的认知。以芬兰为例，非营利组织在健康治理实施过程中扮演了至关重要的执行角色，其组织成员对健康以及跨部門合作的认可与信心保证了健康治理的顺利推进。采纳指的是将健康纳入所有政策的尝试，立法机关和中央政府的支持是必不可少的关键驱力。以南澳大利亚为例，其健康治理的战略规划得到澳大利亚总理和卫生部长的直接授权，并在中央政府组建了专门的内阁执行委员会以督促健康治理战略规划的实施。执行阶段则需要合理的组织结构和工作流程的配合。上述国家都设置了专门的机构负责健康治理的实施，如芬兰社会事务和健康部与公共健康咨询委员会、新西兰的地方董事会制度、南澳大利亚的内阁执行委员会等。公共政策在重大调整后需要制度化予以保证，这也是健康治理能够在这些国家和地区免受政府更迭而得以长期推行的重要原因。制度化的主要形式表现为将健康治理理念上升为国家意志的战略规划、法律法规、组织机构以及特定的治理工具和模式等内容。
（二）健康治理的政策工具
发达国家在健康治理的探索过程中尝试了多种多样的政策工具，以期获得最优的政策结果。这些工具既包括传统的行政、法律和经济手段，如行政命令、行政指导、法律法规、监管、拨款等，还囊括了新公共管理运动所倡导的商业管理技术，如绩效管理、战略管理、流程再造，以及社会化手段如社区管理、非营利组织、公私合作伙伴关系。总体来看，虽然各国均使用了多种政策工具组合，并且各有侧重，但确实有一些工具得到了各国政府的青睐和偏爱，在健康治理的实施过程中发挥了关键性的作用。
1.直接行政
行政手段是各国实施健康治理首要的工具选择，在政策工具箱中占有不可替代的位置。它表现为在政府系统中设置专门的组织机构负责健康治理的实施，并通过发布行政命令、公共政策、行政审查等方式开展工作。芬兰、南澳大利亚、新西兰和英国均成立了永久性的健康治理工作机构，如芬兰的公共卫生跨部门咨询委员会、南澳大利亚的公共卫生合作局、新西兰的地方董事会制度、英国卫生部下的内阁委员会等，从而在制度上保障了健康治理的可持续性。在治理手段上，传统的行政方法被频繁运用。以美国的加州为例，时任州长阿诺·施瓦辛格以州长行政令的方式成立了加州健康治理工作小组，该小组隶属于战略发展委员会，用于促进加州各部门的合作。芬兰、南澳大利亚、新西兰和英国则普遍通过采用健康影响评估的方式对所有公共政策进行审查确保健康治理战略的实施。 2.立法干预
法律手段与行政手段二者并列为健康治理的主要工具。遍观国外健康治理的实践，各个国家和地区均重视立法的重要性，既制定了纲领性的法律文件，如各国或地区的《公共卫生法》，还配合以更为具体的专项法律法规，尤其以芬兰最为典型。与行政手段相比，法律具有极其深远的意义，确定或调整的是整个社会的制度与规则，进而实现社会制度的变迁。
3.战略管理
健康治理中的战略管理工具表现为政府在对内外环境进行分析的基础上，制定长期的健康战略规划，进而明确政府方针政策的基本导向和政府的角色定位及行为方式。该工具得到各个国家和地区政府的普遍采用，如《新西兰健康战略2016》、《南澳大利亚州战略规划》和英国的《解决健康不平等：行动方案》等。这些战略的长期性目标打破了公共部门普遍存在的“功能性短视”，促进了健康治理中的全局和开放观念，能够在战略的角度上实现健康资源的合理配置，紧紧把握住健康治理的目标。
4.绩效管理
该工具在英国的健康治理实践中被广泛采用。自2003年以来，英国政府根据其发布的健康战略《解决健康不平等：行动方案》逐年发布关于健康不平等的绩效评估报告，目前已经发布到2015年。此外，《公共健康效果框架2012》更是将健康治理中的绩效管理技术推向了纵深，进一步明确了公共健康及其理想效果和评估指标的相关内容。该指标逐年修正，最新的指标修正发布于2017年2月，内容涵盖了健康影响因素、健康促进、健康保护和健康护理四个方面[17]，从而确保对政府承诺书的实施效果进行有效测量。
