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摘要：桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节面3cm以内的骨折，是临床上最常见的骨折之一，多见于中老年骨质疏松的患者。针对该骨折的分型多种多样，治疗上是方法各异，本文从判断骨折是否稳定以及关节外骨折和关节内骨折入手，分析不同的治疗方法所对应的适应症，对桡骨远端骨折作相应的回顾。
关键词：桡骨远端骨折 关节内骨折 远端关节面 桡腕关节
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.10.065
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）10-0050-02
桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节面3cm以内的骨折[1]，是临床上最常见的骨折之一，多见于中老年骨质疏松的患者。其发病率约占急诊骨折病人的17%。桡骨远端关节内骨折约占整个前臂骨折的5%，占桡骨远端骨折的25%。桡骨远端骨折的最终治疗的选择，需要考虑生活方式及工作、手偏利、以及年龄等因素，是根据患者的需要和骨折的特点选用合适的治疗方案。
治疗方法取决于骨折是否稳定。对于无移位的稳定骨折或有移位复位后可维持稳定的骨折，宜采用闭合复位石膏（夹板）外固定；骨折原始移位存在掌倾角向背侧倾斜>20°，骨折端背侧缘粉碎，桡骨缩短5mm或更多，关节内粉碎骨折，关节面移位>2mm，合并有尺骨骨折多提示骨折不稳定，应考虑手术治疗[2]。从AO分类角度讲，A型和B1型骨折首选闭合复位石膏外固定；对B型和C1型骨折在手法复位不满意的情况下首选切开复位斜T形钢板内固定；对C2型和C3型骨折首选切开复位斜T形钢板内固定，干骺端粉碎无法进行钢板内固定时，采用切开复位外固定架固定术，并视术中情况决定是否加用其它的固定或植骨。
治疗方法：
（1）闭合复位石膏外固定。闭合复位石膏或夹板外固定是大多数桡骨远端骨折的主要治疗方法之一。针对于儿童或中老年人发生的低能量损伤、关节外骨折或累及关节面无移位的患者。对于内在稳定性骨折（没有移位或者轻度移位或者嵌插型），我们一般认为应行闭合复位石膏固定，对于是否超出肘关节固定，目前研究发现两者都不会明显影响功能效果。手法复位时注意恢复桡骨的高度，其次为掌倾角，再次为尺偏角。骨折手法复位后，根据骨折类型采用不同的固定体位。固定3周后改成腕关节中立位固定至6周。复位后应密切复查。但石膏或夹板固定容易出现再次移位，固定失败，出现关节僵硬，压疮及缺血性肌挛缩等并发症。
（2）经皮穿针。针对不稳定性关节外骨折，选用经皮穿针以及石膏固定合用，具有一定的优势。它具有手术简单、取出容易、较少影响肌肉功能等特点。对于不同类型的骨折可有不同的穿针技术，穿针部位有桡骨茎突处穿针，如Uhl技术（1976年）；尺骨茎突下进针横穿尺桡骨，如Rayhaek技术（1989年）；经过下尺桡骨关节穿针，如Uhl和Rayhaek技术；经过骨折间隙进针，如Kapandji技术（1976年）。方法是分别通过小切口进针，将克氏针插入，经杠杆作用复位，针尾埋于皮下，石膏外固定，6周后拔针，改技术有出现钉道感染、退针等并发症。
（3）外固定支架固定。外固定支架能持续维持骨折端轴向牵引，克服重叠移位甚至嵌插，及其它不利于稳定的因素，从而有效地防止畸形的发生，直至骨折愈合。主要针对不稳定的关节外骨折，同时伴有软组织损伤；一般常常是结合其它的外固定技术一起使用，在后文中将会提到。前瞻性研究发现在维持骨折的位置和腕关节的功能上，外固定支架有较闭合复位石膏固定明显的优势，对于动力的外固定有更高的复位再移位率，因此一般还是选用静力型外固定。一般选用较多的是经皮穿针和外固定支架固定技术，注意钉道对皮肤的张力问题。在部分关节外骨折和某些累及下桡尺关节的骨折，可采用关节周围方式的外固定支架，即将支架远侧的穿针部位选择在桡骨远端骨片，近侧选择在桡骨骨干至少距骨折线3～4cm处。在伴有桡腕关节损伤的关节内骨折和某些下桡尺关节损伤的关节内骨折，外固定架需超关节应用。远侧穿针部位选择在第2掌骨，近侧与关节周围骨折的应用方式相同。
