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摘要： 目的： 探讨ICU出血性卒中患者并发肺部感染采取支气管灌洗治疗的效果。方法：对我院2009年8月至2011年8月入住ICU治疗的54例出血性卒中并发肺部感染患者进行病原学及支气管灌洗治疗的回顾性分析。结果： 出血性卒中并发肺部感染54例，以真菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌为主。其中28例气管切开患者，16例进行内科治疗+支气管灌洗治疗，12例仅内科治疗。结论： ICU出血性卒中患者肺部感染病原学以葡萄球菌为主，早期进行支气管灌洗治疗安全有效，且无严重并发症。
关键词： ICU；出血性卒中；肺部感染；支气管灌洗；护理对策
Abstract：Pulmonary Infections cause analysis of ICU hemorrhagic apoplexy patients and nursing countermeasures of lavage bronchusUnion hospital attached to Fujian Medical University Liqing Li YuLun LinSubjectPurpose To observe the effect of lavage bronchus treat the ICU hemorrhagic stroke patients supervene with pulmonary Infections. Methods To analyzing the etiology and lavage bronchus treatment retrospective of 54 hemorrhagic stroke patients supervene with pulmonary Infections in ICU August 2009 to August 2011. Results The 54 hemorrhagic stroke patients supervene with pulmonary Infections were mostly infected with fungus、Pseudomonas aeruginosa and Escherichia coli. 28 of them are tracheotomy patients， 16 patients get Internal Medicine Treatment and Lavage bronchus， and 12 patients only get Internal Medicine Treatment. Conclusion Most of the etiologies of Pulmonary Infections ICU hemorrhagic stroke patients were staphylococcus， and treated with Lavage bronchus early will be safe and effective and no serious complications.
Keywords：ICU ；hemorrhagic apoplexy ；Pulmonary Infections；Lavage
重症脑出血是我院常见的急危重症之一，受各种因素的影响，院内感染常有发生，特别是肺部感染更为常见。若有院内感染发生，不仅仅影响病情康复， 更有可能导致死亡，严重影响重症脑出血患者的病程与预后。因此，探讨及制定针对重症脑出血患者院内发生肺部感染的护理对策，能提高重症脑出血患者的抢救成功率。本文回顾性分析我院重症医学科2009年8月至2011年8月的重症脑出血患者合并有院内肺部感染的病原学，总结出在进行支气管灌洗时的相应护理策略。
1 对象与方法
1.1方法与对象 采用回顾性调查方法对我院2009年8月至2011年8月，入住重症医学科≥48 h的重症脑出血患者肺部医院感染进行分析。
1.2 诊断标准 重症出血性卒中诊断参照第四届全国脑血管病会议制定的诊断标准[1]；院内肺部感染的诊断依据国家卫生部颁发的医院感染诊断标准[2]。
1.3 支气管灌洗方法 内科治疗（B组）采用常规治疗包括定时雾化，吸痰，静脉抗生素。内科治疗+支气管灌洗治疗（A组）在上述基础上加用纤支镜灌洗治疗。灌洗液为无菌蒸馏水，每次注入15～30ml，负压吸引，重复2～4次退镜，每天1～2次。
1.4护理方法
1.4.1灌洗前准备：1）了解病史：充分了解病人无使用纤支镜的禁忌证，有无药物过敏史，特别是麻醉药，确保凝血功能与血小板计数等检查基本正常。2）签署同意书：操作前要向家属介绍支气管灌洗治疗的必要性和签署同意书。3）物品准备：需要充足的氧气源；呼吸机参数需预先调好，保证病人供氧；检查各个监护仪是否正常运行；保证纤支镜路径通畅及吸痰器运行正常，负压足够；抢救车上各种常用抢救药品及器材需保证备齐。
1.4.2体位准备：一般取平卧位、肩部用布巾垫高，头稍后仰。