5.政府流程再造
南澳大利亚州为健康治理实施重塑了政府治理流程。南澳大利亚州实施健康治理经历了两个重要阶段：认知强化阶段和流程完善阶段。第一阶段主要解决的是健康治理理念的认同问题。解决该问题得到南澳大利亚卫生部、州长及其内阁的支持，成功促使南澳大利亚州采取联合行动筹备健康治理工作，强化了健康治理理念。第二阶段解决的是健康治理流程的完善问题。一是借助中央集权和问责机制来确保政策的落实，体现为自上而下的权力运行结构。卫生部、总理及其内阁负责将规划加以分解授权从而构建起有效的治理结构，使责任落实到人。获得中央政府的支持是落实健康治理的关键所在。二是借助对所有政策的健康滤镜分析确保政策焦点的一致性。通过政策过程评估、健康影响因素评估、政策效果评估等工具和步骤来识别不同目标、政策之间的关键互动作用和协同效应。
6.家庭与社区
芬兰和美国加州均是采用家庭和社区工具的典型代表。以芬兰的“北卡累利阿项目”为例，它通过与非政府组织、私营部门以及政策制定者的跨部门合作，主要借助家庭和社区行动来改变人们的生活方式。如和芬兰有影响力的非营利组织合作，该组织以家庭主妇为主要成员，遍及全国绝大部分村镇，通过影响家庭主妇的食品选购和烹饪习惯进而迫使食品生产商关注健康食品的普及。在美国加州，其健康治理的路径主要借助州政府制定的《加州健康社区框架》，授权社区进行自主治理。
7.合作伙伴关系
健康治理中的合作伙伴以政府部门与非营利部门和高校专家学者之间的合作占主流。以南澳大利亚的公共健康合作局为例，其主要责任在于确保政府部门、社区、高校、非营利部门之间的合作伙伴关系正式化。大部分国家的公私合作伙伴关系主要作用于公共政策或政府项目的实施过程中的介入，比较不同的是美国加州健康治理中的公私合作伙伴关系体现为运行经费资助方面，政府仅提供有限的资助，大部分资金来自于私人慈善基金的资助，用以支付主要工作人员的薪资以及其他的运营费用。
启 示
随着健康的社会影响因素逐渐得到重视，对健康不平等问题的关注已然成为新世纪以来重要议题之一。当下我国同样处于老龄化和健康不平等的语境之下。截至2016年底，我国60岁及以上老年人口2.31亿人，占总人口的16.7%，其中65岁及以上人口1.50亿人，占总人口的10.8%[18]。预计到2020年，我国的失能老年人将达到4200万，80岁以上高龄老年人将达到2900万[19]。随着老龄化进程的日益严峻，接踵而来的是整个社会医疗卫生状况的改变，老年人的身心健康保健无疑将成为政府公共卫生政策的重要着力点。社会大众对健康的关注和要求日益高涨势必构成我国实施健康治理的重要推动力。与此同时，改革开放以来飞速发展的经济水平，使得我国人均国民收入显著攀升，雄厚的经济实力也为健康治理的实施提供了强有力的经济支撑。
从实践上看，健康治理的思路已经在个别地区先行先试。如甘肃省政府2014年以来相继发布了《甘肃省城乡居民健康素养提升工程行动计划（2014-2020年）》《关于健康促进模式改革的指导意见》等文件，启动实施以卫生部门推动、多部门协作的健康管理试点，在健康生态和社会环境建设、健康产业发展以及健康教育等方面积累了初步经验。但在制度建設层面，缺乏纵向的协调机制和来自顶层设计的制度基础，并且亟待建立常规化的健康影响评价体系[20]。发达国家健康治理的实践对身处探索期的我国无疑具有重要的借鉴意义。
（一）建立健全垂直管理与水平协作双向配合的健康治理组织机制
