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【摘 要】 心血管疾病病人麻醉方式选择应依据手术部位、类型、手术大小以及对血流动力学影响程度等多方面进行全面考虑。在术中，还应制定血压控制目标，建立完善的检测体系，补充血容量等保证措施；同时应注重术后治疗及术后镇痛，以确保患者顺利康复。
【关键词】 合并心血管 外科病人 麻醉 术中处理 术后处理
1 术中处理
1.1 术中血压控制目标
高血压病人术中血流动力学波动较大，而且术中血流动力学不稳定，容易引起围手术期心脏并发症的发生。术中收缩压下降33%以上>lOmin可引起术后心源性死亡。高血压病人术中低血压比术中高血压更容易引起心、脑、肾并发症，术中不要盲目追求血压达到“正常”水平，以免重要脏器供血不足。有证据表明舌下含服硝苯地平快速控制血压会增加病死率。很多学者认为维持术中血流动力学稳定比起达到一个绝对的目标血压值更重要。
1.2 完善的监测
麻醉和手术过程中患有心血管疾病的病人血压波动几乎无法避免，应建立有效的监测方法。血压监测应较正常人缩短间隔时间，轻、中度高血压可用无创血压监测，对于患有严重心血管疾病或重度高血压及有并存疾病的病人，应该持续有创动脉压监测。中心静脉导管可以测量中心静脉压，评估血容量，还能建立快速输液通路，对于危重病人意义重大。冠心病病人应常规监测胸前导联，或选取术前缺血表现最明显的导联监测心电图。一旦心电图出现变化，应立即进行标准导联心电图检查，以查明性质对症治疗。经食道超声心动图可监测心室大小改变、收缩效能、新旧心肌异常活动区和急性、慢性瓣膜病变。目前认为经食道超声心动图可较心电图和血压监测更早发现心肌缺血。
1.3 适当的麻醉深度
腹部手术刺激较大，术中要维持足够的麻醉深度，抑制腹腔神经反射。目前应用的除了笑气外的所有吸入麻醉药都具有扩血管作用，可有效控制高血压和抑制腹腔自主神经反射。而且吸入麻醉药具有保护重要脏器的作用，特别是心、脑和肾。还有研究报道大剂量麻醉性镇痛药能降低应激反应，提高腹主动脉瘤手术的预后。
1.4 补充血容量
普通外科特别是胃肠道手术术前需要肠道准备，病人往往存在细胞外液丢失，血容量不足。麻醉诱导后心肌收缩力减弱，外周血管扩张，血压下降，需要补充血容量。如果血压下降明显，可通过紧急抬高下肢的方法暂时增加回心血量。保证充足的血容量对维持术中血流动力学平稳和组织灌注非常重要，在普通外科手术中不容忽视。
1.5 扩冠治疗
扩冠药物的应用可以参照术前所应用的药物，但术中情况比较复杂，有较多干扰因素，应慎重选择用药。硝酸甘油、异舒吉起效快，但在血容量相对或绝对不足的情况下常引起心率增快，应及时补充血容量。
1.6 气管插管及气管拔管心血管不良反应的抑制
全麻诱导后气管插管和全麻苏醒期气管拔管操作可引起血压升高、心率增快、心律失常等心血管副反应，一般病人常能耐受，但对于心血管疾病病人，则可发生严重心肌缺血，心律失常甚至心衰等并发症造成严重危害。在气管插管前预防性静脉应用利多卡因、β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂等可有效预防心血管不良反应，降低心脏事件的发生。手术结束前15min静注美托洛尔注射液0. O5 mg/ kg可明显减少高血压病人气管拔管心血管不良反应。
1.7 β受体阻滞剂的应用
目前β受体阻滞剂受到普遍关注，它可以降低高危病人围手术期心肌缺血、心肌梗死和其他心血管并发症的发生率，而且对于血压正常病人不会引起显著的血压下降。但也有一些研究证实β受体阻滞剂不能降低围手术期心脏事件发生率。β受体阻滞剂的保护机制是减慢心率、改善心肌氧供需平衡、延长舒张期冠状动脉充盈时间。剂量不足和围手术期心率下降不明显都可能是β受体阻滞剂作用不佳的原因。应用β受体阻滞剂除了要保证足够的剂量和心率有效地降低，还要在围手术期连续应用。围手术期突然停药，1年病死率增加2.6倍。
1.8 体温保护