1.4.3灌洗过程中配合：清醒病人要随时提醒其配合并给予安慰、鼓励，消除恐惧；注意给氧，可先给吸入高流量氧气（6-8L/min）；密切观察各种生命征指标：HR、BP、SPO2，根据病人情况设置报警范围。一般情况下HR为：120--60次/分，SPO2下限为80%。如有异常，立即停止操作，并予以吸氧；操作中要随时观察各种仪器运转的情况，确保正常，如有必要要随时调整参数；同时要保证执行操作医师下达的医嘱“快、准”原则。
1.4.4灌洗后的护理：1）保证气道湿化、定时清除口鼻腔分泌物；吸痰勿太频繁，避免损伤气道粘膜致气道出血；密切关注生命征，有异常时报告责任医师。2）加强心理护理：灌洗后要表扬患者配合得很好，说明灌洗很成功，使其信心增强，保持愉悦心情，有利于病情好转。并鼓励病人咳嗽、排痰。3）环境整理：给病人一个安静、清洁、舒适的环境，使病人得以休息，机体得以恢复。 1.5 统计学处理 资料处理采用χ2检验和构成比。
2 结果
2.1 院内感染率 本组病例共54例，发生肺部院感18例，感染率为33.33 %。
2.2 病原学检查 54例病人共送检痰标本134次， 培养的病原学共分离出菌株28株，以铜绿假单胞菌、真菌、大肠埃希菌为主，其中同时感染>2种病原菌的占6例；产超广谱β-内酰胺酶（ ESBLs）菌株2例，均由肺炎克雷伯菌产生；分离出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌菌株2株；具体比例见表1。
2.3 感染与预后 54例感染患者中，致原发病加重18例，促使恶化6例，死亡8例。
2.4 28例气管切开患者，16例进行内科治疗+支气管灌洗治疗（A组），12例仅内科治疗（B组）。（见表2）
3 讨论
本论文显示重症医学科脑出血患者的肺部院感率为33.33%，高于其他同病房患者，导致这种情况的原因可能是重症脑出血患者疾病本身病理变化特点及相应救治过程有关。重症脑出血患者病情多较为危重，并发症多，进食容易返流，且住院时间长，客观上增加了患者院感的几率[3， 4]。
重症脑出血患者多会发生呼吸困难而实施气管插管或切开，据报道重症脑出血患者气管插管或切开患者肺部感染显著高于其他的病人，探讨原因可能是呼吸道的天然防御屏障被破坏了、导致病原菌的正常过滤缺失，同时呼吸道的非特异性免疫保护也消失[5-7]。而呼吸机辅助呼吸也容易并发呼吸机相关性肺炎；多次吸痰等操作也是增加肺部感染的因素之一。气管插管或切开患者机械通气时间越长，肺部院感的发生率越高[8]。
支气管灌洗用于重症脑出血并肺部感染患者的治疗，本研究结果表明，支气管灌洗可以减轻肺部感染，使感染容易控制，疗程短，从而改善通气功能，防止低氧血症及脑组织缺氧，防止病情加重[4， 9， 10]。因此，支气管灌洗可有效治疗重症出血性卒中并肺部感染，从而改善重症高血压脑出血患者的预后。而在支气管灌洗过程中护理是极其重要的环节。
纤支镜在使用前、中、后严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作，操作后观察无感染的扩延。操作后进行的心理护理及环境整理是必不可少的，观察证明进行此项护理的病人机体恢复较快，缩短了病程，大大提高了危重病人的抢救成功率和治愈率。
病原学检查重症医学科是院内肺部感染的高发区，细菌的分布因不同的医院、不同的抗菌药物使用率而异。本组资料显示：我院重症医学科重症出血性卒中患者院内肺部感染致病菌群中真菌感染居第1位。探讨原因可能与a）患者原因：该病患者多较为危重，年龄相对较大，并发症多，进食容易返流，且住院时间长；进食营养不足，机体抵抗力低；多数患者有气管插管或切开，破坏正常呼吸道的免疫防御功能，使细菌易于通过其自身的黏附结构吸附并定植于下呼吸道，若为昏迷患者，其吞咽功能及咳嗽反射均受影响，导致呼吸道清除控制不全，均使细菌易于进入并留存于下呼吸道而发生感染。b）医疗原因：目前各种高级抗菌素及激素被广泛使用；各种侵入性操作增多。对策：医院严格遵照执行国家制定的抗生素合理使用制度，根据细菌培养结果调整，合理、规范使用抗生素，避免菌群失调[3-5， 7， 11， 12]。护理人员注意操作时消毒隔离制度和无菌技术操作，注意给予口腔护理[13]，操作后进行环境整理及患者心理护理，注意监测CRP及降钙素原[14]。感染问题涉及多方面的因素，作为患者和医护人员都应给予重视，并采取各种护理措施以利于患者的康复，避免肺部感染对人们身心健康的影响。
参考文献：
[1]各类脑血管疾病诊断要点. 中华神经科杂志. 1996. （06）： 60-61.
[2]医院感染诊断标准（试行）. 中华医学杂志. 2001. （05）： 61-67.
[3童鹰， 苏群. 高血压脑出血术后院内肺部感染的特征及防治. 中国危重病急救医学. 2004. （09）： 540-543.
[4陆柳雪. ICU重症脑出血患者院内肺部感染危险因素分析与对策. 中国实用医药. 2008. 3（32）： 68-69.
[5]丁玉英， 周玉森. 高血压并脑出血289例医院肺部感染相关因素分析及护理对策. 齐鲁护理杂志. 2009. 15（7）： 4-6.
[6]单红卫， 李萍， 陈长策. ICU中气管切开后继发肺部感染. 中国危重病急救医学. 1992. （03）： 15-17+66.