从西方国家的经验看，结构清晰、权责明确的组织建设是健康治理实施的前提条件。加强纵向政府以及横向政府各部门之间的跨部门合作、建立有效的沟通合作机制（如健康治理工作委员会或领导小组等形式）来加强各部门的整合尤为必要。可以吸收和借鉴澳大利亚整体政府模式和新西兰分权治理模式，围绕中央和省级两个层面构建整体政府下的适度分权结构：在中央层面，建议在国务院设立综合协调机构，负责健康中国战略的调控监管和业务部门的综合协调，卫生部作为主要的牵头机构，与公共政策制定机构以及其他关联业务部门一起承担公共政策的健康影响评估相关的审查工作;在省级层面，可在省政府办公厅设立相应的省级协调和监管机构，省卫生厅作为各省的牵头执行机构，通过跨部门合作制定和审查健康政策。此外，由于公共政策的健康影响评估涉及多领域的专业知识以及广泛的群众意见，因此，在自上而下的行政组织结构之外，还需要吸纳各科研院校、民间智库以及政策的利益相关者等参与健康治理的实施。在中央和地方分别建立起制度化的参与机制和平台，可隶属于卫生部门，配合公共政策的健康影响评估审查。 （二）完善法律法規确保健康治理的可持续性
近几年国家加大了健康立法工作，如2015年修订了《中华人民共和国药品管理法》，2016年发布了《中华人民共和国中医药法》等，但与发达国家相比，我国健康卫生领域立法较为滞后，医疗卫生母法尚未正式颁布。在现有的法律法规中，存在大量的部门规章和地方政府规章，部分规章在内容上相互矛盾，极易造成基层机构的执行困境。在健康中国战略背景下，国家层面的立法规范迫在眉睫。这意味着我国不仅需要在卫生和健康促进方面制定相应的法律，还需要对现有的法律法规加以修订以适应健康中国战略的治理诉求，尤其需要关注制度建设层面的法律法规，重视健康政策中的公平性，重点保障处于不利社会经济状况下的弱势群体利益，提升他们的健康水平。应以法律的形式确立其跨部门合作以及公民参与的法理依据，确保健康治理的可持续性。此外，还应建立起标准一致的健康领域标准规范和指南体系，强化第三方监管职能，搭建起政府与社会组织协同治理的制度化平台。
（三）采用多种治理工具组合
发达国家健康治理的实践表明，并不存在一个治理的金标准，各个国家都需要根据自身的经济社会文化条件选择合适的治理工具。普遍的共识认为通过多种治理工具的配合使用往往能取得更好的效果。对我国而言，除了传统的行政方式外，还可通过战略管理、绩效管理等方式强化健康治理在行政系统的贯彻执行，如鼓励各地政府积极制定区域性的健康战略，同时将健康指标引入政府的绩效考核中去，通过引入政策的健康影响评估督促中央和地方各级政府官员重视和支持政策对健康造成的可能影响。在执行层面，可通过健康项目、健康治理试点等方式鼓励部分地区先行先试、以点带面，逐渐扩大治理的范围和深度。此外，通过建立社会组织与政府之间的合作伙伴关系，利用授权、招投标、信息共享等互利互赢的方式让社会组织切实发挥积极的作用。
（四）宣传普及健康治理理念
健康观念的深入人心是实施健康治理的要件之一。首先，要转变社会大众的健康认知，改变传统上“无病即健康”的错误观念，借助网络、广播、电视以及社区动员等方式宣传和普及正确的健康知识。其次，要着重培养政府公职人员的健康意识。他们是健康治理实施的关键群体，其对健康理念的认可和理解程度直接决定了贯彻执行的力度和深度，可以通过开展讲座、研讨会、学习小组等方式加强宣传教育。最后，要加强政府健康治理能力的塑造和培育。鉴于跨部门治理在健康治理中的决定性作用，中央和地方政府应着力培养公职人员的内外协调与合作能力。
参考文献：
[1]J. M. Mcginnis，P. Williamsrusso，J. R. Knickman.The Case For More Active Policy Attention to Health Promotion[J].Health Affairs，2002，（2）.
