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摘要：目的：探讨慢性硬膜下血肿的临床特点与手术方法。方法：自2005年3月至2011年5月，采用颅骨钻孔血肿腔冲洗+引流术治疗56例慢性硬膜下血肿，对该组患者的临床资料进行回顾性分析。结果：56例均痊愈出院，未发生手术并发症。结论：颅骨钻孔血肿腔冲洗+引流术治疗慢性硬膜下血肿，并发症少，是安全可靠的治疗方法。
关键词：慢性硬膜下血肿 治疗 手术
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2012）01-0059-01
慢性硬膜下血肿（CSDH）是好发于中老年人的慢性颅内血肿，其临床表现多样，以头痛等颅内压增高症状最常见，老年病人可表现为痴呆或精神异常，有的病人以一侧肢体运动障碍，失语为首发症状，易与颅内肿瘤或脑血管病相混淆[1]。其起病过程隐匿，容易误诊和漏诊，治疗方法首选钻孔引流术[2]。我科室钻孔引流治疗76例CSDH患者，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。本组患者共76例，男49例，女27例；年龄为30～83岁，平均68岁；有明确外伤史52例，原因不明24例；既往有高血压病8例；糖尿病4例。有2例为4年前对侧為CSDH行过钻孔引流手术；1例为3天前摔伤致对侧急性硬膜下血肿，量少，自行吸收。
1.2 临床表现。头痛头晕40例，智力下降及反应迟钝22例，语言功能障碍4例，肢体乏力行走不稳6例，定向力或性格改变2例，意识障碍2例。
1.3 影象学检查。入院时均行颅CT检查，均为幕上血肿；血肿位于左侧40例，位于右侧28例，双侧8例；血肿量80—150ml，平均130ml，单侧血肿均有存在中线偏移，脑和脑室不同程度受压。
1.4 治疗方法。72例行钻孔引流术，4例行开颅血肿清除术。钻孔引流术：局部麻醉，可少量加点静默复合麻醉。取仰卧位，选择血肿最厚处偏后方为中心（多位于顶结节附近），作长约3cm直切口，全层切开头皮，止血；显露颅骨，牵开器牵开头皮，钻骨孔，止血。“+”字行切开硬脑膜，见酱油色陈旧性积血溢出时，立即用棉片填塞骨孔，防止气体进入颅内。血肿腔内朝各方向置人柔软平滑多孔硅胶引流管，自然放入，遇阻力后退1～2cm，反复用生理盐水冲洗，直至冲洗液清亮。全层缝合头皮。引流3～5d。适时复查头颅CT情况，结合颅脑情况给予拔除引流管。开颅血肿清除术：全身麻醉下，在头皮上血肿最厚范围内做一“>”形切口，颅骨钻孔后用咬骨钳扩成直径约3.5cm骨窗，可见硬脑膜，先在硬脑膜上切开一小孔，缓缓排出积血，待颅内压下降后剪开硬脑膜及血肿的外膜。清除血肿及其内侧包膜，避免损伤脑组织。同时用生理盐水反复缓慢冲洗，直至流出清亮液体。检查无活动性出血后，将硅胶引流管放入血肿腔内引流。术后患者均采用头低位，卧向患侧，嘱多饮水，早期（1～2天）不用脱水剂，主要补液扩容，术后3～5天给予小剂量甘露醇。引流时间2～5天，平均2天左右。具体引流时间由从血肿腔引流出液体的颜色、量及和头颅CT检查显示的血肿腔缩小情况决定。本院患者大部分在3天内拔管。
2 结果
72例钻孔引流术术后临床症状明显改善，术后并发硬膜下积液2例，颅内积气1例，3月后复发1例，二次住院后，行硬膜下血肿清除术，恢复良好。4例开颅行血肿及包膜清除术者均恢复良好，术后3d行头颅CT复查显示，血肿消失比较完全。
3 讨论
慢性硬膜下血肿占各种颅内血肿的10%，双侧血肿的发生占10%左右[3]。本组双侧血肿8例（10.7%），基本与以上报道一致。慢性硬膜下血肿可无明确的头部外伤史或仅有轻微的头部外伤史，本组有明确外伤史者52例，无明显外伤史者24例。大多数血肿均位于额颞顶区的脑凸面，血液在硬脑膜与蛛网膜之间聚集，血肿包膜于伤后7-10天开始出现，2-3周后形成，其厚度不一，为黄褐色或灰红色纤维结缔组织，在靠蛛网膜侧较薄，与蛛网膜有疏松粘连，血管很少；靠硬脑膜侧较厚，与硬脑膜精密黏附，并有许多小血管相连。血肿包膜形成后由于血肿液化，蛋白质分解，使其内的渗透压增高，脑脊液自蛛网膜下腔渗入包膜内，加之包膜血管的血浆渗入，进一步增加了其内的渗透压，以致血肿的体积不断增大[4]。