开腹手术术中及术后容易产生低体温。低温可以诱发冠状动脉收缩发生冠状动脉痉挛，长时间的冠状动脉痉挛状态会影响心肌供血，甚至导致血栓形成而发生心肌梗死，围手术期应保持体温在正常范围内。有研究发现维持正常体温能明显降低不稳定心绞痛、心脏骤停和心肌梗死等心脏事件发生。
2 术后处理
2.1 术后治疗
患有心血管疾病的病人手术后仍可发生高血压、低血压、心肌缺血或心衰，再发心肌梗死多在术后3 -7d内，病死率为54%，因此术后治疗同样重要。术后可发生血容量不足、苏醒期躁动、膀胱过胀或尿管刺激、低温、寒战、贫血、低氧血症及高碳酸血症等，要及时妥善处理。术前和术中的心血管用药应延续到术后，直到病人的病情稳定。
2.2 术后镇痛
疼痛刺激能引起血压增高、心动过速和心律失常，严重时会诱发心肌缺血和心肌梗死。完善的术后镇痛能降低上述心血管不良反应，对于患有心血管疾病的病人具有积极的意义。而且良好的术后镇痛能减少肺内感染和呼吸衰竭发生率，缓解疼痛引起的胃肠功能抑制，减少深部血栓形成，促进病情恢复。传统的镇痛方式是单次静脉或肌肉注射呱替叮（杜冷丁）或强痛定等镇痛药，作用时间较短，需要反复多次给药。目前国内外推崇的镇痛方式是PCA镇痛装置由电脑程序控制，根据病人自身情况和疼痛程度设计给药程序，因人而异达到个体化控制，如果疼痛严重，病人可以自控输入适量镇痛药，灵活有效。PCA包括静脉自控镇痛和硬膜外自控镇痛两种方式。少数病人接受静脉镇痛可能出现恶心、呕吐、腹胀症状，部分老年病人还出现一过性烦躁和认知功能障碍。但是考虑到疼痛带来的危害，还是利大于弊。对于腹部手术病人和老年病人，硬膜外镇痛无疑是最佳选择。硬膜外腔给予局麻药可阻断交感神经节前纤维，支配胃肠道的迷走神经相对兴奋，在提供有效镇痛的同时，明显缩短肠道排气时间，改善胃肠道功能，而且不会引起上述精神症状。
参考文献
[1]孟照杰.冠心病非心脏手术病人围手术期风险评估预测和麻醉实施[J].医学综述，2006， 12 （7 ）： 413-415.
[2]方波，潘明，馬虹，等.美托洛尔预防高血压病人气管拔管心血管不良反应的观察[J].中国医科大学学报，2007，36 （4 ）：476-477.
【关键词】 合并心血管 外科病人 麻醉 术中处理 术后处理
1 术中处理
1.1 术中血压控制目标
高血压病人术中血流动力学波动较大，而且术中血流动力学不稳定，容易引起围手术期心脏并发症的发生。术中收缩压下降33%以上>lOmin可引起术后心源性死亡。高血压病人术中低血压比术中高血压更容易引起心、脑、肾并发症，术中不要盲目追求血压达到“正常”水平，以免重要脏器供血不足。有证据表明舌下含服硝苯地平快速控制血压会增加病死率。很多学者认为维持术中血流动力学稳定比起达到一个绝对的目标血压值更重要。
1.2 完善的监测
麻醉和手术过程中患有心血管疾病的病人血压波动几乎无法避免，应建立有效的监测方法。血压监测应较正常人缩短间隔时间，轻、中度高血压可用无创血压监测，对于患有严重心血管疾病或重度高血压及有并存疾病的病人，应该持续有创动脉压监测。中心静脉导管可以测量中心静脉压，评估血容量，还能建立快速输液通路，对于危重病人意义重大。冠心病病人应常规监测胸前导联，或选取术前缺血表现最明显的导联监测心电图。一旦心电图出现变化，应立即进行标准导联心电图检查，以查明性质对症治疗。经食道超声心动图可监测心室大小改变、收缩效能、新旧心肌异常活动区和急性、慢性瓣膜病变。目前认为经食道超声心动图可较心电图和血压监测更早发现心肌缺血。
1.3 适当的麻醉深度
腹部手术刺激较大，术中要维持足够的麻醉深度，抑制腹腔神经反射。目前应用的除了笑气外的所有吸入麻醉药都具有扩血管作用，可有效控制高血压和抑制腹腔自主神经反射。而且吸入麻醉药具有保护重要脏器的作用，特别是心、脑和肾。还有研究报道大剂量麻醉性镇痛药能降低应激反应，提高腹主动脉瘤手术的预后。
1.4 补充血容量