[7]华卓君. ICU气管切开病人继发肺部感染的临床分析及护理. 护理实践与研究. 2006. 3（7）： 6-7.
[8]饶文霖， 李度辉. 脑出血并发肺部感染152例. 广东医学. 2000. 21（12）： 1039-1041.
[9章黎， 杜慧敏， 杨文琼. 纤支镜在ICU中的应用及护理. 现代医药卫生. 2005. 21（14）： 1888-1888.
[10]夏金根， 詹庆元. 正压机械通气的并发症及其防治. 军医进修学院学报. 2011. 32（3）： 214-216，232.
[11]梁金虎. 重症脑出血患者 ICU 院内肺部感染原因分析与治疗. 内蒙古中医药. 2012. 31（18）： 91-92.
[12林坚， 王怀瓯. 痰热清注射液治疗高血压脑出血继发肺部感染气管切开术后疗效观察. 中国中西医结合急救杂志. 2006. （05）： 317.
[13全凤英， 谭群英. 口腔护理减少脑出血患者肺部感染并发症的临床观察. 中国中医急症. 2009. 18（4）： 652-653.
[14]桂水清， 冯永文， 吴明， 李颖. C-反应蛋白与降钙素原对重症监护病房老年患者感染的监测. 中华危重病急救医学. 2013. 25（4）： 244-245.
关键词： ICU；出血性卒中；肺部感染；支气管灌洗；护理对策
Abstract：Pulmonary Infections cause analysis of ICU hemorrhagic apoplexy patients and nursing countermeasures of lavage bronchusUnion hospital attached to Fujian Medical University Liqing Li YuLun LinSubjectPurpose To observe the effect of lavage bronchus treat the ICU hemorrhagic stroke patients supervene with pulmonary Infections. Methods To analyzing the etiology and lavage bronchus treatment retrospective of 54 hemorrhagic stroke patients supervene with pulmonary Infections in ICU August 2009 to August 2011. Results The 54 hemorrhagic stroke patients supervene with pulmonary Infections were mostly infected with fungus、Pseudomonas aeruginosa and Escherichia coli. 28 of them are tracheotomy patients， 16 patients get Internal Medicine Treatment and Lavage bronchus， and 12 patients only get Internal Medicine Treatment. Conclusion Most of the etiologies of Pulmonary Infections ICU hemorrhagic stroke patients were staphylococcus， and treated with Lavage bronchus early will be safe and effective and no serious complications.
Keywords：ICU ；hemorrhagic apoplexy ；Pulmonary Infections；Lavage
重症脑出血是我院常见的急危重症之一，受各种因素的影响，院内感染常有发生，特别是肺部感染更为常见。若有院内感染发生，不仅仅影响病情康复， 更有可能导致死亡，严重影响重症脑出血患者的病程与预后。因此，探讨及制定针对重症脑出血患者院内发生肺部感染的护理对策，能提高重症脑出血患者的抢救成功率。本文回顾性分析我院重症医学科2009年8月至2011年8月的重症脑出血患者合并有院内肺部感染的病原学，总结出在进行支气管灌洗时的相应护理策略。
1 对象与方法
1.1方法与对象 采用回顾性调查方法对我院2009年8月至2011年8月，入住重症医学科≥48 h的重症脑出血患者肺部医院感染进行分析。
1.2 诊断标准 重症出血性卒中诊断参照第四届全国脑血管病会议制定的诊断标准[1]；院内肺部感染的诊断依据国家卫生部颁发的医院感染诊断标准[2]。
1.3 支气管灌洗方法 内科治疗（B组）采用常规治疗包括定时雾化，吸痰，静脉抗生素。内科治疗+支气管灌洗治疗（A组）在上述基础上加用纤支镜灌洗治疗。灌洗液为无菌蒸馏水，每次注入15～30ml，负压吸引，重复2～4次退镜，每天1～2次。
1.4护理方法