早诊断是治疗慢性硬膜下血肿的关键，但该病的早期诊断较困难。许多患者早期无颅内高压表现。由于老年人已有不同程度的脑萎缩，硬膜下腔比正常为大，即使血肿较大时，也可能较长时间不出现颅内高压症状，造成慢性硬膜下血肿早期诊断较困难。因此对出现头昏等头部症状的老年患者时，应考虑到患该病的可能，宜尽早做CT或MRI检查，以明确诊断[5]。
治疗慢性硬膜下血肿的方法较多，但钻孔冲洗引流术是治疗慢性硬膜下血肿的首选方法，具有创伤小、操作简单、治愈率高的优点，血肿量小于70ml且血肿覆盖脑表面面积较小者可作单孔引流术，血肿大者作双孔引流术[6]。术中应注意：根据CT定位，选择血肿最大层面较高部位进行颅骨钻孔，可减少术后气颅并发症发生；术中放出血肿应该缓慢，以防止颅压骤然下降，而引起颅内小血管撕裂出血；对于血肿腔内有血凝块及不溶纤维物，要反复冲洗，尽量清除完全；对于血肿体积较大、多腔血肿，可采用单侧双孔钻孔引流。对CT值高、病程长、术中发现血肿内有分隔、包膜厚或已钙化者应行清除血凝块及部分包膜，需行开颅血肿清除术[7]。因血肿腔的外膜与硬脑膜粘连紧密，可连同硬脑膜一起翻开，不必剥离，否则可引起广泛渗血，难以止血。而内膜与蛛网膜很少发生粘连，一般较易分离，应尽可能切除。
参考文献
[1] 周良辅.现代神经外科学[M].上海：复旦大学出版社，2001.233
[2] 王树军，李春生.慢性硬膜下血肿钻孔引流术分析[J].中国临床神经外科杂志，2008，13（7）：39
[3] 吴承远，刘玉光.临床神经外科学[M].北京：人民卫生出版社，2004：170-173
[4] 杨树源，只达石.神经外科学[M].天津：人民卫生出版社，2008.898
[5] 张明森.慢性硬膜下血肿的诊治策略[J].中国医药指南，2012，10（28）：117-118
[6] 陈泽军，周岱，何震民，等.高龄慢性硬膜下血肿患者临床特点及钻孔引流术后并发症分析[J].医师进修杂志，2005，28（6）：32-33
[7] 蒋光明，陈大兰，姚国杰.老年慢性硬膜下血肿116例临床分析[J].重庆医学，2005，34（11）：1708-1709
关键词：慢性硬膜下血肿 治疗 手术
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2012）01-0059-01
慢性硬膜下血肿（CSDH）是好发于中老年人的慢性颅内血肿，其临床表现多样，以头痛等颅内压增高症状最常见，老年病人可表现为痴呆或精神异常，有的病人以一侧肢体运动障碍，失语为首发症状，易与颅内肿瘤或脑血管病相混淆[1]。其起病过程隐匿，容易误诊和漏诊，治疗方法首选钻孔引流术[2]。我科室钻孔引流治疗76例CSDH患者，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。本组患者共76例，男49例，女27例；年龄为30～83岁，平均68岁；有明确外伤史52例，原因不明24例；既往有高血压病8例；糖尿病4例。有2例为4年前对侧為CSDH行过钻孔引流手术；1例为3天前摔伤致对侧急性硬膜下血肿，量少，自行吸收。
1.2 临床表现。头痛头晕40例，智力下降及反应迟钝22例，语言功能障碍4例，肢体乏力行走不稳6例，定向力或性格改变2例，意识障碍2例。
1.3 影象学检查。入院时均行颅CT检查，均为幕上血肿；血肿位于左侧40例，位于右侧28例，双侧8例；血肿量80—150ml，平均130ml，单侧血肿均有存在中线偏移，脑和脑室不同程度受压。