（4）切开复位锁定钢板固定。针对关节面有骨折或者塌陷、关节内的三部分或四部分的骨折，可以有效的恢复关节面的支撑，早期的活动关节及手指。常用的手术切口有：掌侧切口、背侧切口、桡骨茎突切口。固定于桡骨远端背侧的钢板引起伸肌腱磨损或断裂的概率很高，背侧切口也容易损伤桡神经浅支或桡动脉的分支，当其向尺侧延长时，尺神经手背支也极易损伤，及肌腱炎，肌腱断裂等并发症。如将钢板放在掌侧，减少腕背侧软组织的损伤和瘢痕形成，有利于术后腕关节功能的恢复，掌侧入路也同样适用于多数原始移位的骨折和粉碎部位在背侧的骨折。目前倾向于选择掌侧切口。LCP内固定生物力学稳定性好，能维持至骨折愈合，比较适合骨质疏松的骨折病人。
（5）钢板内固定加外固定支架固定。一般系高能量的损伤，针对关节内的粉碎性骨折或者五部分骨折，以及部分合并有桡腕关节损伤。通常钢板形成掌侧或背侧支撑后，外固定支架恢复和维持桡骨长度及相应的关节间隙，一般外固定支架跨关节固定六周后，将支架改为活动型，可作腕关节功能训练。
（6）腕关节镜辅助下复位固定。腕关节镜下能直视关节面的分离和错位，同时还能检查腕关节韧带。并且对可能同时存在的腕关节韧带损伤、腕关节不稳定、关节软骨损伤或三角纤维软骨盘（TFCC）损伤等进行探查、修补和清理，但该方法具有其局限性。
（7）骨或骨替代物移植问题。桡骨远端骨折属松质骨骨折，常有干骺端骨缺损，尤其是老年骨质疏松明显的病人。作骨移植的适应证有：严重的粉碎性骨折，干骺端压缩，复位后存在缺损，关节面有下沉倾向者；严重的骨质疏松，容易造成各种内固定物松动而引起骨折再移位或畸形愈合者。
桡骨远端骨折以往多保守治疗，近年随着观念的改变、手术治疗在临床上越来越多，对于病人功能的康复具有积极的意义。但桡骨远端骨折机制和形式的多样性，没有一种单一疗法适用于所有类型的骨折。因此，桡骨远端骨折的治疗方法一定要根据骨折的类型，并结合病人的具体情况慎重选择。
参考文献
[1]Bruce D.Bower，Jesse B.Jupiter，Alen M.Levine，PeterG.Trafton SKELETAL TRAUMA 1285
[2]Bruce D.Bower，Jesse B.Jupiter，AlenM.Levine，Peter G.Trafton SKELETAL TRAUMA 1292
关键词：桡骨远端骨折 关节内骨折 远端关节面 桡腕关节
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.10.065
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）10-0050-02
桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节面3cm以内的骨折[1]，是临床上最常见的骨折之一，多见于中老年骨质疏松的患者。其发病率约占急诊骨折病人的17%。桡骨远端关节内骨折约占整个前臂骨折的5%，占桡骨远端骨折的25%。桡骨远端骨折的最终治疗的选择，需要考虑生活方式及工作、手偏利、以及年龄等因素，是根据患者的需要和骨折的特点选用合适的治疗方案。
治疗方法取决于骨折是否稳定。对于无移位的稳定骨折或有移位复位后可维持稳定的骨折，宜采用闭合复位石膏（夹板）外固定；骨折原始移位存在掌倾角向背侧倾斜>20°，骨折端背侧缘粉碎，桡骨缩短5mm或更多，关节内粉碎骨折，关节面移位>2mm，合并有尺骨骨折多提示骨折不稳定，应考虑手术治疗[2]。从AO分类角度讲，A型和B1型骨折首选闭合复位石膏外固定；对B型和C1型骨折在手法复位不满意的情况下首选切开复位斜T形钢板内固定；对C2型和C3型骨折首选切开复位斜T形钢板内固定，干骺端粉碎无法进行钢板内固定时，采用切开复位外固定架固定术，并视术中情况决定是否加用其它的固定或植骨。
治疗方法：