普通外科特别是胃肠道手术术前需要肠道准备，病人往往存在细胞外液丢失，血容量不足。麻醉诱导后心肌收缩力减弱，外周血管扩张，血压下降，需要补充血容量。如果血压下降明显，可通过紧急抬高下肢的方法暂时增加回心血量。保证充足的血容量对维持术中血流动力学平稳和组织灌注非常重要，在普通外科手术中不容忽视。
1.5 扩冠治疗
扩冠药物的应用可以参照术前所应用的药物，但术中情况比较复杂，有较多干扰因素，应慎重选择用药。硝酸甘油、异舒吉起效快，但在血容量相对或绝对不足的情况下常引起心率增快，应及时补充血容量。
1.6 气管插管及气管拔管心血管不良反应的抑制
全麻诱导后气管插管和全麻苏醒期气管拔管操作可引起血压升高、心率增快、心律失常等心血管副反应，一般病人常能耐受，但对于心血管疾病病人，则可发生严重心肌缺血，心律失常甚至心衰等并发症造成严重危害。在气管插管前预防性静脉应用利多卡因、β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂等可有效预防心血管不良反应，降低心脏事件的发生。手术结束前15min静注美托洛尔注射液0. O5 mg/ kg可明显减少高血压病人气管拔管心血管不良反应。
1.7 β受体阻滞剂的应用
目前β受体阻滞剂受到普遍关注，它可以降低高危病人围手术期心肌缺血、心肌梗死和其他心血管并发症的发生率，而且对于血压正常病人不会引起显著的血压下降。但也有一些研究证实β受体阻滞剂不能降低围手术期心脏事件发生率。β受体阻滞剂的保护机制是减慢心率、改善心肌氧供需平衡、延长舒张期冠状动脉充盈时间。剂量不足和围手术期心率下降不明显都可能是β受体阻滞剂作用不佳的原因。应用β受体阻滞剂除了要保证足够的剂量和心率有效地降低，还要在围手术期连续应用。围手术期突然停药，1年病死率增加2.6倍。
1.8 体温保护
开腹手术术中及术后容易产生低体温。低温可以诱发冠状动脉收缩发生冠状动脉痉挛，长时间的冠状动脉痉挛状态会影响心肌供血，甚至导致血栓形成而发生心肌梗死，围手术期应保持体温在正常范围内。有研究发现维持正常体温能明显降低不稳定心绞痛、心脏骤停和心肌梗死等心脏事件发生。
2 术后处理
2.1 术后治疗
患有心血管疾病的病人手术后仍可发生高血压、低血压、心肌缺血或心衰，再发心肌梗死多在术后3 -7d内，病死率为54%，因此术后治疗同样重要。术后可发生血容量不足、苏醒期躁动、膀胱过胀或尿管刺激、低温、寒战、贫血、低氧血症及高碳酸血症等，要及时妥善处理。术前和术中的心血管用药应延续到术后，直到病人的病情稳定。
2.2 术后镇痛
疼痛刺激能引起血压增高、心动过速和心律失常，严重时会诱发心肌缺血和心肌梗死。完善的术后镇痛能降低上述心血管不良反应，对于患有心血管疾病的病人具有积极的意义。而且良好的术后镇痛能减少肺内感染和呼吸衰竭发生率，缓解疼痛引起的胃肠功能抑制，减少深部血栓形成，促进病情恢复。传统的镇痛方式是单次静脉或肌肉注射呱替叮（杜冷丁）或强痛定等镇痛药，作用时间较短，需要反复多次给药。目前国内外推崇的镇痛方式是PCA镇痛装置由电脑程序控制，根据病人自身情况和疼痛程度设计给药程序，因人而异达到个体化控制，如果疼痛严重，病人可以自控输入适量镇痛药，灵活有效。PCA包括静脉自控镇痛和硬膜外自控镇痛两种方式。少数病人接受静脉镇痛可能出现恶心、呕吐、腹胀症状，部分老年病人还出现一过性烦躁和认知功能障碍。但是考虑到疼痛带来的危害，还是利大于弊。对于腹部手术病人和老年病人，硬膜外镇痛无疑是最佳选择。硬膜外腔给予局麻药可阻断交感神经节前纤维，支配胃肠道的迷走神经相对兴奋，在提供有效镇痛的同时，明显缩短肠道排气时间，改善胃肠道功能，而且不会引起上述精神症状。
参考文献
[1]孟照杰.冠心病非心脏手术病人围手术期风险评估预测和麻醉实施[J].医学综述，2006， 12 （7 ）： 413-415.
[2]方波，潘明，馬虹，等.美托洛尔预防高血压病人气管拔管心血管不良反应的观察[J].中国医科大学学报，2007，36 （4 ）：476-477.