1.4 治疗方法。72例行钻孔引流术，4例行开颅血肿清除术。钻孔引流术：局部麻醉，可少量加点静默复合麻醉。取仰卧位，选择血肿最厚处偏后方为中心（多位于顶结节附近），作长约3cm直切口，全层切开头皮，止血；显露颅骨，牵开器牵开头皮，钻骨孔，止血。“+”字行切开硬脑膜，见酱油色陈旧性积血溢出时，立即用棉片填塞骨孔，防止气体进入颅内。血肿腔内朝各方向置人柔软平滑多孔硅胶引流管，自然放入，遇阻力后退1～2cm，反复用生理盐水冲洗，直至冲洗液清亮。全层缝合头皮。引流3～5d。适时复查头颅CT情况，结合颅脑情况给予拔除引流管。开颅血肿清除术：全身麻醉下，在头皮上血肿最厚范围内做一“>”形切口，颅骨钻孔后用咬骨钳扩成直径约3.5cm骨窗，可见硬脑膜，先在硬脑膜上切开一小孔，缓缓排出积血，待颅内压下降后剪开硬脑膜及血肿的外膜。清除血肿及其内侧包膜，避免损伤脑组织。同时用生理盐水反复缓慢冲洗，直至流出清亮液体。检查无活动性出血后，将硅胶引流管放入血肿腔内引流。术后患者均采用头低位，卧向患侧，嘱多饮水，早期（1～2天）不用脱水剂，主要补液扩容，术后3～5天给予小剂量甘露醇。引流时间2～5天，平均2天左右。具体引流时间由从血肿腔引流出液体的颜色、量及和头颅CT检查显示的血肿腔缩小情况决定。本院患者大部分在3天内拔管。
2 结果
72例钻孔引流术术后临床症状明显改善，术后并发硬膜下积液2例，颅内积气1例，3月后复发1例，二次住院后，行硬膜下血肿清除术，恢复良好。4例开颅行血肿及包膜清除术者均恢复良好，术后3d行头颅CT复查显示，血肿消失比较完全。
3 讨论
慢性硬膜下血肿占各种颅内血肿的10%，双侧血肿的发生占10%左右[3]。本组双侧血肿8例（10.7%），基本与以上报道一致。慢性硬膜下血肿可无明确的头部外伤史或仅有轻微的头部外伤史，本组有明确外伤史者52例，无明显外伤史者24例。大多数血肿均位于额颞顶区的脑凸面，血液在硬脑膜与蛛网膜之间聚集，血肿包膜于伤后7-10天开始出现，2-3周后形成，其厚度不一，为黄褐色或灰红色纤维结缔组织，在靠蛛网膜侧较薄，与蛛网膜有疏松粘连，血管很少；靠硬脑膜侧较厚，与硬脑膜精密黏附，并有许多小血管相连。血肿包膜形成后由于血肿液化，蛋白质分解，使其内的渗透压增高，脑脊液自蛛网膜下腔渗入包膜内，加之包膜血管的血浆渗入，进一步增加了其内的渗透压，以致血肿的体积不断增大[4]。
早诊断是治疗慢性硬膜下血肿的关键，但该病的早期诊断较困难。许多患者早期无颅内高压表现。由于老年人已有不同程度的脑萎缩，硬膜下腔比正常为大，即使血肿较大时，也可能较长时间不出现颅内高压症状，造成慢性硬膜下血肿早期诊断较困难。因此对出现头昏等头部症状的老年患者时，应考虑到患该病的可能，宜尽早做CT或MRI检查，以明确诊断[5]。
治疗慢性硬膜下血肿的方法较多，但钻孔冲洗引流术是治疗慢性硬膜下血肿的首选方法，具有创伤小、操作简单、治愈率高的优点，血肿量小于70ml且血肿覆盖脑表面面积较小者可作单孔引流术，血肿大者作双孔引流术[6]。术中应注意：根据CT定位，选择血肿最大层面较高部位进行颅骨钻孔，可减少术后气颅并发症发生；术中放出血肿应该缓慢，以防止颅压骤然下降，而引起颅内小血管撕裂出血；对于血肿腔内有血凝块及不溶纤维物，要反复冲洗，尽量清除完全；对于血肿体积较大、多腔血肿，可采用单侧双孔钻孔引流。对CT值高、病程长、术中发现血肿内有分隔、包膜厚或已钙化者应行清除血凝块及部分包膜，需行开颅血肿清除术[7]。因血肿腔的外膜与硬脑膜粘连紧密，可连同硬脑膜一起翻开，不必剥离，否则可引起广泛渗血，难以止血。而内膜与蛛网膜很少发生粘连，一般较易分离，应尽可能切除。
参考文献
[1] 周良辅.现代神经外科学[M].上海：复旦大学出版社，2001.233
[2] 王树军，李春生.慢性硬膜下血肿钻孔引流术分析[J].中国临床神经外科杂志，2008，13（7）：39
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[4] 杨树源，只达石.神经外科学[M].天津：人民卫生出版社，2008.898
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