[2]Vivek Goel.Why Are Some People Healthy and Others Not？The Determinants of Health of Populations[J].2004，（96）.
[3]Yi Zeng，D. Gu，J. Purser，et al.Associations of Environmental Factors with Elderly Health and Mortality in China[J].American Journal of Public Health，2010，（2）.
[4]Jeroen Klomp，Jakob De Haan.Effects of Governance on Health：a Cross-National Analysis of 101 Countries[J].Kyklos，2008，（4）.
[5]Richard B. Saltman，Odile Ferroussier-Davis.The Concept of Stewardship in Health Policy [DB/OL].https：//www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2560782/pdf/10916910.pdf，2018-11-02.
[6]Phyllida Travis，Dominique Egger，Philip Davies，et al.Toward Better Stewardship：Concepts and Critical Issues [DB/OL].http：//www.who.int/healthinfo/paper48.pdf，2018-11-02.
[7]Derick W. Brinkerhoff，Thomas J. Bossert.Health Governance：Principal-agent Linkages and Health System Strengthening[J].Health Policy and Planning，2014，（6）.
[8]R. Dodgson，K. Lee，N. Drager. Global Health Governance：A Conceptual Review[DB/OL].https：//www.researchgate.net/publication/242472817 Global Health Governance A Conceptual Review，2018-11-02.
[9]C. Polsky，K. Stagg，M. Gakh，et al.The Health in All Policies （HiAP） Approach and the Law：Preliminary Lessons from California and Chicago[J].The Journal of Law，Medicine & Ethics，2015，43 Suppl 1. [10]WHO.Successful Prevention of Non-communicable Diseases：25 Year Experiences with North Karelia Project in Finland[DB/OL].http：//www.who.int/chp/media/en/north_karelia_successful_ncd_prevention.pdf，2018-11-02.
[11]T. Stahl，M. Wismar，E. Ollila，et al.Health in All Policies：Prospects and Potentials[DB/OL].http：//www. bvsde.ops-oms.org/bvsacd/cd59/policies.pdf，2018-11-02.
[12]Finnish Government.Final Report on the Government Policy Programmes[DB/OL].http：//valtioneuvosto.fi/en/article/-/asset_publisher/politikprogrammens-slutrapport-har-utkommit-pa-svenska，2018-11-02.
[13]New Zealand Ministry of Health.Health and Independence Report 2015[DB/OL].https：//www.health.govt.nz/search/results/HEALTH%20AND%20INDEPENDENCE%20REPORT%202015，2018-11-02.
[14]Department of UK Health.Saving Lives：Our Healthier Nation[DB/OL].https：//www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/265576/4386.pdf，2018-11-02.
[15]WHO.Demonstrating a Health in All Policies Analytic Framework for Learning from Experiences[DB/OL]. http：//apps.who.int/iris/bitstream/10665/104083/1/9789241506274_eng.pdf，2018-11-02.
[16][美]約翰·W·金登.议程、备选方案与公共政策（第二版）[M]. 丁煌，方兴.北京：中国人民大学出版社，2017.
[17]Department of UK Health.Public Health Outcomes Framework 2016 to 2019：at a Glance.[DB/OL].https：//www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/520457/At_a_glance.pdf，2018-11-02.
[18]中华人民共和国国家统计局.中华人民共和国2016年国民经济和社会发展统计公报[DB/OL].http：//www.stats.gov.cn/tjsj/zxfb/201702/t20170228_1467424.html，2017-02-28.
[19]全国老龄办.4年后我国失能老人将达4200万 80岁以上高龄老人2900万[DB/OL].http：//www.xinhuanet.com/ politics/2016-10/26/c_1119794196.htm，2018-11-02.
[20]刘维忠，包晓霞.“将健康融入所有政策”期待实质进展[J].中国卫生，2016，（5）.
[责任编辑：张英秀]