资料与方法
　　
　　病例选择与分组:下肢多发骨折行择期手术患者6例男例女18例;年龄18～65岁;体重～15kg身高151～186cm;ASAⅠ～Ⅱ级术前评估均无脊柱外伤及畸形等硬脊膜外麻醉穿刺禁忌证。随机分为两组A组(n=)在坐位下穿刺B组(n=)在侧卧位下穿刺。
　　麻醉方法:入手术室后监测心电图(ECG)、血压(BP)、脉搏及血氧饱和度(SPO)开放静脉通路输注乳酸钠林格液5ml/(kg•分)。A组:嘱患者自觉坐位双手扶手术台两侧上身前倾使腰背部后突操作者位于患者正后选择1～间隙常规无菌操作用两把布巾钳将小洞巾从双上角固定于患者背部用5ml注射器做皮肤浸润麻醉将18G硬膜外穿刺针小缺口朝左(根据操作者的习惯而定)穿过棘上韧带后将小缺口垂直朝上穿刺成功后向头侧置管妥善固定导管。扶患者平卧常规给试验量%利多卡因5ml观察1分钟无异常反应时给以首次剂量局麻药。B组:将患者摆成传统的侧卧体位按常规完成穿刺置管给试验量%利多卡因5ml观察1分钟无异常反应时给以首次剂量局麻药。
　　观察项目:记录麻醉前(T)安置体位穿刺期间(T1) 注药后分钟(T)各时点的心率HR平均动脉压MAP视觉模拟(VAS)评分(～1分分为无痛1分为剧痛<分为可以忍受>分为疼痛难耐)。
　　统计学处理:采用SPSS1.统计软件进行统计分析计量资料以均数±标准差(X±S)表示组内比较采用双因素方差分析组间比较采用单因素方差分析计数资料比较采用卡方检验。
　　
　　结 果
　　
　　两组性别、年龄、体重、身高比较差异无统计学意义(P>.5)B 组在安置体位穿刺时极度痛苦疼痛难耐给药分钟后麻醉仍不够满意。A组在自觉坐位下接受穿刺置管神情自若无痛苦表现给药分钟后麻醉效果满意能顺利接受手术与B组相比差异有统计学意义(P<.5)。
　　血流动力学:与T相比A组T1、T时的HR、MAP无显著统计学差异(P>.5);B组在T1时HR明显加快MAP大幅度升高差异有统计学意义(P<.5)而在T时HR明显减慢MAP大幅度下降与T相比差异有统计学意义(P<.5)。组间比较A组T1与B组T差异有统计学意义(P<.5)A组T与B组T差异有统计学意义(P<.5)。见表1。
　　
　　讨 论
　　
　　结果表明下肢骨折手术选择坐位做硬膜外麻醉穿刺置管可大大减轻安置侧卧位时的疼痛刺激给患者带来的应激反应、焦虑等情绪能稳定血流动力学维持一种安静、平稳的麻醉状态。
　　本组观察到的在侧卧位穿刺时患者血压心率升高进入麻醉状态时又出乎意料的降低现象分析如下疼痛刺激导致焦虑焦虑可增加硬膜外阻滞期间低血压及心动过缓的发生率。
　　焦虑病人在硬膜外阻滞期间血液动力学指标降低出现这种差异是与硬膜外阻滞引起的心血管效应及长时间焦虑所致的心血管系统功能变化及代偿能力降低有关。血压下降主要是因为心输出量减少和外周阻力降低;焦虑病人术前HCT增高说明焦虑病人存在脱水倾向焦虑时循环系统处于激动状态血浆的儿茶酚浓度增高并且主要是以去甲肾上腺素为主其小静脉和小动脉张力较高因此硬膜外阻滞后扩张小静脉所引起的血液滞留和小动脉舒张引起的外周阻力降低作用相对非焦虑病人更为明显;所以硬膜外阻滞后焦虑病人的心输出量和外周阻力降低作用可能更强。
　　硬膜外阻滞期血压下降HR减慢;这种变化与交感神经阻滞后回心血量减少导致心房压力降低驱动心房牵张感受器反射性的HR减慢有关但随着血压的下降可诱发动脉的压力反射增快HR或减少其降低幅度。然而焦虑病人压力反射的敏感性及HR变异性降低;因此焦虑病人的血压调节及HR心率增快作用將受到抑制;焦虑病人硬膜外阻滞后心动过缓发生率明显增高。
　　 综上所述下肢骨折手术选择坐位硬膜外穿刺可减轻疼痛刺激消除患者的焦虑情绪稳定麻醉手术期间的血流动力学能维持麻醉平稳手术顺利无疑是一种很好的选择。