（1）闭合复位石膏外固定。闭合复位石膏或夹板外固定是大多数桡骨远端骨折的主要治疗方法之一。针对于儿童或中老年人发生的低能量损伤、关节外骨折或累及关节面无移位的患者。对于内在稳定性骨折（没有移位或者轻度移位或者嵌插型），我们一般认为应行闭合复位石膏固定，对于是否超出肘关节固定，目前研究发现两者都不会明显影响功能效果。手法复位时注意恢复桡骨的高度，其次为掌倾角，再次为尺偏角。骨折手法复位后，根据骨折类型采用不同的固定体位。固定3周后改成腕关节中立位固定至6周。复位后应密切复查。但石膏或夹板固定容易出现再次移位，固定失败，出现关节僵硬，压疮及缺血性肌挛缩等并发症。
（2）经皮穿针。针对不稳定性关节外骨折，选用经皮穿针以及石膏固定合用，具有一定的优势。它具有手术简单、取出容易、较少影响肌肉功能等特点。对于不同类型的骨折可有不同的穿针技术，穿针部位有桡骨茎突处穿针，如Uhl技术（1976年）；尺骨茎突下进针横穿尺桡骨，如Rayhaek技术（1989年）；经过下尺桡骨关节穿针，如Uhl和Rayhaek技术；经过骨折间隙进针，如Kapandji技术（1976年）。方法是分别通过小切口进针，将克氏针插入，经杠杆作用复位，针尾埋于皮下，石膏外固定，6周后拔针，改技术有出现钉道感染、退针等并发症。
（3）外固定支架固定。外固定支架能持续维持骨折端轴向牵引，克服重叠移位甚至嵌插，及其它不利于稳定的因素，从而有效地防止畸形的发生，直至骨折愈合。主要针对不稳定的关节外骨折，同时伴有软组织损伤；一般常常是结合其它的外固定技术一起使用，在后文中将会提到。前瞻性研究发现在维持骨折的位置和腕关节的功能上，外固定支架有较闭合复位石膏固定明显的优势，对于动力的外固定有更高的复位再移位率，因此一般还是选用静力型外固定。一般选用较多的是经皮穿针和外固定支架固定技术，注意钉道对皮肤的张力问题。在部分关节外骨折和某些累及下桡尺关节的骨折，可采用关节周围方式的外固定支架，即将支架远侧的穿针部位选择在桡骨远端骨片，近侧选择在桡骨骨干至少距骨折线3～4cm处。在伴有桡腕关节损伤的关节内骨折和某些下桡尺关节损伤的关节内骨折，外固定架需超关节应用。远侧穿针部位选择在第2掌骨，近侧与关节周围骨折的应用方式相同。
（4）切开复位锁定钢板固定。针对关节面有骨折或者塌陷、关节内的三部分或四部分的骨折，可以有效的恢复关节面的支撑，早期的活动关节及手指。常用的手术切口有：掌侧切口、背侧切口、桡骨茎突切口。固定于桡骨远端背侧的钢板引起伸肌腱磨损或断裂的概率很高，背侧切口也容易损伤桡神经浅支或桡动脉的分支，当其向尺侧延长时，尺神经手背支也极易损伤，及肌腱炎，肌腱断裂等并发症。如将钢板放在掌侧，减少腕背侧软组织的损伤和瘢痕形成，有利于术后腕关节功能的恢复，掌侧入路也同样适用于多数原始移位的骨折和粉碎部位在背侧的骨折。目前倾向于选择掌侧切口。LCP内固定生物力学稳定性好，能维持至骨折愈合，比较适合骨质疏松的骨折病人。
（5）钢板内固定加外固定支架固定。一般系高能量的损伤，针对关节内的粉碎性骨折或者五部分骨折，以及部分合并有桡腕关节损伤。通常钢板形成掌侧或背侧支撑后，外固定支架恢复和维持桡骨长度及相应的关节间隙，一般外固定支架跨关节固定六周后，将支架改为活动型，可作腕关节功能训练。
（6）腕关节镜辅助下复位固定。腕关节镜下能直视关节面的分离和错位，同时还能检查腕关节韧带。并且对可能同时存在的腕关节韧带损伤、腕关节不稳定、关节软骨损伤或三角纤维软骨盘（TFCC）损伤等进行探查、修补和清理，但该方法具有其局限性。
（7）骨或骨替代物移植问题。桡骨远端骨折属松质骨骨折，常有干骺端骨缺损，尤其是老年骨质疏松明显的病人。作骨移植的适应证有：严重的粉碎性骨折，干骺端压缩，复位后存在缺损，关节面有下沉倾向者；严重的骨质疏松，容易造成各种内固定物松动而引起骨折再移位或畸形愈合者。
桡骨远端骨折以往多保守治疗，近年随着观念的改变、手术治疗在临床上越来越多，对于病人功能的康复具有积极的意义。但桡骨远端骨折机制和形式的多样性，没有一种单一疗法适用于所有类型的骨折。因此，桡骨远端骨折的治疗方法一定要根据骨折的类型，并结合病人的具体情况慎重选择。
参考文献
[1]Bruce D.Bower，Jesse B.Jupiter，Alen M.Levine，PeterG.Trafton SKELETAL TRAUMA 1285
[2]Bruce D.Bower，Jesse B.Jupiter，AlenM.Levine，Peter G.Trafton SKELETAL TRAUMA 1292