1.4.1灌洗前准备：1）了解病史：充分了解病人无使用纤支镜的禁忌证，有无药物过敏史，特别是麻醉药，确保凝血功能与血小板计数等检查基本正常。2）签署同意书：操作前要向家属介绍支气管灌洗治疗的必要性和签署同意书。3）物品准备：需要充足的氧气源；呼吸机参数需预先调好，保证病人供氧；检查各个监护仪是否正常运行；保证纤支镜路径通畅及吸痰器运行正常，负压足够；抢救车上各种常用抢救药品及器材需保证备齐。
1.4.2体位准备：一般取平卧位、肩部用布巾垫高，头稍后仰。
1.4.3灌洗过程中配合：清醒病人要随时提醒其配合并给予安慰、鼓励，消除恐惧；注意给氧，可先给吸入高流量氧气（6-8L/min）；密切观察各种生命征指标：HR、BP、SPO2，根据病人情况设置报警范围。一般情况下HR为：120--60次/分，SPO2下限为80%。如有异常，立即停止操作，并予以吸氧；操作中要随时观察各种仪器运转的情况，确保正常，如有必要要随时调整参数；同时要保证执行操作医师下达的医嘱“快、准”原则。
1.4.4灌洗后的护理：1）保证气道湿化、定时清除口鼻腔分泌物；吸痰勿太频繁，避免损伤气道粘膜致气道出血；密切关注生命征，有异常时报告责任医师。2）加强心理护理：灌洗后要表扬患者配合得很好，说明灌洗很成功，使其信心增强，保持愉悦心情，有利于病情好转。并鼓励病人咳嗽、排痰。3）环境整理：给病人一个安静、清洁、舒适的环境，使病人得以休息，机体得以恢复。 1.5 统计学处理 资料处理采用χ2检验和构成比。
2 结果
2.1 院内感染率 本组病例共54例，发生肺部院感18例，感染率为33.33 %。
2.2 病原学检查 54例病人共送检痰标本134次， 培养的病原学共分离出菌株28株，以铜绿假单胞菌、真菌、大肠埃希菌为主，其中同时感染>2种病原菌的占6例；产超广谱β-内酰胺酶（ ESBLs）菌株2例，均由肺炎克雷伯菌产生；分离出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌菌株2株；具体比例见表1。
2.3 感染与预后 54例感染患者中，致原发病加重18例，促使恶化6例，死亡8例。
2.4 28例气管切开患者，16例进行内科治疗+支气管灌洗治疗（A组），12例仅内科治疗（B组）。（见表2）
3 讨论
本论文显示重症医学科脑出血患者的肺部院感率为33.33%，高于其他同病房患者，导致这种情况的原因可能是重症脑出血患者疾病本身病理变化特点及相应救治过程有关。重症脑出血患者病情多较为危重，并发症多，进食容易返流，且住院时间长，客观上增加了患者院感的几率[3， 4]。
重症脑出血患者多会发生呼吸困难而实施气管插管或切开，据报道重症脑出血患者气管插管或切开患者肺部感染显著高于其他的病人，探讨原因可能是呼吸道的天然防御屏障被破坏了、导致病原菌的正常过滤缺失，同时呼吸道的非特异性免疫保护也消失[5-7]。而呼吸机辅助呼吸也容易并发呼吸机相关性肺炎；多次吸痰等操作也是增加肺部感染的因素之一。气管插管或切开患者机械通气时间越长，肺部院感的发生率越高[8]。
支气管灌洗用于重症脑出血并肺部感染患者的治疗，本研究结果表明，支气管灌洗可以减轻肺部感染，使感染容易控制，疗程短，从而改善通气功能，防止低氧血症及脑组织缺氧，防止病情加重[4， 9， 10]。因此，支气管灌洗可有效治疗重症出血性卒中并肺部感染，从而改善重症高血压脑出血患者的预后。而在支气管灌洗过程中护理是极其重要的环节。
纤支镜在使用前、中、后严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作，操作后观察无感染的扩延。操作后进行的心理护理及环境整理是必不可少的，观察证明进行此项护理的病人机体恢复较快，缩短了病程，大大提高了危重病人的抢救成功率和治愈率。
病原学检查重症医学科是院内肺部感染的高发区，细菌的分布因不同的医院、不同的抗菌药物使用率而异。本组资料显示：我院重症医学科重症出血性卒中患者院内肺部感染致病菌群中真菌感染居第1位。探讨原因可能与a）患者原因：该病患者多较为危重，年龄相对较大，并发症多，进食容易返流，且住院时间长；进食营养不足，机体抵抗力低；多数患者有气管插管或切开，破坏正常呼吸道的免疫防御功能，使细菌易于通过其自身的黏附结构吸附并定植于下呼吸道，若为昏迷患者，其吞咽功能及咳嗽反射均受影响，导致呼吸道清除控制不全，均使细菌易于进入并留存于下呼吸道而发生感染。b）医疗原因：目前各种高级抗菌素及激素被广泛使用；各种侵入性操作增多。对策：医院严格遵照执行国家制定的抗生素合理使用制度，根据细菌培养结果调整，合理、规范使用抗生素，避免菌群失调[3-5， 7， 11， 12]。护理人员注意操作时消毒隔离制度和无菌技术操作，注意给予口腔护理[13]，操作后进行环境整理及患者心理护理，注意监测CRP及降钙素原[14]。感染问题涉及多方面的因素，作为患者和医护人员都应给予重视，并采取各种护理措施以利于患者的康复，避免肺部感染对人们身心健康的影响。
参考文献：
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[12林坚， 王怀瓯. 痰热清注射液治疗高血压脑出血继发肺部感染气管切开术后疗效观察. 中国中西医结合急救杂志. 2006. （05）： 317.
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